張　蕾，李　琳

青海大學(xué)附屬醫(yī)院(西寧 810000)

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糖化血紅蛋白、血尿酸、尿白蛋白/肌酐比值在冠心病預(yù)測(cè)中的意義

張蕾1，李琳2

青海大學(xué)附屬醫(yī)院(西寧 810000)

關(guān)鍵詞：冠心?。惶腔t蛋白；血尿酸；尿白蛋白/肌酐比值

冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病簡(jiǎn)稱(chēng)冠心病(CHD)指冠狀動(dòng)脈因粥樣硬化致血管管腔狹窄、阻塞、冠狀動(dòng)脈功能性改變導(dǎo)致心肌細(xì)胞缺血、缺氧甚至壞死而引起的心臟病。近年來(lái)CHD發(fā)病率逐年升高，并呈年輕化趨勢(shì)，嚴(yán)重影響人類(lèi)的健康和壽命。尋找早期、有效的高危預(yù)警指標(biāo)，及時(shí)篩選高危病人，對(duì)減少不良心血管事件的發(fā)生及死亡率尤為重要。目前動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)病機(jī)制以“內(nèi)皮損失反應(yīng)學(xué)說(shuō)”為主?，F(xiàn)有多個(gè)前瞻性研究提示糖化血紅蛋白(HbA1c)、血尿酸、尿白蛋白(MA)/肌酐(Cr)比值作為血管炎癥反應(yīng)的預(yù)測(cè)因子，與冠心病的獨(dú)立預(yù)測(cè)有關(guān)。近年來(lái)，因其簡(jiǎn)便、經(jīng)濟(jì)、無(wú)創(chuàng)、可重復(fù)性好等特點(diǎn)，逐漸成為冠心病有效的高危預(yù)警指標(biāo)，成為目前研究的熱點(diǎn)之一。

1糖化血紅蛋白與冠心病的關(guān)系

HbA1c是血紅蛋白在高糖環(huán)境下非酶促糖化產(chǎn)物，其合成速率與紅細(xì)胞糖化量呈函數(shù)關(guān)系，可反映最近2個(gè)月～3個(gè)月的平均血糖水平，為反映糖代謝的重要指標(biāo)[1]。自1997年美國(guó)糖尿病協(xié)會(huì)將糖化血紅蛋白作為糖尿病的一個(gè)新的檢測(cè)指標(biāo)開(kāi)始，HbA1c一直作為評(píng)價(jià)糖尿病病人血糖控制效果的最可靠指標(biāo)[2]，關(guān)于HbA1c研究多集中在糖尿病人群中，有研究顯示[3]，HbA1c 為糖尿病病人心血管事件的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子，在糖尿病病人中，HbA1c 每升高 1%，心血管風(fēng)險(xiǎn)將增加10%～20%。近年來(lái)，有研究發(fā)現(xiàn)在非糖尿病冠心病人群中，餐后1 h血糖每增高1 mmol/L，心血管事件的風(fēng)險(xiǎn)將增加3%，使 HbA1c 在非糖尿病人群中的價(jià)值受到廣泛關(guān)注。自2003年Corpus等[4]首次提出，當(dāng)非糖尿病冠心病病人HbA1c在6%～7%時(shí)，冠心病發(fā)生率、血管重建率及心血管死亡率顯著增高，冠心病發(fā)病率HbA1c≥6% 為HbA1c<6%的2.4倍[5]?，F(xiàn)已有多項(xiàng)研究證實(shí)，糖化血紅蛋白與冠心病的發(fā)病呈正相關(guān)[6]，為冠心病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，降低非糖尿病人群中HbA1c水平可使心血管疾病發(fā)病率顯著減少[7]。HbA1c在冠心病發(fā)生發(fā)展中的作用得到越來(lái)越多重視，但其在冠心病中機(jī)制尚不明確，目前認(rèn)為可能與HbA1c導(dǎo)致紅細(xì)胞黏度升高， 流動(dòng)性變小， 變形能力明顯降低；使氧合血紅蛋白的離解速度減慢而紅細(xì)胞對(duì)氧親和力增高，且減少2，3-二磷酸甘油合成，更不易解離血氧，從而引起組織、細(xì)胞缺氧；其次減弱或消失Bobr效應(yīng)(增加微循環(huán)中紅細(xì)胞氧的釋放，代償缺氧)，使缺氧進(jìn)一步加重；另外HbA1c增加內(nèi)皮素的釋放及葡萄糖的直接毒性作用，致使血管內(nèi)皮損傷，刺激血小板聚集作用，導(dǎo)致并促進(jìn)血栓形成；并活化單核/巨噬細(xì)胞、刺激內(nèi)皮細(xì)胞產(chǎn)生細(xì)胞因子且增加基質(zhì)金屬蛋白酶，導(dǎo)致斑塊破裂[8-9]。

