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HPV陰性的宮頸癌及癌前病變的原因分析

代廷耕,劉曉霞,李曼,岳瑛*

(吉林大學(xué)第一醫(yī)院，吉林 長春130021)

宮頸癌的發(fā)病率在女性惡性腫瘤中排第二位，嚴(yán)重威脅了女性的生命健康，且近年來有不斷年輕化的趨勢。由宮頸癌前病變發(fā)展為宮頸癌呈階段式、漸進(jìn)性的過程，需歷時約10年[1]。目前研究已證實(shí)，高危型HPV感染是導(dǎo)致宮頸癌前病變及癌變的必要因素，因此大量針對HPV感染的研究及治療手段已經(jīng)開展并廣泛應(yīng)用[2]。但是，已有研究表明，宮頸癌的組織細(xì)胞中，HPV檢出率高達(dá)99.8%，這一水平雖然很高，但仍不完全絕對，有相當(dāng)一部分宮頸癌前病變及癌變患者HPV檢測結(jié)果為陰性[3]。這類患者可能是由HPV以外的病因引起的宮頸病變，也許宮頸癌的組織細(xì)胞學(xué)類型比較罕見，更或許是由于HPV檢測方法原因而導(dǎo)致的假陰性。通過大量閱讀和總結(jié)相關(guān)文獻(xiàn)資料，本文針對這一類患者，對其HPV檢測結(jié)果陰性的原因加以分析討論。分析原因如下：①高危型HPV檢測方法的原因。②HPV病毒已被免疫機(jī)制清除，但細(xì)胞異型性已形成。③宮頸病變是由HPV以外的其他病原體引起。④宮頸癌的組織學(xué)類型較為特殊罕見[4]。

宮頸癌是由宮頸癌前病變(CINⅠ、CINⅡ、CINⅢ)階段性發(fā)展而來，此過程為漸進(jìn)性，且受多因素綜合作用的影響。目前大量研究已證實(shí)，高危型HPV感染是造成宮頸癌前病變及癌變的主要原因。HPV病毒是一種雙鏈DNA病毒，屬乳多空病毒科A組，是一種嗜上皮細(xì)胞病毒，通過特異性感染人的粘膜上皮及皮膚組織，引起上皮組織的增生[5]。至今為止發(fā)現(xiàn)的HPV型別多達(dá)100余種，其中40余種與生殖道感染相關(guān)。依據(jù)其致癌性以及致病力的不同，將它們分為高危型及低危型。其中高危型HPV持續(xù)感染，尤其是16型、18型，被認(rèn)為是導(dǎo)致宮頸癌變的主要因素。HPV病毒在人體細(xì)胞中有三種不同的存在方式，分別為游離型、整合型以及二者均存在的混合型。HPV感染人體后，通過將自身的遺傳物質(zhì)整合入宿主細(xì)胞的染色體中，并表達(dá)產(chǎn)生E6、E7兩種癌蛋白，通過分別與正常組織細(xì)胞中的抑癌基因P53和Rb蛋白結(jié)合，促使其降解或失活，干擾正常的細(xì)胞周期，使細(xì)胞無止境復(fù)制分裂，造成癌變[6]。這一過程被認(rèn)為是HPV感染宮頸組織并造成病變的主要致病機(jī)制[7]。目前，已有大量針對HPV感染途徑、方式以及檢測方法的研究，因此高危型HPV檢測也已經(jīng)成為臨床上篩查宮頸病變的主要手段。但近年來，越來越多的學(xué)者關(guān)注于HPV陰性的宮頸癌前病變及宮頸癌患者。這類患者的宮頸細(xì)胞學(xué)檢測結(jié)果

為陽性，年齡多為30歲以上，臨床主訴常見于陰道異常出血。并已有相關(guān)研究證實(shí)，HPV陰性的宮頸癌患者對放療、化療的治療效果不敏感，預(yù)后也不理想[8]。由此可見，HPV陰性的宮頸病變與HPV陽性的宮頸病變患者相比，雖比例上占少數(shù)，但意義不容忽視。分析HPV陰性宮頸病變的原因有如下幾點(diǎn)。

