陳　燕，賈秋菊，鄒天驥，寇敏娜

(吉林市中心醫(yī)院眼科，吉林　吉林　132011)

急性視網(wǎng)膜壞死綜合征3例報(bào)告

陳燕，賈秋菊，鄒天驥，寇敏娜

(吉林市中心醫(yī)院眼科，吉林吉林132011)

[關(guān)鍵詞]急性視網(wǎng)膜壞死綜合征

[收稿日期：2015-07-10編校：李曉飛]

摘要1病例

例一、張xx，男，35歲，因右眼視力下降6天，2014年11月18日門(mén)診以“右眼葡萄膜炎”收入院治療?；颊呒韧哐獕翰∈贰Ｈ朐翰椋河已垡暳?.2，睫狀充血，角膜后大量灰白色、中等大小KP，位于瞳孔區(qū)偏下方，瞳孔常大，對(duì)光反射正常，玻璃體渾濁，視盤(pán)境界不清，動(dòng)脈細(xì)，血管迂曲，未見(jiàn)出血及滲出。入院后給予抗炎、改善循環(huán)、營(yíng)養(yǎng)視網(wǎng)膜等對(duì)癥治療，因血壓高無(wú)法行眼底熒光造影?；颊咦≡? d后視力急劇下降至0.02，同時(shí)伴有玻璃體炎，視盤(pán)水腫加重，小動(dòng)脈呈白線狀改變，顳下視網(wǎng)膜可見(jiàn)斑片狀出血，眼底熒光造影檢查：視網(wǎng)膜靜脈充盈時(shí)間延長(zhǎng)，顳下枝靜脈充盈時(shí)間明顯延長(zhǎng)，靜脈可見(jiàn)逆充盈，靜脈管壁著染，晚期可見(jiàn)熒光滲漏。見(jiàn)圖1。故考慮為“急性視網(wǎng)膜壞死”轉(zhuǎn)上級(jí)醫(yī)院繼續(xù)治療。

圖1　眼底熒光造影檢查

離院后追蹤到患者確診為“急性視網(wǎng)膜壞死”，給予抗病毒、激素等藥物治療，現(xiàn)視力無(wú)光感，眼壓18 mm Hg，球結(jié)膜充血陰性，角膜光滑，前房正常，瞳孔略大，直接對(duì)光反射消失，晶體透明，玻璃體渾濁，視盤(pán)境界不清，血管白線狀改變，下方周邊部視網(wǎng)膜可見(jiàn)出血。見(jiàn)眼部B超檢查，見(jiàn)圖2。

圖2　眼部B超檢查

例二、李xx，女，82歲，因左眼視力下降、眼紅、眼疼10天，門(mén)診以“左眼急性滲出性虹膜炎、老年性白內(nèi)障”于2015年1月4日收入院治療。住院后查：左眼視力光感，球結(jié)膜混合性充血，角膜光滑，角膜后可見(jiàn)KP(+++)，前房閃輝(+++)，瞳孔小，虹膜環(huán)狀后粘連，晶體混濁，眼底朦朧不清，眼壓：17 mm Hg。B超檢查：左眼玻璃體內(nèi)可見(jiàn)絮狀低回聲與眼球壁見(jiàn)連接點(diǎn)，視網(wǎng)膜回聲粗糙并見(jiàn)條索狀回聲粘連，眶內(nèi)各組織回聲均可。見(jiàn)圖3。入院后給予局部散瞳、糖皮質(zhì)激素藥物治療，炎癥減輕，疼痛緩解，于1月12日出院。3月14日因左眼視力障礙，視力光感不確切，診斷為左眼白內(nèi)障、玻璃體積血進(jìn)行聯(lián)合手術(shù)治療，術(shù)中見(jiàn)視網(wǎng)膜呈漏斗狀脫離，整個(gè)視網(wǎng)膜菲薄，網(wǎng)膜血管肉眼可見(jiàn)均閉塞，呈白線狀，視盤(pán)被大片增殖膜覆蓋，明確診斷為急性視網(wǎng)膜壞死，給予硅油充填。

圖3　眼部B超檢查

例三、張xx，男，22歲，因右眼視力下降半個(gè)月，在外院診斷為“葡萄膜炎”，藥物治療未見(jiàn)好轉(zhuǎn)來(lái)我院。查：右眼視力0.1，眼壓34 mm Hg，球結(jié)膜輕度充血，角膜后KP(+)，前房閃輝(+++)，瞳孔藥物性散大，玻璃體混濁，眼底朦朧。診斷為“右眼葡萄膜炎，繼發(fā)青光眼”于2015年9月11日收入院。入院后給予局部散瞳，糖皮質(zhì)激素、降眼壓等對(duì)癥治療。用藥后前節(jié)炎癥控制、眼壓控制，但視力進(jìn)一步下降，1周后散瞳眼底檢查：玻璃體渾濁，視盤(pán)境界不清，視網(wǎng)膜血管閉塞，周邊部視網(wǎng)膜可見(jiàn)黃色壞死病灶。見(jiàn)圖4。明確診斷為“急性視網(wǎng)膜壞死”，給予全身阿昔洛韋10 mg/kg靜脈點(diǎn)滴每日兩次，抗血小板聚集藥物治療，雙眼阿托品散瞳。用藥3天后給予更昔洛韋200 μg玻璃體腔注藥，甲強(qiáng)龍20 mg隔日一次球旁注射?？共《局委熞恢芎?，給予大量強(qiáng)的松口服，一周后減量。治療后眼部視網(wǎng)膜壞死灶明顯吸收，鼻側(cè)壞死病灶吸收不好，治療12 d后發(fā)現(xiàn)鼻上方視網(wǎng)膜破空形成視網(wǎng)膜脫離。經(jīng)房水標(biāo)本檢查確診為水痘帶狀皰疹病毒感染，經(jīng)玻璃體切割手術(shù)硅油填充治療。

