陳少林　楊磊　王惠芳

動(dòng)態(tài)MRI對(duì)不同分娩方式并發(fā)肛提肌損傷的評(píng)價(jià)研究

陳少林楊磊王惠芳

【摘要】目的 探討動(dòng)態(tài)MRI對(duì)妊娠女性肛提肌損傷的表現(xiàn)，評(píng)價(jià)不同分娩方式與肛提肌損傷的相關(guān)性。方法 應(yīng)用動(dòng)態(tài)MRI對(duì)不同分娩方式的114名初產(chǎn)婦進(jìn)行盆底掃描，觀察肛提肌的損傷情況，并測(cè)量靜息狀態(tài)及最大用力狀態(tài)下肛提肌各測(cè)量指標(biāo)值，比較不同分娩方式產(chǎn)后肛提肌損傷的差異情況。結(jié)果 MRI可以清晰顯示肛提肌損傷的形態(tài)學(xué)表現(xiàn)，并能夠清晰觀察盆底膀胱、陰道、直腸等結(jié)構(gòu)；靜息狀態(tài)及最大用力狀態(tài)下，剖宮產(chǎn)與經(jīng)陰道順產(chǎn)者對(duì)肛提肌損傷程度差異無統(tǒng)計(jì)（P＞0.05）,經(jīng)陰道低位產(chǎn)鉗助產(chǎn)組靜息狀態(tài)和最大用力狀態(tài)下肛提肌的損傷程度較剖宮產(chǎn)與經(jīng)陰道順產(chǎn)者重,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）。結(jié)論 MRI可以清晰顯示肛提肌的解剖形態(tài)，并可以準(zhǔn)確的測(cè)量肛提肌各參數(shù)值；分娩會(huì)對(duì)肛提肌造成損傷，并且不同分娩方式對(duì)肛提肌損傷程度不同。

【關(guān)鍵詞】動(dòng)態(tài)MRI；分娩；肛提肌

女性盆底支持結(jié)構(gòu)非常復(fù)雜，并且女性盆底功能障礙（pelvic floor dysfunction, PFD）是妊娠、產(chǎn)后常見的并發(fā)證[1]。盆底肛提肌是盆腔各器官的重要支撐結(jié)構(gòu)，在分娩過程中的作用尤為重要，盆底肛提肌損傷是造成女性盆底功能障礙的重要因素之一，應(yīng)用動(dòng)態(tài)MRI掃描能夠觀察盆底器官的位置變化，對(duì)盆底功能障礙患者有一定的診斷價(jià)值。

1　資料與方法

1.1一般資料

收集我院2013年4月～2015年2月初產(chǎn)婦，產(chǎn)后3個(gè)月的婦女114名，年齡26～32歲，平均年齡28.9歲；其中37名剖宮產(chǎn)分娩，49名經(jīng)陰道自然分娩，28名經(jīng)陰道低位產(chǎn)鉗助產(chǎn)分娩；均為單胎單次分娩，無引產(chǎn)及流產(chǎn)病史，無嚴(yán)重的內(nèi)外科疾病及妊娠并發(fā)癥。

1.2掃描方法

采用西門子公司的1.5T核磁共振成像儀，32通道體部相控陣線圈進(jìn)行掃描。采用FSE序列T2WI掃描，掃描參數(shù)：TR 4570 ms，TE 15 ms，F(xiàn)OV 280×280 mm2,矩陣376×512，層厚4 mm，層距4 mm。分別在靜息狀態(tài)下及做大用力狀態(tài)下掃描軸位、冠狀位、矢狀位。

1.3圖像分析及測(cè)量

圖像分析由2名從事MRI診斷工作15年以上的高年資醫(yī)師共同完成，意見不一致時(shí)經(jīng)討論達(dá)成共識(shí)。在靜息及用力狀態(tài)圖像分別測(cè)量肛提肌的相關(guān)參數(shù)：在軸位圖像上于恥骨聯(lián)合下緣水平分別測(cè)量肛提肌裂隙前后徑（LH）、橫徑（Width）及面積（LHA）；在正中矢狀面圖像上測(cè)量H線即恥骨聯(lián)合下緣至肛直腸連接處直腸后壁的距離；測(cè)量M線即取H線后端至恥骨尾骨線（Pubococcygeal line, PCL）線所引垂線距離；結(jié)果由專人進(jìn)行核對(duì)和記錄。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件包完成數(shù)據(jù)處理統(tǒng)計(jì)分析；計(jì)量資料用（均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差）（±s），組間比較采用單因素方差分析，兩兩比較采用最小顯著差異（Lest significant different, LSD）法，以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)果

2.1受試者一般情況

各組受試者的體重、年齡、身高、及產(chǎn)后時(shí)間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，以上各因素對(duì)盆底肛提肌損傷程度無相關(guān)性（r=-0.30、-0.50、-0.50、-0.70，P均＞0.05），受試者一般情況見表1。