1高危型HPV檢測技術(shù)的原因

高危型HPV檢測包括高危型HPV-DNA病毒載量的檢測以及HPV-DNA分型檢測。目前HPV檢測的方法有很多種，包括免疫組化、聚合酶鏈反應(yīng)(PCR)、核酸雜交法等。其中，美國Digene公司第二代雜交捕獲(HC-Ⅱ)是目前唯一一種經(jīng)美國食品及藥物管理局批準(zhǔn)的，并廣泛應(yīng)用于臨床的HPV-DNA病毒載量檢測方法，這種檢測方法是一種半定量檢測技術(shù)，可檢測13種高危型HPV-DNA病毒載量，包括16、18、31、33、35、39、45、51、52、56、58、59、68，但無法確定其分型[9，10]。此種方法受取材限制，需采集宮頸組織較為新鮮的脫落細(xì)胞，如果宮頸表面有較多的粘液、血液及分泌物覆蓋，而取材時未事先將其清除，粘液及分泌物中的脫落時間較長的，或已死亡的宮頸細(xì)胞將對該項檢測方法的結(jié)果造成干擾，造成假陰性的檢測結(jié)果[11]。臨床上雖已有PCR等方法對HPV-DNA進(jìn)行分型檢測，但也不除外仍存在我們尚未發(fā)現(xiàn)的高危型HPV，這種原因也可造成高危型HPV檢測結(jié)果陰性。一項來自全球38個國家的大樣本研究顯示10575例宮頸浸潤癌樣本中有8977例檢測到HPV陽性，且檢測到一些罕見的HPV類型，包括26、30、61、67、69、82、91共103例，占1%[12]。另外，由于HPV在人體宮頸組織細(xì)胞中有游離型、整合型及混合型三種不同的存在形式，為鑒別HPV的存在形式，目前多采用定量PCR技術(shù)。但當(dāng)游離型HPV存在過多時，也可對檢測結(jié)果造成影響。關(guān)于游離型HPV的致病機(jī)制，目前的研究尚不明確，其可能通過其他生物途徑，影響相關(guān)抑癌基因的功能，從而造成病變。此外，也存在HPV-DNA病毒載量過低，受檢測技術(shù)和方法的限制，因病毒含量少而未能檢測出，并造成假陰性的可能[13]。

2HPV病毒已被免疫機(jī)制清除，但細(xì)胞異型性已經(jīng)形成

研究發(fā)現(xiàn)，80%的女性一生中均感染過HPV，但大多數(shù)為一過性感染。病毒可通過自身免疫機(jī)制得到清除，一般清除時間為感染后8-13個月。只有少部分患者的病毒感染會持續(xù)存在，并進(jìn)一步形成病變[14]。根據(jù)有關(guān)對宮頸病變的年齡分層研究指出，不同年齡層的人群對病毒的清除率不同。30歲以下女性的HPV清除率明顯高于30歲以上女性對病毒的清除率[15]。這就說明，30歲以上的女性在感染HPV后不易清除，通過持續(xù)感染造成細(xì)胞異型性改變，進(jìn)而形成病變甚至不可逆轉(zhuǎn)的癌變[16]。雖然最終人體的免疫機(jī)制會將病毒清除，但此時如宮頸病灶已經(jīng)形成，就會造成臨床上HPV檢測結(jié)果呈陰性，而宮頸病變持續(xù)存在。

3宮頸病變是由HPV以外的其他病原體引起

人乳頭瘤病毒(HPV)是已被證實(shí)的引起宮頸病變的主要原因，但并不是唯一因素。宮頸病變的發(fā)生及發(fā)展是多因素共同作用的結(jié)果。單純皰疹病毒Ⅱ型、EB病毒以及支原體等均與宮頸病變的發(fā)展有關(guān)[17]。Kwasniewska等人的研究HSV-2和衣原體在浸潤性宮頸癌標(biāo)本中的檢出率明顯高于對照組，且HPV與兩者無明顯協(xié)同作用。而另一些研究結(jié)果則認(rèn)為HSV-2與HPV有協(xié)同致癌作用，目前HSV-2致宮頸癌的機(jī)制尚存爭議需待進(jìn)一步研究[18]。具體它們是如何致病，又在宮頸病變進(jìn)展的過程中發(fā)揮怎樣的作用，目前研究尚不完全明確。另外，HPV陰性的宮頸病變患者受多產(chǎn)次、吸煙、分娩年齡較早及免疫功能缺陷等其他環(huán)境因素影響[19]。如宮頸癌前病變或癌變是由HPV以外的以上或其它病原體引起，并受多環(huán)境因素影響，則這類患者臨床的HPV檢測結(jié)果也可為陰性。

