牛志鵬 楊會(huì)鋒 王春雨 席力森 張定成

38例下肢深靜脈瓣膜外成形術(shù)臨床觀察

牛志鵬 楊會(huì)鋒 王春雨 席力森 張定成

目的探討原發(fā)性下肢深靜脈瓣膜功能不全(PDVI)行下肢深靜脈瓣膜外成形術(shù)的臨床效果。方法回顧性分析38例PDVI行下肢深靜脈瓣膜外成形術(shù)患者的臨床資料,觀察手術(shù)效果。結(jié)果38例患者手術(shù)順利,共計(jì)手術(shù)56條下肢,其中單側(cè)肢體患者20例,雙側(cè)肢體患者18例；行股淺靜脈瓣膜外修補(bǔ)28條,行股淺靜脈帶戒術(shù)20條,行股淺靜脈瓣膜外修補(bǔ)并帶戒術(shù)8條。隨訪有4例患者肢體形成下肢深靜脈血栓,2例經(jīng)置管溶栓后恢復(fù),另2例置管溶栓后示手術(shù)部位狹窄在數(shù)字減影血管造影(DSA)下行球囊擴(kuò)張術(shù)恢復(fù)。結(jié)論下肢深靜脈瓣膜外成形術(shù)能較好的糾正下肢深靜脈瓣膜功能不全,改善臨床癥狀和體征,是值得推廣的手術(shù)方法。

原發(fā)性下肢深靜脈瓣膜功能不全；下肢深靜脈瓣膜外成形術(shù)；臨床效果

PDVI是下肢靜脈血管外科常見(jiàn)疾病之一,本研究38例患者均采用下肢深靜脈瓣膜外成形術(shù),結(jié)合大隱靜脈高位結(jié)扎+點(diǎn)式剝脫和腔鏡下交通靜脈結(jié)扎術(shù),收到滿意臨床療效,現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本科2008年9月～2013年2月共收治PDVI患者38例,56條患病肢體,患者中男26例,女12例,年齡20～65歲,平均年齡46.5歲,病程6～20年。全組均有靜脈性跛行和小腿沉重感,患肢站立時(shí)淺靜脈曲張,下肢站立活動(dòng)后下肢水腫,臥床休息抬高患肢或夜間休息后水腫消失即“晨輕幕重”的下肢水腫特征。小腿疼痛感29條,乏力感22條,夜間下肢抽搐12條,下肢腫脹伴足靴區(qū)色素沉著41條,慢性潰瘍7條。合并雙側(cè)下肢深靜脈瓣膜功能不全者18例。CEAP臨床分級(jí)C3 8條,C4 27條,C5 14條,C6 7條。

1.2 檢查方法 經(jīng)彩色多普勒超聲檢查,明確存在深靜脈瓣膜功能不全,股淺靜脈瓣膜關(guān)閉不全,觀察檢測(cè)靜脈反流量,排除下肢深靜脈血栓形成后遺癥,下腔靜脈閉塞及布-加綜合征后,經(jīng)下肢深靜脈順行造影可見(jiàn)股淺靜脈擴(kuò)張,竹節(jié)樣形態(tài)消失,并排除左髖總靜脈壓迫綜合征(Cook)。

1.3 手術(shù)步驟和方法 術(shù)前標(biāo)記下肢曲張靜脈明顯處,于大腿根部股動(dòng)脈搏動(dòng)內(nèi)側(cè)作縱行長(zhǎng)6～10cm切口,解剖股總靜脈及股深、股淺靜脈,在股深、股淺靜脈分叉處開(kāi)始游離股淺靜脈2～3cm,找出第一對(duì)瓣膜,手指勒血證實(shí)有血液返流,找到股淺靜脈壁上第一對(duì)瓣膜雙側(cè)瓣膜附著線,看清雙側(cè)瓣膜附著線與其交匯點(diǎn)所成的擴(kuò)張角度,用6-0prolene縫合線在雙側(cè)瓣膜交匯點(diǎn)上方進(jìn)針打結(jié),并連續(xù)縫合瓣膜附著緣長(zhǎng)約1cm,再次作勒血試驗(yàn),證實(shí)無(wú)明顯返流并靜脈通暢,對(duì)伴有靜脈竇壁薄弱者,取同側(cè)大隱靜脈剖開(kāi)留取1cm寬,剛包裹修補(bǔ)好靜脈瓣膜為度,用6-0 prolene間斷縫合線固定數(shù)針。然后抽取大隱靜脈主干至踝關(guān)節(jié)附近,遠(yuǎn)端給予結(jié)扎,注意保護(hù)隱神經(jīng)。于標(biāo)記的曲張淺靜脈處皮膚切開(kāi)3～5mm,應(yīng)用蚊式鉗給予點(diǎn)式結(jié)扎曲張靜脈及交通靜脈。合并潰瘍者1周后行腔鏡下交通靜脈結(jié)扎及潰瘍周?chē)h(huán)扎術(shù)。雙側(cè)下肢深靜脈瓣膜功能不全者分次處理；雙側(cè)下肢大隱靜脈曲張,一側(cè)下肢深靜脈瓣膜功能不全者,同期處理。對(duì)下肢皮膚營(yíng)養(yǎng)改變較重,合并下肢潰瘍及既往有下肢潰瘍病需處理交通靜脈者,分期手術(shù)處理。對(duì)于臨床表現(xiàn)僅為下肢水腫,靜脈瓣膜處血管壁正常,取切除的大隱靜脈剖開(kāi)成型約1cm,包裹靜脈瓣膜處,以刺激股淺靜脈收縮后血管壁直徑為度,以5-0 prolene縫合線間斷縫合數(shù)針,并固定上下邊緣各2針,防止其移動(dòng)。

