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成人破傷風(fēng)誤診為腦梗死5例臨床分析

梁金花劉遠(yuǎn)洪馬娜張凱蘇楠

河南濮陽市人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科濮陽457000

【關(guān)鍵詞】破傷風(fēng)；腦梗死；誤診

破傷風(fēng)(tetanus)是外科常見的疾病之一，是由破傷風(fēng)桿菌(屬于專性厭氧菌)侵入人體傷口所致的一種急性特異性感染，后期患者發(fā)生嚴(yán)重感染、呼吸衰竭、窒息的幾率較高，威脅生命。該病早期表現(xiàn)不典型，且發(fā)病急、臨床表現(xiàn)多樣、癥狀體征變化快，易誤診延誤患者治療，嚴(yán)重者甚至危及生命。本研究回顧性分析2013-01—2015-06被誤診為腦梗死的5例破傷風(fēng)患者的臨床資料，分析其臨床特點(diǎn)、誤診原因及防治對策，以提高臨床醫(yī)生診治能力，減少誤診率，減輕患者痛苦?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1病例資料

病例1，女，79歲，農(nóng)民。因飲水嗆咳、吞咽困難進(jìn)行性加重1 d入院。病史：患者入院1 d前進(jìn)食時(shí)無明顯誘因出現(xiàn)聲音嘶啞，進(jìn)食嗆咳、困難，無頭暈、復(fù)視、肢體活動障礙，癥狀逐漸加重，進(jìn)食水困難，在本地醫(yī)院做頭顱CT示腔隙性梗死，上消化道鋇透示無異常，以“延髓梗死？”收入院，既往有高血壓史；入院體格檢查：神志清，精神差，痛苦表情，構(gòu)音不清、聲音嘶啞，咽反射正常，無感覺障礙，余神經(jīng)系統(tǒng)體征正常。入院后下胃管困難，體格檢查發(fā)現(xiàn)咽反射靈敏，按“腦梗死”予以治療，癥狀無好轉(zhuǎn)，入院后頭顱MRI示多發(fā)性陳舊性腦梗死，無新發(fā)腦梗死形成。入院3 d后再次復(fù)查頭顱MRI仍無新發(fā)病變形成，治療期間患者聲音嘶啞、吞咽困難進(jìn)一步加重，新出現(xiàn)陣發(fā)性腹痛，口腔分泌物多，情緒不穩(wěn)，煩躁，腹痛時(shí)體格檢查有腹肌緊張情況，腸鳴音正常。喉鏡檢查無異常，請耳鼻喉科及消化內(nèi)科會診均無明確異常；入院第5天患者劇烈腹痛后突然出現(xiàn)口唇發(fā)紺、心跳呼吸停止，予以氣管插管、胸外心臟按壓、電除顫等搶救，心肺復(fù)蘇后轉(zhuǎn)ICU治療，在ICU反復(fù)出現(xiàn)腹痛、腹肌緊張發(fā)作，更換氣管插管時(shí)出現(xiàn)牙緊，呼吸困難，追問病史，患者入院前1個(gè)月有左手指燙傷病史，入院時(shí)已經(jīng)痊愈，請普外科和感染科會診，考慮患者為破傷風(fēng)，向患者家屬交待病情后患者家屬放棄治療出院，隨訪患者出院3 d后，死于呼吸道窒息。

病例2，女，50歲，家庭主婦。因張口受限3 d入院，3 d前患者漸出現(xiàn)張口受限，至進(jìn)食困難，無明確顳頜關(guān)節(jié)處疼痛，無聲音嘶啞，無肢體活動障礙及肢體抽動，在口腔科會診示無異常，入院前頭顱CT示腔隙性梗死，以“腦梗死”收入院，既往有糖尿病史。入院體格檢查：張口受限，上下齒間間距1.0 cm，余體征正常，入院后按“腦梗死”予以治療，張口困難逐漸加重，并出現(xiàn)陣發(fā)性面肌抽動，呼吸困難，呼吸困難發(fā)作時(shí)有口唇發(fā)紺，無肢體活動及感覺障礙，頭顱MRI提示無新發(fā)腦梗死形成，腦電圖、血生化等輔助檢查無異常，反復(fù)追問病史，無明確外傷史，平時(shí)有用牙簽剔牙習(xí)慣，請多科會診，考慮破傷風(fēng)，按破傷風(fēng)治療后痊愈出院。