圖4　散瞳后眼底檢查

2討論

急性視網(wǎng)膜壞死(acute retinal necrosis，ARN)是由水痘帶狀皰疹病毒或單純皰疹病毒引起，主要以彌漫性葡萄膜炎，玻璃體炎，閉塞性視網(wǎng)膜血管炎及壞死為特征的嚴(yán)重致盲性眼病。本病多為單眼發(fā)病，雙眼發(fā)病約占37% ，好發(fā)于健康成年人，20～50歲為發(fā)病的高峰年齡段。疾病初期癥狀不典型，少數(shù)有病毒感染病史，常表現(xiàn)為色素膜炎，早期診斷存在困難。但是急性視網(wǎng)膜壞死綜合征發(fā)病急，進(jìn)展快，短時(shí)間損害視力，預(yù)后極差，故早期診斷，及時(shí)有效的治療對(duì)預(yù)后起非常重要的作用。

患者可能還有：鞏膜炎、視神經(jīng)病變、疼痛等。針對(duì)不典型病癥，或者是常規(guī)治療反應(yīng)不好的病例，應(yīng)該實(shí)施進(jìn)一步的檢查，應(yīng)該與結(jié)核、梅毒、弓形體、眼內(nèi)淋巴瘤、虹膜炎、巨細(xì)胞病毒性視網(wǎng)膜炎、原田氏病、膠原血管病、原發(fā)性眼內(nèi)惡性淋巴瘤、結(jié)節(jié)病等相互鑒別，方法為：抽取患者玻璃體液或者是房水進(jìn)行抗體檢查，針對(duì)極為特殊病例需要進(jìn)行視網(wǎng)膜活檢加以診斷。

臨床上有一部分患者的早期癥狀表現(xiàn)為眼前節(jié)炎癥，而被誤診為葡萄膜炎，甚至是病毒性角膜炎或眼部帶狀皰疹感染者，也可能發(fā)生急性視網(wǎng)膜壞死。誤診的原因多是由于未能及時(shí)觀察眼底視網(wǎng)膜情況。建議所有對(duì)葡萄膜炎的患者尤其是單眼、年輕患者應(yīng)及時(shí)散瞳檢查眼底并進(jìn)行眼底熒光造影檢查。

輔助檢查：① 病原學(xué)檢查；②眼底熒光血管造影檢查；③B超檢查，一般用于玻璃體混濁嚴(yán)重、無(wú)法查及眼底的患者，通過(guò)此方法來(lái)掌握患者玻璃體和視網(wǎng)膜的狀況。

急性視網(wǎng)膜壞死是由皰疹類(lèi)病毒感染引起的，一旦確診后應(yīng)大劑量應(yīng)用抗病毒藥物及皮質(zhì)類(lèi)固醇，應(yīng)用抗凝藥物及神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)藥物。如果患眼玻璃體渾濁較輕，無(wú)視網(wǎng)膜脫離者，在應(yīng)用上述藥物治療的基礎(chǔ)上，給予視網(wǎng)膜光凝治療。但是經(jīng)臨床確診的患者往往已到中晚期，單純藥物治療不能控制疾病的發(fā)展。約50%～70%的病例在起病1～2個(gè)月后發(fā)生多孔性視網(wǎng)膜脫離[1-2]。目前玻璃體切除手術(shù)是治療其視網(wǎng)膜脫離唯一有效的方法。玻璃體切除術(shù)可切除渾濁的玻璃體，減輕炎性反應(yīng)，從眼球內(nèi)部解除玻璃體對(duì)視網(wǎng)膜表面的牽引 ，同時(shí)切除炎性渾濁可減輕對(duì)視網(wǎng)膜的毒性作用[3]。

急性視網(wǎng)膜壞死綜合征晚期主要并發(fā)癥為視網(wǎng)膜脫離、低眼壓、缺血性視神經(jīng)血管發(fā)生病變，這些都將造成患者視力障礙。

總之，急性視網(wǎng)膜壞死綜合征屬于一類(lèi)嚴(yán)重威脅患者視力的眼內(nèi)炎癥，應(yīng)該依照患者的臨床表現(xiàn)作出及時(shí)并且準(zhǔn)確的診斷，早期實(shí)施抗病毒聯(lián)合預(yù)防性光凝、激素治療和適當(dāng)?shù)牟Ａw手術(shù)是降低出現(xiàn)急性視網(wǎng)膜壞死綜合征并發(fā)癥的主要方法。

參考文獻(xiàn)3

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[2]郭立斌，孫鼎，葉俊杰，等.更昔洛韋玻璃體腔注藥術(shù)治療急性視網(wǎng)膜壞死[J].中華眼科雜志，2007,43(7)：631.

[3]李盛國(guó)，鄺國(guó)平，陳書(shū)楊.預(yù)防性玻璃體切割手術(shù)治療急性視網(wǎng)膜壞死綜合征[J].國(guó)際眼科雜志，2013,13:2051.