蔡國榮 湯海軍 趙九州 葉恒力 章 鳴

手術(shù)治療肩關(guān)節(jié)上方懸吊復(fù)合體兩部分以上損傷臨床觀察

蔡國榮 湯海軍 趙九州 葉恒力 章 鳴

關(guān)節(jié)上方懸吊復(fù)合體；內(nèi)固定；手術(shù)治療

Goss[1]首先提出肩關(guān)節(jié)上方懸吊復(fù)合體（SSSC）這一概念，它是由關(guān)節(jié)盂上部、喙突、肩峰、鎖骨遠端、肩鎖關(guān)節(jié)、喙鎖韌帶及喙肩韌帶組成的一個骨——軟組織環(huán)，對于該復(fù)合體單一部位的損傷因比較穩(wěn)定故可保守治療，對于該部位兩處以上損傷時，則應(yīng)是手術(shù)治療。2012年6月—2015年8月筆者治療肩關(guān)節(jié)上方懸吊復(fù)合體兩部分以上損傷患者81例，療效顯著，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

本組81例，左側(cè)40例，右側(cè)41例，年齡16～74歲，平均（35.3±7.6）歲，摔倒致傷21例，交通事故33例，高處墜落傷19例，重物砸傷8例。合并損傷包括：多發(fā)肋骨骨折20例，臂叢損傷1例，顱腦損傷12例，胸腰椎骨折11例。其中鎖骨骨折合并肩胛頸骨折33例（Ⅰ型），鎖骨遠端骨折或脫位伴喙鎖韌帶、肩鎖關(guān)節(jié)損傷35例（Ⅱ型），鎖骨遠端骨折合并肩關(guān)節(jié)上方懸吊復(fù)合體其余部分損傷13例（Ⅲ型）。傷后至手術(shù)時間為3～9天，平均（3.4±2.6）天。

2 治療方法

2.1 手術(shù)治療 先處理嚴重并發(fā)癥，在全身情況穩(wěn)定后擇期采取手術(shù)治療。在全麻下，患者采取側(cè)臥漂浮體位，取鎖骨上弧形手術(shù)切口，顯露出鎖骨骨折端，解剖復(fù)位骨折，依據(jù)骨折類型，選擇合適長度的鎖骨解剖鋼板或者鎖骨鉤鋼板固定。肩胛骨骨折，采取肩關(guān)節(jié)后側(cè)“L”型切口（或Judit切口），切口起自肩峰內(nèi)側(cè)，沿肩胛岡走行至肩胛骨內(nèi)緣轉(zhuǎn)向肩胛下角，直視下切斷并向外側(cè)翻轉(zhuǎn)三角肌后部纖維，沿岡下肌及小圓肌之間進入，充分顯露出肩胛骨體部外緣及肩胛頸部，對肩胛骨體部顯露不清者，可沿肩胛骨內(nèi)緣向體部鈍性剝離岡下肌。肩胛頸骨折行解剖復(fù)位，將重建鋼板或者T型鋼板固定。術(shù)中注意保護肩胛上神經(jīng)血管，三邊孔、四邊孔血管神經(jīng)。肩胛頸及肩胛盂骨折均以重建鋼板或空心釘或橈骨遠端T形鋼板固定，肩峰骨折以重建鋼板固定，鎖骨骨折以重建鋼板或肩鎖鉤狀鋼板固定，喙突骨折以空心釘固定，所有韌帶損傷均行一期修復(fù)。

2.2 功能鍛煉 本組術(shù)后均用吊帶或者三角巾懸吊臨時保護，肘、腕、手部的早期功能練習(xí)。第二天即可屈肘位被動肩關(guān)節(jié)擺動練習(xí)；2周后增加主動輔助練習(xí)，可在去懸腕帶伸肘位順時針和逆時針方向循環(huán)擺動，仍以被動為主，在力量恢復(fù)性練習(xí)之前應(yīng)使肩關(guān)節(jié)被動上舉、內(nèi)旋、外旋到最大程度。6周后完全去懸腕帶并開始抗阻力鍛煉。約8周X片證實骨折基本愈合即可無限制肩關(guān)節(jié)練習(xí)，但不得參加身體接觸性的運動及力量性訓(xùn)練。術(shù)后定期攝X片或CT復(fù)查判斷骨折愈合進展。

2.3 中藥治療 術(shù)后病情穩(wěn)定后可給予活血祛瘀、消腫止痛法治療，上肢損傷早期方：三七、沉香各3克，蒲公英、澤蘭、赤芍、延胡索、丹皮、丹參、連翹、合歡皮、防風(fēng)、炒白術(shù)、焦神曲各10g，紅花、白豆蔻、陳皮、木香、甘草各5g。術(shù)后2周擬和營生新、接骨續(xù)損、補益肝腎法治療，上肢中期方：黃芪30g，當歸、丹參、酒白芍、川斷、川芎、黨參、炒白術(shù)、茯苓、炒杜仲、淮山藥、雞內(nèi)金、陳皮、藿香各10g，木香、沉香、防風(fēng)、地鱉蟲、炙甘草各5g。均1天1劑，水煎分2次服，共2個月。