病例3，男，67歲，退休干部，因四肢無力1周入院，1周前，患者漸出現(xiàn)四肢無力，活動不靈活，雙下肢明顯，走路時(shí)腿發(fā)僵感，癥狀持續(xù)存在，陣發(fā)性加重，癥狀重時(shí)行走困難，無聲音嘶啞、復(fù)視、吞咽困難等，頭顱CT示腔隙性梗死，以“腦梗死”收入院。既往有高血壓、冠心病史；入院體格檢查：行走欠靈活，四肢肌張力大致正常，余神經(jīng)系統(tǒng)體征正常；入院后按“腦梗死”予以治療，癥狀逐漸加重，漸出現(xiàn)張口困難，后背發(fā)緊感，癥狀陣發(fā)性加重，緩解后張口困難、后背發(fā)緊感扔持續(xù)存在，無明確苦笑面容，角弓反張等，進(jìn)一步頭顱MRI示無新發(fā)腦梗死形成，追問病史，發(fā)病前半個(gè)月修腳時(shí)腳部有損傷破口，未在意，1周后傷口愈合，經(jīng)患者同意后試按“破傷風(fēng)”治療痊愈出院。

病例4，女，45歲，農(nóng)民。因聲音嘶啞、吞咽困難，四肢無力加重3 d急診入院，患者既往有肌萎縮側(cè)索硬化型運(yùn)動神經(jīng)元病2 a，平時(shí)即雙手活動無力，走路不穩(wěn)，發(fā)音及進(jìn)食正常，近3 d突然出現(xiàn)四肢無力加重，聲音嘶啞，吞咽困難，進(jìn)食困難，完全不能行走，有雙下肢發(fā)作性強(qiáng)直抖動發(fā)作，伴低熱，體溫最高37.8 ℃，急診做頭顱CT示無異常，以“腦梗死 運(yùn)動神經(jīng)元病”收入我科。體格檢查：T 37.6 ℃，神志清，出汗多，輕度構(gòu)音不清，張口輕度受限，無明確舌肌萎縮，進(jìn)食水有嗆咳，咽反射正常；臥床，雙上肢近端肌力4級，遠(yuǎn)端肌力3級，肌張力大致正常，腱反射活躍，雙手肌肉有中度萎縮，雙下肢肌力4級，肌張力增高，腱反射活躍，雙側(cè)巴賓斯基征陽性，無感覺障礙，雙足面均有燙傷水泡并局部化膿，追問病史，患者1周前有雙足燙傷史，在附近小診所換藥處理，未注射破傷風(fēng)疫苗，考慮患者破傷風(fēng)可能性大，進(jìn)一步做頭顱MRI示無新發(fā)腦梗死形成，腦電圖無異常，血常規(guī)：白細(xì)胞15.0×109L-1中性分類84%；檢查期間患者漸出現(xiàn)苦笑面容，陣發(fā)性肢體強(qiáng)直抽搐，角弓反張，請普外科會診，考慮破傷風(fēng)，轉(zhuǎn)普外科后患者因并發(fā)呼吸道感染死亡。

病例5，男，55歲，個(gè)體經(jīng)營戶。因右側(cè)肢體肢體活動不靈便2 d入院，患者2 d前漸出現(xiàn)右側(cè)肢體活動不靈便，行走無力，未在意，未治療，癥狀逐漸加重至右上肢活動困難，不能獨(dú)自站立及行走，無言語及感覺異常，門診頭顱CT示腔隙性梗死；既往有高血壓、糖尿病史；入院體格檢查：右上肢肌力2級，右下肢肌力3級，右側(cè)肢體肌張力略高，腱反射大致正常，右側(cè)巴賓斯基征陽性，左側(cè)肢體活動正常；按“腦梗死”予以治療，癥狀逐漸加重，入院3 d內(nèi)漸出現(xiàn)左側(cè)肢體活動無力，牙關(guān)緊、張口困難，全身肌肉陣發(fā)性痙攣，癥狀重時(shí)有角弓反張，反復(fù)追問病史，發(fā)病前3周有在私人診所拔牙史，請普外科會診，考慮破傷風(fēng)診斷明確，予以治療后癥狀緩解出院。