4宮頸癌的組織學(xué)類型為特殊罕見型

高危型人乳頭瘤病毒(hrHPV)目前被認(rèn)為與大多數(shù)宮頸腺癌及鱗癌的發(fā)生密切相關(guān)，后者的檢出率達(dá)到85%。因此，HPV-DNA檢測及細(xì)胞學(xué)檢查已經(jīng)成為提高早期宮頸腺癌篩查的敏感性和特異性的手段。然而另一方面，一些研究人員發(fā)現(xiàn)仍然有高危型HPV檢測陰性的宮頸癌的存在。且宮頸腺癌中HPV的陰性率高于宮頸鱗癌。Rodriquez-Carunchio L等人對136名宮頸癌婦女進(jìn)行觀察性研究，結(jié)果顯示宮頸腺癌HPV陰性率為15.6%，宮頸鱗癌HPV陰性率為2.9%[20]。這種與高危型HPV感染無關(guān)的腺癌包括不常見的腺癌亞型，例如透明細(xì)胞腺癌、中腎腺癌、子宮內(nèi)膜樣腺癌和子宮頸微偏腺癌等[21]。Pigor等人的研究發(fā)現(xiàn)91%的粘液型腺癌(頸管型、腸型和子宮內(nèi)膜型)和全部腺鱗癌病例中檢測到HPV-DNA，然而非粘液腺癌(包括4個透明細(xì)胞癌、1個漿液性癌和1例中腎管癌、2例微小偏離型腺癌未檢測到HPV-DNA。上述數(shù)據(jù)表明一部分普通型宮頸腺癌和罕見亞型的宮頸腺癌與HPV感染無關(guān)[22]。

綜上所述，以上多種原因均可導(dǎo)致宮頸癌前病變或癌變的HPV檢測結(jié)果為陰性。這類患者在臨床上并不少見，尤其對于HPV陰性宮頸癌患者，由于其診斷上易漏診，治療上對放療及化療不敏感、預(yù)后差，且易造成早期淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移的特點(diǎn)[23]，更加不容我們忽視。至今為止，已有大量針對HPV陽性宮頸病變的研究及討論，而對HPV陰性的宮頸病變的致病機(jī)制、基因表達(dá)特點(diǎn)以及個體化治療等方面的研究尚少。隨著樣本容量的不斷擴(kuò)大，我們將對HPV陰性的宮頸病變的形成原因進(jìn)行更深層次的研究，并以此為立足點(diǎn)，不斷加深基因水平、分子水平的研究，通過臨床觀察及隨訪，為不同類型宮頸病變的個體化、差異化治療提供理論依據(jù)和新的思路。

參考文獻(xiàn)：

[1]Steben M,Duarte-Franco E.Human papillomavirus infection: epidemiology and pathophysiology[J].Gynecol Oncol,2007,107(2 Suppl 1):S2.

[2]Walker T.First HPV test for primary cervical cancer screening approved by FDA[J].Medical Economics,2014.

[3]Mittal KR,Lin O,Chan W,et al.Cervical dysplasias and carcinomas with immunodetectable p53 frequently contain HPV[J].Gynecologic Oncology,1995,58(3):289.

[4]Igidbashian S,Schettino MT,Boveri S,et al.Tissue genotyping of 37 in situ and invasive cervical cancer with a concomitant negative HC2 HPV DNA test[J].J Low Genit Tract Dis,2014,18(1):87.

[5]Favre M,Ramoz N,Orth G.Human papillomaviruses:general features[J].Clinics in Dermatology,1997,15(2):181.