3 治療結(jié)果

3.1 療效標準 根據(jù)末次隨訪獲得的臨床資料（X線、CT及臨床檢查）作為功能評價依據(jù)，根據(jù)Rowe[2]評分系統(tǒng)對肩關(guān)節(jié)穩(wěn)定性進行評價，包括功能、疼痛、穩(wěn)定性及活動范圍等方面。

3.2 臨床療效 本組81例，其中77例患者獲得隨訪，隨訪時間3～33個月，平均（17.6±5.5）個月，骨折愈合時間6～12周，平均（8.3±3.6）周，無不愈合病例。Rowe評分為75～97分，平均92.7分，其中優(yōu)53例，良21例，可3例。術(shù)后并發(fā)癥：肩關(guān)節(jié)外展受限、肌力減弱3例，肩關(guān)節(jié)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎1例，異位骨化1例，鋼板斷裂1例，無醫(yī)源性神經(jīng)血管損傷。典型病例見插頁圖1-8。

4 討論

4.1 SSSC兩部分以上損傷的診斷及治療的重要性

SSSC兩部分以上損傷通常由高能量損傷造成，應(yīng)常規(guī)拍攝肩關(guān)節(jié)正側(cè)位及關(guān)節(jié)盂切線位X線片，并通過三維CT重建進一步明確診斷及分析其類型，有時需加拍應(yīng)力位片。浮肩損傷（FSI）通常是指肩胛頸骨折合并同側(cè)鎖骨骨折而造成肩胛上懸吊復(fù)合體（SSSC）的損傷，張金利等[3]認為，浮肩損傷僅是SSSC損傷的一部分。該復(fù)合體靠鎖骨中段支撐，其下支撐是肩胛骨體部及外側(cè)緣，對于其單一部位的損傷因比較穩(wěn)定故可采用三角巾懸吊、支具固定等保守治療，但對于該部位兩處以上損傷時，由于環(huán)形結(jié)構(gòu)被破壞，解剖結(jié)構(gòu)極不穩(wěn)定，進而影響到SSSC維持上肢與軀干之間的穩(wěn)定，采取非手術(shù)治療復(fù)位骨折較困難，復(fù)位后也難以維持骨折的穩(wěn)定性。Ramos等[4]報道13例經(jīng)過非手術(shù)治療僅1例預(yù)后滿意。Van Noort等[5]報道非手術(shù)治療浮肩損傷28例，其中14例存在不同程度的肩關(guān)節(jié)不穩(wěn)。保守治療常出現(xiàn)骨折畸形愈合、延期愈合、肌力下降、肩峰撞擊、肩部不適感，甚至出現(xiàn)肩下垂、神經(jīng)血管疾患及盂肱關(guān)節(jié)的繼發(fā)性疾患，所以均應(yīng)該積極采用手術(shù)治療，這一觀點已取得廣泛共識。

4.2 手術(shù)注意事項 （1）手術(shù)時因根據(jù)骨折的不同部位分別進行探查及固定。關(guān)于浮肩損傷手術(shù)順序，通常情況下先行鎖骨骨折的復(fù)位固定，以恢復(fù)鎖骨對SSSC的支撐作用及對肩胛骨的懸吊作用，再行肩胛骨骨折的復(fù)位固定。對鎖骨外1/3骨折應(yīng)常規(guī)探查肩鎖關(guān)節(jié)，判斷有無肩鎖韌帶損傷或肩峰骨折，并以鉤狀鋼板或鎖骨外端鎖定板固定，若有肩峰骨折應(yīng)先固定；對鎖骨中1/3骨折則應(yīng)探查喙鎖韌帶，并以解剖鋼板或鎖定鋼板固定骨折端，對鎖骨中段前下方有骨折移位者，因其可能是喙鎖韌帶的附著點，故更應(yīng)準確復(fù)位，使用螺釘或可吸收線牢靠固定。（2）肩胛骨骨折可留待鎖骨骨折固定后再處理，可采用后側(cè)L型切口或Judit切口，因骨體較薄，通常在皮質(zhì)較厚的邊緣固定，因肩胛岡骨皮質(zhì)相對厚，也可作為固定常用部位。對于有明顯移位的喙突骨折可放在最后處理，通常以空心螺釘固定。（3）隨著關(guān)節(jié)鏡技術(shù)的不斷發(fā)展，對于某些累及關(guān)節(jié)的骨折及損傷，可考慮在關(guān)節(jié)鏡輔助下操作。

［1］Goss TP.Double disruptions of zhe superior shoulder suspensory complex［J］.J Orthop Trauma，1993，7（2）：99-106.

［2］Rowe CR，Zarins B.Recurrent transient subluxation of the shoulder［J］.J Bone Joint Surg Am，1981，63（6）：863-872.

［3］張金利，曹清，袁天祥，等.肩關(guān)節(jié)上方懸吊復(fù)合體兩部分以上損傷的治療［J］.中華骨科雜志，2011，31（7）：729-733.

［4］Ramos L，Mencia R，Alonso A，et al.Conservative treatment of ipsilateral fractures of the scapual and clavicae［J］.Trauma， 1997，42：239-242.

［5］Van Noort A，te Slaa RL，Marti RK，et al.The floating shoulder;amulticentre study［J］.J Bone Joint Surg（Br），2001，83：795-798.

（收稿：2016-03-16 修回：2016-03-30）

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