崔巍 呂偉 時(shí)劍輝 許天英 馬麗穎 劉振中

關(guān)節(jié)鏡下自體骨膜包裹6股腘繩肌腱移植前交叉韌帶重建的中期療效評(píng)價(jià)

崔巍 呂偉 時(shí)劍輝 許天英 馬麗穎 劉振中

目的探討6股腘繩肌帶骨膜包裹在關(guān)節(jié)鏡下重建前交叉韌帶的臨床療效。方法28例膝關(guān)節(jié)前交叉韌帶(ACL)損傷患者于關(guān)節(jié)鏡下采用6股腘繩肌腱移植,并同時(shí)行股骨及脛骨兩端骨膜外翻包裹縫合雙鎖扣帶袢鈦板固定重建ACL,術(shù)后給予3、6個(gè)月臨床隨訪觀察,使用Lachman、軸移實(shí)驗(yàn)、Lysholm評(píng)分,Tegner評(píng)分及影像學(xué)檢查評(píng)價(jià)療效。結(jié)果術(shù)后患者28例獲得隨訪,隨訪時(shí)間6～24個(gè)月,平均隨訪17.1個(gè)月,術(shù)后3個(gè)月Lachman及軸移實(shí)驗(yàn)均呈陰性,膝關(guān)節(jié)核磁共振成像(MRI)及X線平片未見骨道擴(kuò)大。Lysholm評(píng)分從術(shù)前(46.33±2.15)分提高到隨診時(shí)(90.4±2.3)分,Tegner評(píng)分從術(shù)前(2.10±1.48)分上升至隨訪時(shí)(4.71±1.85)分,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。結(jié)論骨膜包裹肌腱移植可促進(jìn)腱骨愈合,6股腘繩肌腱能夠提供更好的抗拉強(qiáng)度,明顯提高關(guān)節(jié)穩(wěn)定性,中期療效滿意。

關(guān)節(jié)鏡；前交叉韌帶重建；自體骨膜包裹6股腘繩肌腱移植；中期療效

膝關(guān)節(jié)前交叉韌帶(anterior cruciate ligament)損傷是一種常見的膝關(guān)節(jié)損傷。ACL斷裂常常會(huì)導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)不穩(wěn),進(jìn)而繼發(fā)膝半月板及關(guān)節(jié)軟骨的損傷［1］,導(dǎo)致骨性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生,目前利用腘繩肌進(jìn)行重建的方法已在ACL損傷的治療中廣泛應(yīng)用,而4 股腘繩肌腱移植已成為主要方法［2］。對(duì)于重建ACL具體采用何種移植物及固定方式,目前尚無金標(biāo)準(zhǔn)［3,4］。本文選取2014年1月～2015年10月收治的28例ACL損傷患者,給以在關(guān)節(jié)鏡下自體骨膜包裹6股腘繩肌腱,雙鎖扣帶袢鈦板(arthrex tight rope)固定重建ACL獲得良好療效。報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 28例ACL損傷患者中男25例,女3例,年齡17～50歲,平均年齡28.3歲。致傷原因：運(yùn)動(dòng)傷16例,交通傷6例,摔傷4例,其他傷2例,均為單膝關(guān)節(jié)損傷,左膝16例,右膝12例,病程2周～17個(gè)月,平均病程9.1個(gè)月。術(shù)前Lachman及軸移實(shí)驗(yàn)均為陽性,Lyshlm評(píng)分術(shù)前(46.33±2.15)分,X線檢查未見明顯異常,MRI檢查提示ACL完全性斷裂。

1.2手術(shù)方法

1.2.1關(guān)節(jié)鏡下檢查 常規(guī)進(jìn)行關(guān)節(jié)鏡下診斷性檢查,提示28例ACL患者均完全性斷裂,12例半月板損傷,其中內(nèi)側(cè)半月板損傷5例,外側(cè)半月板損傷7例,本組9例行半月板成型,3例行半月板縫合。