2.2不同分娩方式各組間肛提肌損傷比較

各組肛提肌損傷情況在剖宮產(chǎn)組與陰道順產(chǎn)組中差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）,產(chǎn)鉗助產(chǎn)組與前兩組相比肛提肌損傷情況差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），各組肛提肌損傷程度比較見表2，肛提肌各測(cè)量值指標(biāo)見圖1。

2.3各組受試者在靜息與最大用力狀態(tài)肛提肌各測(cè)量值比較

剖宮產(chǎn)組、陰道順產(chǎn)組、產(chǎn)鉗助產(chǎn)組在最大用力狀態(tài)下各肛提肌測(cè)量值較靜息狀態(tài)下均有所增大，并且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）。剖宮產(chǎn)與陰道順產(chǎn)組在靜息與最大用力狀態(tài)下肛提肌各測(cè)量值差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＞0.05）。經(jīng)產(chǎn)鉗助產(chǎn)組較剖宮產(chǎn)和陰道順產(chǎn)組在靜息狀態(tài)和最大用力狀態(tài)下肛提肌各測(cè)量值均增大，且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。詳見表3。

3　討論

女性盆底功能障礙性疾?。≒elvic Floor Dysfunction，PFD）是盆底支持結(jié)構(gòu)損傷以及盆底臟器出現(xiàn)功能障礙，所造成一系列臨床相關(guān)癥狀[2]。女性盆底功能障礙性疾病已成為是一種常見的臨床疾病，未被患者及臨床充分認(rèn)識(shí)，其病因及發(fā)病機(jī)理復(fù)雜，根據(jù)國(guó)內(nèi)外學(xué)者研究認(rèn)為[3]可能與以下因素相關(guān)：生活習(xí)慣、妊娠及分娩、衰老、先天遺傳、發(fā)育等。

在女性妊娠期間，由于其正常的生理變化，隨著胎兒增大、增重，子宮形態(tài)增大以及妊娠期間內(nèi)分泌激素的改變，盆腹腔壓力增加，子宮向下移位，將會(huì)導(dǎo)致盆底組織處于長(zhǎng)期受力狀態(tài)，對(duì)盆底肌肉及韌帶產(chǎn)生牽拉，勢(shì)必會(huì)導(dǎo)致盆底肌肉的慢性損傷。在經(jīng)陰道分娩過程中，由于產(chǎn)道的過度擴(kuò)張也將有可能導(dǎo)致盆底肌肉的急慢性損傷。

圖1　肛提肌各測(cè)量值指標(biāo)

表1　受試者一般情況

表2　各組肛提肌損傷程度比較[例（%）]

表3　不同分娩方式初產(chǎn)婦肛提肌各測(cè)量值比較

由于肛提肌位置深藏，即使有盆底肌損傷的初產(chǎn)婦，但沒有相應(yīng)的臨床癥狀或癥狀不明顯，將很容易被臨床忽視。因此需要影像學(xué)的檢查來對(duì)肛提肌的損傷進(jìn)行評(píng)估和觀察。由于MRI在盆底軟組織的分辨率高，并且可以清晰的顯示肛提肌各組成部分和盆底器官的三維解剖關(guān)系。本研究應(yīng)用動(dòng)態(tài)MRI掃描，在靜息狀態(tài)下主要顯示肛提肌的解剖學(xué)形態(tài)，在最大用力狀態(tài)下觀察肛提肌的收縮功能。本研究結(jié)果顯示在初產(chǎn)婦肛提肌的損傷中尤其是恥骨直腸肌和髂尾肌損傷較為多見，研究結(jié)果與國(guó)外學(xué)者相一致[4]。MRI多表現(xiàn)為單側(cè)或雙側(cè)肌纖維部分缺損、斷裂及部分的肌纖維受損萎縮。在剖宮產(chǎn)及陰道順產(chǎn)產(chǎn)后3個(gè)月肛提肌損傷沒有明顯差異。由于剖宮產(chǎn)者因避免了分娩過程直接對(duì)盆底肛提肌及筋膜支持結(jié)構(gòu)組織的破壞，使盆底支持結(jié)構(gòu)在一定程度上受到保護(hù)，保持了肛提肌裂孔的完整性。但是本研究仍有7例受試者有輕度的肛提肌損傷，其受損傷的主要因素是妊娠期間，隨著胎兒的生長(zhǎng)，腹盆腔內(nèi)壓增高，盆底肌肉受到的壓力不斷增加，所導(dǎo)致肛提肌的慢性損傷。在經(jīng)陰道順產(chǎn)無產(chǎn)傷受試者中，雖然分娩過程中肛提肌極度擴(kuò)張，變形，但盆底的完整性尚存，產(chǎn)后盆底組織是可以得到一定程度恢復(fù)。由于妊娠是女性自然的生理過程，肛提肌的損傷，不同于機(jī)械性損傷所導(dǎo)致的病理改變，其可在產(chǎn)后的一定時(shí)期恢復(fù)，產(chǎn)后3個(gè)月的產(chǎn)婦，身體的基本機(jī)能基本均可恢復(fù)到妊娠前狀態(tài)。本研究114名所有受試者均在產(chǎn)后3個(gè)月進(jìn)行成檢查，所以剖宮產(chǎn)組與陰道順產(chǎn)組肛提肌損傷情況無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,與國(guó)外學(xué)者研究結(jié)果相符[5]，兩組沒有明確差異，符合相關(guān)理論。但是在陰道產(chǎn)鉗助產(chǎn)組中肛提肌的損傷程度較剖宮產(chǎn)和陰道順產(chǎn)組有差異（P＜0.05）。其主要原因是在采取低位產(chǎn)鉗助產(chǎn)術(shù)的過程中，產(chǎn)鉗直接在陰道內(nèi)進(jìn)行操作，對(duì)于軟產(chǎn)道尤其是對(duì)陰道的損傷非常大，可以對(duì)陰道周圍的軟組織及筋膜造成損傷，甚至可以破壞盆底結(jié)構(gòu)的完整性。在會(huì)陰損傷的瘢痕修復(fù)過程中可以導(dǎo)致肛提肌的纖維化，從而減弱了肛提肌的伸縮性能，對(duì)肛提肌裂孔造成嚴(yán)重的影響，本研究所得結(jié)果與以上理論相符合。國(guó)內(nèi)外學(xué)者研究表明陰道分娩所造成的盆底神經(jīng)、肌肉的潛在損害可持續(xù)很多年，隨著年齡的增長(zhǎng)，在一定程度上可以導(dǎo)致PFD的發(fā)生，分娩后肛提肌功能的損傷在遠(yuǎn)期PFD發(fā)病中的作用還不明確，今后我們將對(duì)這些受試者進(jìn)一步隨訪檢測(cè)，更深一步的探討妊娠及分娩對(duì)肛提肌損傷所致的盆底功能障礙性疾病的認(rèn)識(shí)。