2血尿酸與冠心病的關(guān)系

尿酸為嘌呤代謝的終產(chǎn)物，其含量與體內(nèi)核酸分解代謝的速度及腎臟的排泄功能有關(guān)，由于在血中的溶解飽和度有限，當(dāng)尿酸生成增加或排泄減少都將引起血尿酸升高從而引起一系列病理生理過(guò)程，如氧自由基生成增加，導(dǎo)致體內(nèi)氧負(fù)荷增加，參與炎癥反應(yīng)；促進(jìn)低密度脂蛋白的氧化和脂質(zhì)過(guò)氧化，引起血管壁細(xì)胞增生、心肌肥厚及動(dòng)脈斑塊形成；尿酸鹽結(jié)晶析出增多，沉積血管壁，造成血管壁內(nèi)膜損傷，引起動(dòng)脈粥樣硬化；激活血小板，促進(jìn)血小板聚集，并通過(guò)嘌呤代謝途徑促進(jìn)血栓形成[10-11]。這些因素都在一定程度上導(dǎo)致內(nèi)皮損傷，促進(jìn)冠心病的發(fā)生發(fā)展，由此Brand等[12]在1985年首次提出高尿酸血癥與冠心病有關(guān)。在一項(xiàng)死亡危險(xiǎn)性分析中顯示，血尿酸每升高59.5 μmol/L(1 mg/dL)，男性死亡危險(xiǎn)增加48%，女性增加126%[13-14]，與冠心病的病死率呈正相關(guān)[15]。Bickel等[16]認(rèn)為，確診的冠心病病人中，血尿酸>7.5 mg/dL(433 μmol/L)人群的死亡率是血尿酸<5 mg/dL(303 μmol/L)人群的5倍，并通過(guò)多因素分析證實(shí)血尿酸是心血管疾病死亡的一個(gè)獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

3尿白蛋白/肌酐比值與冠心病的關(guān)系

白蛋白為一種分子量為69 kD，帶有負(fù)電荷的大分子蛋白質(zhì)。正常狀況下只有極少量的白蛋白可通過(guò)腎小球基底膜由尿液排出到體外。當(dāng)基膜孔徑改變、腎血流動(dòng)力學(xué)改變、腎素-血管緊張素活性增強(qiáng)、年齡增加均可引起微量白蛋白尿。在評(píng)價(jià)微量白蛋白尿時(shí)，MA與Cr的比值相較于其他方法，簡(jiǎn)便易行，可矯正運(yùn)動(dòng)、飲食、尿量對(duì)所測(cè)尿微量白蛋白的影響，可信度高[17]。目前常把微量白蛋白尿作為高血壓、病糖尿病等全身性疾病早期腎損害的一項(xiàng)敏感且可靠的指標(biāo)。1996年，Cummings[18]研究表明，對(duì)非糖尿病、高血壓病人，尿白蛋白與肌酐的比值可預(yù)測(cè)冠心病發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)，已有多個(gè)前瞻性研究提示MA與Cr比值與冠心病獨(dú)立預(yù)測(cè)有關(guān)，是獨(dú)立的心血管危險(xiǎn)標(biāo)志物。Borch-Johnsen[19]通過(guò)一項(xiàng)10年的隨訪(fǎng)顯示，尿微量白蛋白的存在使其他確定危險(xiǎn)因素帶來(lái)的風(fēng)險(xiǎn)大大增加。MA/Cr在冠心病發(fā)病中的作用機(jī)制：炎癥因子刺激平滑肌細(xì)胞的移動(dòng)、增殖，于局部形成損害，導(dǎo)致白細(xì)胞或血小板對(duì)內(nèi)皮細(xì)胞黏附性、通透性增加，且促進(jìn)凝血并誘導(dǎo)其產(chǎn)生血管活性因子等物質(zhì)致使血管阻力增加，使腎血管內(nèi)皮功能受損；炎癥誘發(fā)氧化應(yīng)激，損傷腎小球內(nèi)皮細(xì)胞，促進(jìn)單核細(xì)胞對(duì)于血管內(nèi)皮的黏附、浸潤(rùn)； 導(dǎo)致血管內(nèi)皮依賴(lài)性舒張功能受損。尿微量白蛋白作為全身血管內(nèi)皮功能障礙的標(biāo)志物，是冠心病發(fā)病過(guò)程中重要的病理生理基礎(chǔ)[20]。

4結(jié)語(yǔ)

糖化血紅蛋白、血尿酸、尿白蛋白/肌酐比值均可作為血管炎癥反應(yīng)的獨(dú)立預(yù)測(cè)指標(biāo)，是冠心病早期的危險(xiǎn)因素，其獨(dú)立于高血壓病、糖尿病及腎損害等傳統(tǒng)危險(xiǎn)因素存在，在冠心病的早期預(yù)測(cè)、預(yù)防具有重要意義。通過(guò)檢測(cè)糖化血紅蛋白、血尿酸、尿白蛋白/肌酐比值，可提高冠心病危險(xiǎn)因素的獨(dú)立預(yù)測(cè)能力，更能準(zhǔn)確預(yù)測(cè)冠心病的發(fā)生發(fā)展，為減少冠心病的發(fā)病率、死亡率提供簡(jiǎn)便、可靠的檢測(cè)手段。

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(本文編輯薛妮)

通訊作者：李琳，E-mail：lilin2013happy@163.com

中圖分類(lèi)號(hào)：R541.4R256.2

文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：B

doi：10．3969/j．issn．1672-1349．2016．08．030

文章編號(hào)：1672-1349(2016)08-0887-02

(收稿日期：2015-06-29)