王躍林　潘錫正　林芳　張學(xué)輝

摘要：目的：觀察不同期DN患者腎小球電荷屏障的變化及與HbA1c相關(guān)性。方法：80例DM住院患者分為4組：DM正常白蛋白尿組（n=20）、DNⅢ期組（n=20），DNⅣ期組（n=20）和DN Ⅴ期組（n=20），另選性別、年齡大致相匹配的健康志愿者作為健康對照組（n=20）。測定各組血清和尿液中胰淀粉酶、唾液粉酶含量，比較各組胰淀粉酶清除率（CPAM）與唾液淀粉酶清除率（CsAM）的比值（CPAM，CSAM），評估各組腎小球電荷屏障的變化情況。應(yīng)用雙變量線性相關(guān)分析CPAM，CSAM與HbA1e的相關(guān)性。結(jié)果：各組中CPAM/CSAM值DM正常白蛋白尿組、DNⅢ期組和DNⅣ組間兩兩比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）；DM正常白蛋白尿組與健康對照組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），DNⅣ期組與DN Ⅴ期組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。CPAM，CsAM值與HbAlc具有負(fù)相關(guān)性（r=-0.78，P<0.05）。結(jié)論：DM患者隨著DN病程的進(jìn)展，腎小球電荷屏障損傷逐漸加重，降低HbAle或能延緩腎小球電荷屏障的損傷。

關(guān)鍵詞：糖尿病腎??；腎小球電荷屏障；糖化血紅蛋白

中圖分類號：R587.2 文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A 文章編號：1008—2409（2016）04—0055—04

隨著社會經(jīng)濟(jì)的發(fā)展、人口老齡化等因素，糖尿病（DM）的發(fā)病率正在不斷增加，最新研究顯示我國的成年人群中DM的總體患病率現(xiàn)已經(jīng)上升到11.6%。糖尿病腎?。―N）是DM常見的微血管并發(fā)癥，是糖尿病患者病死的主要原因之一。DN特點是蛋白尿，高血糖對腎小球基底膜造成損傷，致濾過膜分子和（或）電荷屏障損害，蛋白尿漏出。筆者臨床研究發(fā)現(xiàn)，部分DN除需用分子屏障修復(fù)藥物治療外，還需加用或單用硫酸肝素類電荷屏障修復(fù)藥物才有效。本研究旨在探討不同期糖尿病腎病患者腎小球電荷屏障變化及與糖化血紅蛋白（HbA1c）相關(guān)性，為今后針對DN電荷屏障損傷的診斷、治療等提供重要的理論依據(jù)及實用價值。

1資料與方法

1.1一般資料

收集2012年11月至2014年5月桂林市第二人民醫(yī)院內(nèi)分泌科住院的2型DM患者80例分為4組：DM正常白蛋白尿組（n=20）、DNⅢ期組（n=20），DNⅣ期組（n=20）和DN V期組（n=20）；另選取我院體檢中心自愿健康體檢者20例設(shè)為健康對照組。5組患者性別、年齡、病程比較差別無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

人選標(biāo)準(zhǔn)：①年齡20～70歲，性別不限。②按照1999年WHODM診斷標(biāo)準(zhǔn)確診為2型DM患者。③DM合并高血壓的患者，在其血壓控制穩(wěn)定4周后亦可人選。④受試者未開始行腎臟移植手術(shù)和（或）血液透析治療。⑤DN分期標(biāo)準(zhǔn)采用世界公認(rèn)的Morgensen于1989年提出的5期法。合并下列疾病其中之一者予以排除：泌尿系疾病、血液疾病、心功能分級3級以上、肝臟疾病、惡性腫瘤者等。

1.2檢測方法

1.2.1血清、尿液胰淀粉酶和唾液淀粉酶 采用日立7080全自動生化分析儀進(jìn)行檢測。HbAlc檢測采用微粒色譜法，尿微量白蛋白采用美國Beckman公司的LX20免疫化學(xué)分析儀檢測。

1.3統(tǒng)計學(xué)處理

所有數(shù)據(jù)均采用統(tǒng)計分析軟件包SPSS 19.0及graphpad prism 5.0進(jìn)行統(tǒng)計分析和作圖，符合正態(tài)性分布的計量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，比較各組間C_PAM/C_SAM值差異性時，經(jīng)正態(tài)性檢驗，符合正態(tài)分布的用單因素方差分析，組間兩兩比較選用q法檢驗，非正態(tài)分布的用非參數(shù)秩和檢驗；CpAM/CsAM值與HbA1c的相關(guān)分析采用雙變量線性相關(guān)分析（Spear-man法），以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2結(jié)果