1.2.2制備6股腘繩肌肌腱并自體骨膜包裹 患膝屈曲80～90°,由脛骨結(jié)節(jié)內(nèi)側(cè)鵝足附麗處縱行切開,在縫匠肌肌腱深層尋找半腱肌、股薄肌游離,并于脛骨附麗點(diǎn)處連帶骨膜切取,骨膜約4 cm,測(cè)量長度后將肌腱3折成6股肌腱束置于預(yù)張器上,給以20 N拉力預(yù)張后安裝鎖扣帶袢鈦板,并以2-0可吸收線編織縫合6股肌腱兩端,長度約8 cm,直徑8～9 mm,將切取游離側(cè)一半切下,翻轉(zhuǎn)(生發(fā)層面向外)后縫合固定于肌腱束脛骨側(cè),而剩余部分骨膜翻轉(zhuǎn)后包裹縫合固定在肌腱束股骨側(cè),慶大鹽水濕敷備用。

1.1.3骨隧道制備 自體腘繩肌6股骨膜包裹制備的同時(shí),進(jìn)行骨道的建立及半月板成型等處理,于脛骨結(jié)節(jié)內(nèi)側(cè)2 cm處與脛骨成角45～50°方向穿入導(dǎo)針,出針點(diǎn)止于前交叉韌帶脛骨止點(diǎn)。測(cè)量關(guān)節(jié)內(nèi)肌腱長度,提示助手縫合固定骨膜的確定位置。同樣制備股骨骨道,保證股骨粗骨道長度在2.5～3.0 cm,細(xì)骨道長度要＞1.3 cm,植入導(dǎo)引線。

1.1.4ACL重建 將制備后包裹骨膜6股編織肌腱由導(dǎo)引線引導(dǎo)植入骨隧道,張力狀態(tài)下調(diào)整拉緊股骨、脛骨端,鏡下觀察骨膜包裹處位于腱骨交界處,反復(fù)提拉股骨側(cè)調(diào)節(jié)繩,以使股骨側(cè)微鋼板與股骨皮質(zhì)貼實(shí)緊密,牽拉脛骨側(cè)牽引線無松動(dòng)感后,同法拉緊脛骨側(cè)調(diào)節(jié)繩,以使微鋼板保持110～130 N張力下,活動(dòng)膝關(guān)節(jié),鏡下檢查移植物情況無異常。

1.3術(shù)后處理 所有患者術(shù)后均佩戴可調(diào)節(jié)盤式支具10～12周,有半月板縫合者需根據(jù)不同縫合部位限制屈膝位0～30°固定。功能鍛煉方法術(shù)后：早期開始股四頭肌等長收縮功能鍛煉,3～4 d腫脹高峰期過后開始膝關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)度練習(xí)；術(shù)后6周部分負(fù)重12周完全負(fù)重。需注意：①術(shù)后6周膝關(guān)節(jié)屈曲≤90°；②術(shù)后3個(gè)月內(nèi)禁止做深蹲動(dòng)作。

1.4觀察指標(biāo) 術(shù)后,3、6個(gè)月復(fù)查X線或MRI,同時(shí)術(shù)后3個(gè)月采用Lachman實(shí)驗(yàn),軸移實(shí)驗(yàn),進(jìn)行Lysholm評(píng)分,術(shù)后6個(gè)月進(jìn)行Tegner評(píng)分。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示。P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

所有治療病例全部獲得隨訪,隨訪期6～24個(gè)月,平均隨訪17.1個(gè)月。術(shù)后即刻Lachman實(shí)驗(yàn)陰性,軸移實(shí)驗(yàn)陰性。術(shù)后6個(gè)月膝關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)度正常,無韌帶撞擊癥狀發(fā)生。所有病例均可查及韌帶硬性止點(diǎn)。術(shù)后3個(gè)月后Lysholm評(píng)分從術(shù)前(46.33±2.15)分提高到隨診時(shí)(90.4±2.3)分,術(shù)后6個(gè)月后Tegner評(píng)分從術(shù)前(2.10±1.48)分上升至隨訪時(shí)(4.71±1.85)分,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。膝關(guān)節(jié)X線片及MRI檢查未見有骨道擴(kuò)大。