綜上所述，動(dòng)態(tài)MRI可以清晰顯示盆底肛提肌形態(tài)學(xué)及功能伸縮性能，可以對(duì)妊娠及不同分娩方式所致肛提肌損傷進(jìn)行評(píng)估。

參考文獻(xiàn)

[1] Falkert A，Willmann A，Endress E，et al. Three-dimensional ultrasound of pelvic floor：Is there a correlation with delivery mode and persisting floor disorders 18-24 months after first delivery？[J]. Ultrasound Obster Gynecol，2013，41(2)：204-209.

[2] Corton MM. Anatomy of pelvic floor dysfunction[J]. Obstet Gynecol Clin North Am，2009，36(3)：401-419.

[3] Thorp JM Jr，Norton PA，Wall LL， et al. Urinary incontinence in pregnancyand the puerperium：a prospective study[J]. Am J Obstet Gynecol，1999（181）：266-273.

[4] Dietz HP，Bernardo MJ，KirbyA，et al. Minima criteria for the diagnosis of avulsion of the Puborectalis muscle by tomograpahic ultrasound[J]. Int Urogynecol J，2011，22(6)：699-704.

[5] DeLancey JO，Kearney R，Chou Q，et al. The appearance of levator ani muscle abnormalities in magnetic resonance images after vaginal delivery[J]. Obstet Gynecol，2003（101）：46-53.

作者單位：014010 包鋼集團(tuán)第三職工醫(yī)院放射科

Evaluation of Dynamic MRI in Different Mode of Delivery Concurrent With Anal Levator Muscle Injury

CHEN Shaolin YANG Lei WANG Huifang, Radiology Department of the Third Worker Hospital in Baotou Steel Group, Baotou 014010, China

[Abstract]Objective Discussion pregnant women levator ani muscle injury MRI performance, delivery and evaluation of the levator ani muscle injury relevance. Methods Applications artery MRI different mode ofbook=44,ebook=333delivery 114 early maternal pelvic scan, observe the damage of the levator ani muscle and measure resting state and the largest state of the levator ani muscle force of each measure value, compare different mode of delivery postpartum levator discrepancy muscle injury. Results MRI can clearly show the morphological features of the levator ani muscle injury and pelvic floor can clearly observe the bladder, vagina, rectum and other structures, resting and maximum force status, spontaneous vaginal delivery after cesarean section and the middle class to the extent of levator ani muscle injury no statistical difference (P>0.05), low vaginal forceps delivery group resting injury forced the state and the largest state of the levator ani muscle after spontaneous vaginal delivery than cesarean section and heavy producers significantly (P<0.05). Conclusion MRI can clearly show the anatomy of the levator ani muscle, and can accurately measure each parameter value of the levator ani muscle, delivery will levator ani muscle damage, and different delivery methods on different levels of the levator ani muscle injury.

[Key words]Dynamic MRI, Childbirth, Levator ani muscle

doi：10.3969/j.issn.1674-9308.2015.21.032

【文章編號(hào)】1674-9308（2015）21-0043-03

【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】B

【中圖分類號(hào)】R445.2