各組C_PAM/C_SAM洲值比較參見表1，柱形圖詳見圖1。C_PAM/C_SAM值經(jīng)正態(tài)性檢驗，符合正態(tài)分布，應(yīng)用方差分析示5組間差異有統(tǒng)計學(xué)意義（F=41.33，P<0.05）。用q法檢驗進(jìn)行組間均數(shù)的兩兩比較示：DM正常白蛋白尿組與健康對照組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）；DM正常白蛋白尿組、DNⅢ期組與DNⅣ期組兩兩比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）；DNⅣ期組與DN Ⅴ期組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。雙變量線性回歸分析示：CpAM/CsAM值與HbAlc具有負(fù)相關(guān)性（r=-0.78，P<0.05）。

3討論

目前評估腎小球電荷屏障的常用檢測方法主要有5種：即免疫組織化學(xué)法、生物化學(xué)測定法、染色法、同位素法以及清除法。其中前4種方法均需要獲得受檢者腎臟組織標(biāo)本，屬于有創(chuàng)性檢測，不適用于臨床大量推廣應(yīng)用。此外，值得關(guān)注的是，本實驗的研究對象為DM患者，這群人中常常合并有神經(jīng)病病變、血管病變、循環(huán)障礙、免疫障礙以及皮膚中促進(jìn)皮膚生長的胰島素生長因子-1（IGF-1）減少等問題，一旦出現(xiàn)穿刺創(chuàng)口不愈合或感染，后果非常嚴(yán)重，甚至可危及患者生命。

選擇清除法進(jìn)行腎小球電荷屏障的評估，不僅操作相對簡單（僅須檢測患者血、尿標(biāo)本即可），而且實驗可重復(fù)性、安全性相對較高。清除法的原理是利用同等分子量的蛋白質(zhì)，在腎小球電荷屏障破壞時，表現(xiàn)為中性及帶正電荷的蛋白質(zhì)排泄率不變，而帶負(fù)電荷的蛋白質(zhì)排泄率相對增加，其結(jié)果是，兩者比例關(guān)系必然發(fā)生改變。常用的清除法檢測蛋白主要有兩種：免疫球蛋白G和內(nèi)源性淀粉酶同工酶。淀粉酶與免疫球蛋白G（相對分子量160 000）相比較，具有相對分子量小、分子半徑小（其相對分子質(zhì)量均為56 000，分子半徑為2.9 nm）以及在腎小管中重吸收率較低的特點。本課題選用的PAM和SAM互為同工酶，兩者分子量和分子半徑相同而等電點不同（PAM等電點為7.0，SAM等電點為5.9～6.4），研究表明，應(yīng)用兩者清除率比值來反映腎小球電荷屏障的改變具有較高的可靠性和可行性。

微量白蛋白尿是DN的早期臨床診斷依據(jù)，若未能及時發(fā)現(xiàn)及治療，其中約80%的T1DM和20%～40%的T2DM患者將在未來10年內(nèi)進(jìn)展為臨床糖尿病腎病，甚至導(dǎo)致ESRD。薈萃分析示，微量白蛋白尿與廣泛性心血管事件發(fā)生率增加密切相關(guān)，臨床蛋白尿是進(jìn)入腎功能衰竭的高度危險因素。但實際上DM患者到了微量白蛋白尿期時，有很大一部分患者已經(jīng)很難完全恢復(fù)到正常。Pavkov等的研究表明，在2型DM患者微量蛋白尿出現(xiàn)之前即有部分患者可發(fā)生腎小球濾過（GFR）降低。由此可見，把微量白蛋白尿的升高作為臨床DN的診斷依據(jù)是有一定局限性的，若能對導(dǎo)致微量白蛋白尿的分子或電荷屏障進(jìn)一步分析，或?qū)τ诮窈驞N（尤其是電荷屏障）的診斷、治療具有積極作用。