3 討論

關(guān)節(jié)鏡下重建ACL是治療其損傷的重要方法。6股肌腱的優(yōu)點(diǎn)：研究表明,4股半腱肌、股薄肌的最大負(fù)荷強(qiáng)度遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于正常ACL,術(shù)后隨訪多獲得良好的治療效果,但也有學(xué)者統(tǒng)計(jì)有約15%～20%患者術(shù)后效果不佳,李衛(wèi)平等［5］報(bào)道6股肌腱移植物重建ACL能明顯提高關(guān)節(jié)穩(wěn)定性,對(duì)34例前ACL損傷患者進(jìn)行6股自體肌腱移植,術(shù)后12個(gè)月隨訪獲得良好治療效果。本組病例所移植6股肌腱平均直徑8.0～8.5 mm,其強(qiáng)度明顯優(yōu)于4股肌腱；且其直徑＜9.0 mm,不會(huì)因?yàn)橐浦参锎执蠖纬勺矒衄F(xiàn)象,同時(shí)粗大的移植物又增大了腱骨接觸面積,增加了愈合幾率。對(duì)于ACL重建術(shù)中移植物固定的方式有很多,如Rigidfix、EndoButton等,任何的固定方式都以能夠允許患者早期負(fù)重、快速恢復(fù)肌肉力量為最佳［6］,因?yàn)槿魏?“雨刷效應(yīng)”和“橡皮筋效應(yīng)”,都可能造成隧道骨質(zhì)吸收,進(jìn)一步致腱骨愈合不良［7,8］。關(guān)節(jié)內(nèi)界面釘?shù)膽?yīng)用可以最大限度的減少這兩種情況的發(fā)生,但同時(shí)也存在界面釘對(duì)移植物的切割,偏心固定等,使腱骨接觸面積減少,間接導(dǎo)致移植物強(qiáng)度差,影響手術(shù)效果。Shen等［9］進(jìn)行了橫穿釘、界面螺釘和EndoButton等固定方式的比較,發(fā)現(xiàn)沒有哪一種固定方式明顯優(yōu)于其他固定方式。鎖扣帶袢鈦板是近年新進(jìn)入中國市場(chǎng)的,它是在EndoButton初始固定的前提下通過往復(fù)提拉調(diào)節(jié)繩,而最大限度的調(diào)節(jié)鈦板與骨之間的壓力,進(jìn)而可以人為的加大移植物(肌腱束)與骨隧道中骨的最大接觸面積、壓力等。本組臨床觀察病例在股骨及脛骨側(cè)均使用了Arthrex固定,術(shù)后早期Lachman及軸移實(shí)驗(yàn)均呈陰性,術(shù)后3個(gè)月Lachman及軸移實(shí)驗(yàn)均呈陰性,膝關(guān)節(jié)MRI及X線平片未見骨道擴(kuò)大。Lysholm評(píng)分從術(shù)前(46.33±2.15)分提高到隨診時(shí)(90.4±2.3)分,Tegner評(píng)分從術(shù)前(2.10±1.48)分上升至隨訪時(shí)(4.71±1.85)分,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。膝關(guān)節(jié)X線片及MRI檢查未見有骨道擴(kuò)大。