[7]Min W,Wen-li,Zhao-hui S,et al.Microarray Analysis Identifies Differentially Expressed Genes Induced by Human Papillomavirus Type 18 E6 Silencing RNA[J].International Journal of Gynecological Cancer,2009,19(4):547.

[8]Higgins GD,Davy M,Roder D,et al.Increased age and mortality associated with cervical carcinomas negative for human papillomavirus RNA[J].Lancet,1991,338(8772):910.

[9]Pett M,Coleman N.Integration of high-risk human papillomavirus:a key event in cervical carcinogenesis[J].Journal of Pathology,2007,212(4):356.

[10]Gheit T,Tommasino M.Detection of High-Risk Mucosal Human Papillomavirus DNA in Human Specimens by a Novel and Sensitive Multiplex PCR Method Combined with DNA Microarray[J].Methods in Molecular Biology,2011,665:195.

[11]Miller RA,Waters LL,Mody DR,et al.Squamous cell carcinoma of the cervix:a cytology-histology-human papillomavirus correlation in clinical practice.[J].Archives of Pathology & Laboratory Medicine,2015,139(6):776.

[12]de Sanjose S,Quint WG,Alemany L,et al.Human papillomavirus genotype attribution in invasive cervical cancer:a retrospective cross-sectional worldwide study[J].Lancet Oncology,2010,11(11):1048.

[13]Clifford GM,Smith JS,Plummer M,et al.Human papillomavirus types in invasive cervical cancer worldwide:a meta-analysis.[J].British Journal of Cancer,2003,88(1):63.

[14]Kulkarni RP,Rani H,Vimalambike MG,et al.Opportunistic screening for cervical cancer in a tertiary hospital in karnataka,India.[J].Asian Pacific Journal of Cancer Prevention Apjcp,2013,14(9):5101.

[15]Argyri E,Papaspyridakos S,Tsimplaki E,et al.A cross sectional study of HPV type prevalence according to age and cytology[J].BMC Infect Dis,2013,13:53.

[16]Walboomers JM,Jacobs MV,Manos MM,et al.Human papillomavirus is a necessary cause of invasive cervical cancer worldwide[J].Journal of Pathology,1999,189(1):12.

[17]Del Pino M,Rodriguez-Carunchio L,Ordi J.Pathways of vulvar intraepithelial neoplasia and squamous cell carcinoma[J].Histopathology,2013,62(1):161.

[18]Bosch FX,de Sanjosé S.The epidemiology of human papillomavirus infection and cervical cancer[J].Disease Markers,2007,23(4):213.

[19]Bruni L,Diaz M,Castellsagué X,et al.Cervical human papillomavirus prevalence in 5 continents:meta-analysis of 1 million women with normal cytological findings[J].Journal of Infectious Diseases,2010,202(12):1789.

[20]Rodríguez-Carunchio L,Soveral I,Steenbergen RD,et al.HPV-negative carcinoma of the uterine cervix:a distinct type of cervical cancer with poor prognosis[J].Bjog An International Journal of Obstetrics & Gynaecology,2015,122(1):119.

[21]Hee J An，Kyu R Kim，In S Kim，et al．Prevalence of human papillomavirus DNA in various histological subtypes of cervical adenocarcinoma:a population-based study[J].Modern Pathology,2005,18(4):528.

[22]Pirog EC,Kleter B,Olgac S,et al.Prevalence of human papillomavirus DNA in different histological subtypes of cervical adenocarcinoma[J].American Journal of Pathology,2000,157:1055.

[23]Sartor MA,Dolinoy DC,Jones TR,et al.Genome-wide methylation and expression differences in HPV(+) and HPV(-) squamous cell carcinoma cell lines are consistent with divergent mechanisms of carcinogenesis[J].Epigenetics Official Journal of the Dna Methylation Society,2011,6(6):777.

(收稿日期：2015-09-06)

作者簡介：代廷耕(1989-)，女，碩士，研究方向：婦科腫瘤；岳瑛(1963-)，女，教授，主任醫(yī)師，博士生導(dǎo)師，研究方向：婦科腫瘤。

文章編號：1007-4287(2016)03-0519-03

*通訊作者