本研究的對照組為正常成人，其C_PAM/C_SAM均值為3.38，與Hafkenscheid和Fox的實驗所測得的正常成人結(jié)果大致相同（他們測得的C_PAM/C_SAM中位值分別為3.4，3.2），正常成人C_PAM/C_SAM均值大于1，說明了正常成人腎臟內(nèi)腎小球濾過膜上電荷屏障的存在。盡管DM正常白蛋白尿組與健康對照組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），但是從圖1的C_PAM/C_SAM值趨勢中可見，在DM患者出現(xiàn)微量白蛋白尿以前（如處在臨床上很難被診斷Ⅰ、Ⅱ期DN），C_PAM/C_SAM指標(biāo)或已有部分改變，且其可以直接反映出腎小球電荷屏障的功能損傷情況。目前DN早期的微量白蛋白尿期診斷指標(biāo)能力有限，若將來能通過實驗來進(jìn)一步判斷DN Ⅰ、Ⅱ期的C_PAM/C_SAM比值變化，對于今后監(jiān)測DM患者腎臟電荷屏障損傷或具有重要意義。DNⅢ期組Ct_PAM/C_SAM值顯著低于健康對照組（P<0.05），結(jié)果說明，DNⅢ期的蛋白尿產(chǎn)生與腎小球電荷的屏障損害密切相關(guān)。此外，DNⅣ期組C_PAM/CSAM值顯著低于DNⅢ期組（P<0.05），表明隨著DN的進(jìn)展，腎小球電荷屏障的損害越來越嚴(yán)重。此外，DNⅣ期組電荷屏障的幾乎消失（C_PAM/C_SAM，均值為1.3），結(jié)果與Fox等在23例原發(fā)性腎小球疾病中大量蛋白尿組（24 h尿總蛋白排泄>0.5 g）中所測得的結(jié)果基本一致（C_PAM/C_SAM中位值為1.2）。表明當(dāng)出現(xiàn)大量蛋白尿時，盡管兩者的病理類型、年齡構(gòu)成等因素不同，但其形成機(jī)制均與腎小球電荷屏障損傷是密切相關(guān)的。DN Ⅳ期組與DN Ⅴ期組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），這一結(jié)果說明，盡管DN V期UAER降低，但殘存腎小球內(nèi)的電荷屏障損傷或是不能逆轉(zhuǎn)的。

雙變量線性回歸分析示，DM患者C_PAMS_SAM值與HbA1c具有負(fù)相關(guān)性（r=-0.78，P<0.05），即HbAlc值越大，C_PAM/C_SAM值則越小，電荷屏障損害越嚴(yán)重，反之則結(jié)果相反。HbAlc是葡萄糖或其他糖與血紅蛋白的氨基發(fā)生非酶催化反應(yīng)（一種不可逆的蛋白糖化反應(yīng)）的產(chǎn)物，其量與血糖濃度呈正相關(guān)；正常人HbAlC占血紅蛋白總量的3%～6%，血糖控制不良者HbA1c升高，并與血糖升高的程度相關(guān)，由于紅細(xì)胞在血循環(huán)中的壽命約為120 d，因此，HbA1c反應(yīng)患者近8～12周總的血糖水平，為DM控制情況的主要監(jiān)測指標(biāo)之一。由此可見，DM患者長期、穩(wěn)定的血糖控制水平對于延緩其腎小球電荷屏障損傷至關(guān)重要。Penno等的多中心隊列研究結(jié)果表明，HbA1c波動（而非均值）是2型糖尿病患者出現(xiàn)微量白蛋白尿的獨立危險因素，同時也是1型糖尿病患者發(fā)生DN的獨立危險因素。校正了微血管并發(fā)癥的已知風(fēng)險因素之后，HbA1c波動（而非均值）亦顯示出具有對蛋白尿和蛋白尿型慢性腎病表型的影響作用。本實驗與Penno等的實驗區(qū)別點主要在于兩者研究的層次、角度不同：Pernno等分析的是微量白蛋白尿與HbA1c均值及變異的關(guān)系，而本研究分析的是與微量白蛋白尿形成密切相關(guān)的原因之一（即電荷屏障因素）與HbA1c值的關(guān)系。

本研究探討了不同期DN電荷屏障損害的狀況及與HbA1c相關(guān)性，發(fā)現(xiàn)在DN Ⅳ期之前電荷屏障損害逐漸加重，并且腎小球電荷屏障損害程度與HbA1c呈負(fù)相關(guān)性，值得進(jìn)一步擴(kuò)大樣本含量和影響因素研究范圍，為DN防治提供更有價值的實驗依據(jù)。