早期使用鎖扣帶袢鈦板的病例中也出現(xiàn)了一些問題：股骨側(cè)骨質(zhì)疏松時(shí),反復(fù)提拉過度,鋼板對(duì)股骨皮質(zhì)壓力過大導(dǎo)致股骨隧道外口皮質(zhì)骨斷裂,固定失效。脛骨側(cè)骨隧道外口過大而使鎖扣帶袢鈦板固定不確實(shí)。在往復(fù)提拉收縮調(diào)節(jié)繩過程中單次提拉幅度過大使得收縮環(huán)失效等。為了避免以上情況的發(fā)生需要注意如下：①在股骨側(cè)反復(fù)牽拉調(diào)節(jié)繩時(shí),每次提拉的幅度≤1 cm,最好控制在0.5～1.0 cm之間多次往復(fù),這樣可以使調(diào)節(jié)繩中的環(huán)形線結(jié)始終處于安全的范圍內(nèi),不脫出。②在往復(fù)提拉調(diào)節(jié)繩時(shí),觀察線結(jié)收緊的距離,一旦有線結(jié)落實(shí)的感覺時(shí)給以適度加壓即可,不要過度提拉,因?yàn)檫^度加大肌腱對(duì)骨道壓力可以導(dǎo)致接觸面細(xì)胞壞死,間接增加了腱骨愈合時(shí)間。③在脛骨側(cè),因骨道＞8 mm,單純以帶袢鈦板直徑＜8 mm,所以需要在脛骨隧道下方再鉆通1個(gè)直徑4 mm骨隧道,然后通過牽引線導(dǎo)出鎖扣帶袢鈦板并進(jìn)行最終操作。本組研究中早期有個(gè)別病例出現(xiàn)過上述情況,經(jīng)過術(shù)中及時(shí)調(diào)整,均一期完成手術(shù)。鎖扣帶袢鈦板的方便、快捷大大縮短了手術(shù)操作時(shí)間,尤其是對(duì)于先天性腘繩肌發(fā)育不良的或術(shù)中因取腱操作不當(dāng)而致肌腱長度受限的患者,使用其進(jìn)行移植物固定,可解決手術(shù)的難題。

據(jù)統(tǒng)計(jì),美國每年的ACL術(shù)后翻修高達(dá)3000～10000例。翻修原因主要包括反復(fù)創(chuàng)傷、不正確的隧道定位、內(nèi)固定失敗以及肌鍵移植物在骨隧道內(nèi)延遲愈合等。大多數(shù)動(dòng)物實(shí)驗(yàn)研究發(fā)現(xiàn),肌腱移植物在骨隧道內(nèi)獲得完全可靠的腱骨愈合需要12～24個(gè)月甚至更長時(shí)間［10］。而關(guān)節(jié)滑液同樣對(duì)重建韌帶腱骨愈合有負(fù)面影響,不利于重建韌帶的腱骨愈合,阻止關(guān)節(jié)滑液進(jìn)入骨隧道對(duì)改進(jìn)前交叉韌帶重建的臨床效果有益［11］。骨膜是存在于體內(nèi)天然的成骨器官,有很強(qiáng)的成骨能力。主要因?yàn)楣悄ず休^多的祖細(xì)胞,且細(xì)胞活性高,所以骨膜包裹可加強(qiáng)腱骨之間連接,促進(jìn)骨細(xì)胞生長,這也是腱骨愈合的重要過程。目前,促進(jìn)其愈合的方法中已經(jīng)用于臨床并取得較好效果的是自體骨膜移植［12,13］,Chen等［14］采用骨膜包裹腘繩肌重建ACL,可有效的減少腱骨間腔隙,阻止關(guān)節(jié)滑液的侵入,降低其對(duì)腱骨愈合的影響。本組病例隨訪結(jié)果術(shù)后X線片提示：脛骨、股骨骨隧道未見擴(kuò)大,移植物植入骨隧道后,骨膜不僅可以很好地密閉骨隧道口,阻止關(guān)節(jié)液滲入骨隧道,另也可以輔助固定移植物［15］。骨膜蛋白可以對(duì)細(xì)胞起到支架作用［16］。骨膜合成的生長因子,如骨形成蛋白2(BMP2)、轉(zhuǎn)化生長因子β1(TGF-β1)、促生長因子-1(IGF-1)等［17,18］,可以誘導(dǎo)軟骨生成,促進(jìn)血管生長。

本組病例,手術(shù)方式簡單易行,骨膜獲取快速方便,為臨床應(yīng)用腘繩肌腱移植重建ACL促進(jìn)腱骨愈合提供了一種新方法。鎖扣帶袢鈦板固定腘繩肌腱重建前交叉韌帶的固定方法,可提供早期的初始穩(wěn)定性和后期的生物穩(wěn)定性。因此,關(guān)節(jié)鏡下采用自體骨膜包裹6 股腘繩肌腱移植、雙鎖扣帶袢鈦板固定是重建ACL的有效方法之一。

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