2討論

破傷風(fēng)是破傷風(fēng)桿菌所致的急性感染性疾病。破傷風(fēng)桿菌是一種革蘭陽性厭氧梭形芽胞桿菌，在自然界中分布很廣，厭氧條件下破傷風(fēng)桿菌產(chǎn)生的毒素有痙攣毒素和溶血毒素兩種，前者主要結(jié)合在中樞神經(jīng)系統(tǒng)灰質(zhì)中，使其不能釋放抑制性遞質(zhì)，脊髓前角的α運(yùn)動神經(jīng)元失去正常的抑制，導(dǎo)致全身橫紋肌陣發(fā)性痙攣，肌強(qiáng)直在痙攣間歇期仍持續(xù)存在。同時(shí)，也影響交感神經(jīng)和神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)，出現(xiàn)高血壓、心動過速、多汗，以及外周血管收縮和心律不齊等癥狀[1]。破傷風(fēng)的潛伏期平均為6～10 d，亦有<24 h或長達(dá)20～30 d，甚至數(shù)月。初期的前驅(qū)癥狀缺乏特異性，常見表現(xiàn)：先有乏力、頭暈、頭痛、咬肌緊張酸脹、煩躁不安、打哈欠等癥狀；接著出現(xiàn)肌肉強(qiáng)烈收縮，最初是咬肌，以后依次為面肌、頸項(xiàng)肌、背腹肌、四肢肌群、肋間肌和膈肌?；颊唛_始時(shí)感到咀嚼不便、張口困難，隨后有牙關(guān)緊閉，面部表情肌群呈陣發(fā)性痙攣，使患者具有獨(dú)特的“苦笑”表情。頸項(xiàng)肌痙攣時(shí)，出現(xiàn)頸強(qiáng)直，頭略向后仰，不能做點(diǎn)頭動作。背腹肌縮時(shí)，患者可出現(xiàn)“角弓反張”(頭及足后曲，形成背弓)。在持續(xù)緊張收縮的基礎(chǔ)上，任何輕微刺激，如光線、聲響、震動或者觸碰病人身體，均能誘發(fā)全身肌群的痙攣和抽搐?？沙霈F(xiàn)肺炎、肺不張、呼吸困難、窒息、重癥患者甚至死亡，但意識始終清醒。病死率高達(dá)10%～40%，因此，早期診斷，減少誤診誤治尤為重要。文獻(xiàn)[2-3]報(bào)道，早期破傷風(fēng)易被誤診為頸椎病、多腦神經(jīng)炎、藥物錐體外系反應(yīng)、面神經(jīng)炎、腦梗死及顳下頜關(guān)節(jié)炎等。

分析5例誤診為腦梗死的破傷風(fēng)的主要原因：(1)患者外傷病史隱匿，問診不詳細(xì)：除1例在入院體格檢查時(shí)有足部燙傷感染外，余均無明確外傷破口，即使有外傷破口于入院時(shí)亦已愈合，在出現(xiàn)典型破傷風(fēng)癥狀后再反復(fù)追問下病人才能提供剔牙、拔牙、修腳受傷等病史；(2)患者早期癥狀不典型，體格檢查不細(xì)致：5例患者分別以構(gòu)音不清、吞咽嗆咳、張口受限、四肢乏力、單側(cè)肢體癱瘓等起病，均為不典型破傷風(fēng)表現(xiàn)；體格檢查存在缺陷，如病例1出現(xiàn)言語不清，吞咽嗆咳時(shí)咽反射正常，與延髓病變咽反射減弱或消失不符合，未能引起進(jìn)一步重視鑒別；(3)診治醫(yī)生臨床思路局限，診斷思路狹窄，全科醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)差；以上病人均年齡偏大，有高血壓、糖尿病、冠心病、運(yùn)動神經(jīng)元病等基礎(chǔ)病變，入院前頭顱CT除1例有運(yùn)動神經(jīng)元病正常外，余4例均提示腔隙性梗死，有腦梗死病變的基礎(chǔ)，診治醫(yī)師在診斷上僅局限于本專業(yè)病變，在頭顱MRI彌散序列無新發(fā)腦梗死的情況下，仍局限于腦梗死診斷，對破傷風(fēng)缺乏警惕性，直至發(fā)展至典型癥狀后患者才得以確診治療。因此，臨床醫(yī)師應(yīng)加強(qiáng)對醫(yī)學(xué)知識的學(xué)習(xí)，擴(kuò)充知識面，拓寬診斷思路，重視對外傷史的詢問，以提高臨床診斷能力，減少臨床誤診誤治。

3參考文獻(xiàn)

[1]吳階平，裘法祖.黃家駟外科學(xué)[M].6版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2000：127.

[2]方爾斌.早期成人破傷風(fēng)首診誤診分析[J].臨床誤診誤治，2014，27(5)：1-3.

[3]解龍昌，李新毅，李陽.破傷風(fēng)誤診為神經(jīng)系統(tǒng)疾病41例分析[J].中國綜合臨床，2004，20(11)：1 046-1 047.

(收稿2015-06-30)

【中圖分類號】R633+.1

【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】B

【文章編號】1673-5110(2016)03-0125-02