1.4 術(shù)后處理 患肢彈力繃帶加壓包扎并抬高患者20～30°,囑腓腸肌按壓并多活動(dòng)肢體。術(shù)后給予普通肝素5000 U或低分子肝素鈣每隔12 h一次,皮下注射1周,后續(xù)加服腸溶阿司匹林75mg/d或拜阿司匹林100mg/d。靜脈滴注低分子右旋糖苷500ml/d及抗生素5～7 d,48 h后患者下床活動(dòng)。開(kāi)始行此手術(shù),未常規(guī)給予肝素或低分子肝素抗凝,至術(shù)后形成深靜脈血栓,可予抗凝及置管溶栓,無(wú)效者繼續(xù)在DSA下行球囊擴(kuò)張,使下肢靜脈再通。有靜脈潰瘍者,給予高負(fù)壓換藥處理。出院后常規(guī)穿彈力襪3～6個(gè)月。

2 結(jié)果

38例患者手術(shù)順利,共計(jì)手術(shù)56條下肢,其中單側(cè)肢體患者20例,雙側(cè)肢體患者18例；行股淺靜脈瓣膜外修補(bǔ)28條,行股淺靜脈帶戒術(shù)20條,行股淺靜脈瓣膜外修補(bǔ)并帶戒術(shù)8條。所有患者臨床癥狀消失,下肢皮膚色素沉著3～6個(gè)月逐漸恢復(fù)正常色澤,下肢腫脹消失,潰瘍創(chuàng)面15～28 d愈合。隨訪3年,均恢復(fù)正常生活勞動(dòng),無(wú)再次深靜脈血栓形成,無(wú)切口血腫及淋巴漏。有4例患者肢體形成下肢深靜脈血栓,2例經(jīng)置管溶栓后恢復(fù),另2例置管溶栓后示手術(shù)部位狹窄在DSA下行球囊擴(kuò)張術(shù)恢復(fù)。

3 討論

自1980年Kistner［1］正式提出PDVI的概念以來(lái),靜脈返流性疾病的診治已受到廣泛重視和研究。近年越來(lái)越多的研究表明PDVI是下肢靜脈返流導(dǎo)致下肢深靜脈瓣膜功能不全疾病的重要原因,證實(shí)下肢深靜脈返流與下肢的癥狀和體征的發(fā)展密切相關(guān)［2,3］。對(duì)病變瓣膜實(shí)施修復(fù)成型已成為臨床上常用的手術(shù)方式。股淺靜脈第一對(duì)瓣膜由于位置恒定,結(jié)構(gòu)牢固,起著第一道防返流的屏障作用而最為常用［4］。股淺靜脈瓣膜修復(fù)成型的方法有靜脈內(nèi)瓣膜修復(fù)成型和靜脈外修復(fù)成型術(shù),帶戒術(shù)是靜脈瓣膜外修復(fù)成型的一種。靜脈內(nèi)瓣膜修復(fù)成型術(shù)需阻斷靜脈血流,易損傷靜脈內(nèi)膜,術(shù)后發(fā)生靜脈血栓機(jī)會(huì)高,術(shù)中、術(shù)后連用大量抗凝藥物,導(dǎo)致術(shù)后切口血腫、出血等并發(fā)癥,現(xiàn)已很少采用［5］。帶戒術(shù)與單純淺靜脈剝脫術(shù)均是治療下肢深靜脈瓣膜功能不全的有效手段,但帶戒術(shù)的治療效果優(yōu)于單純性淺靜脈剝脫術(shù)［6］。

股淺靜脈帶戒術(shù)操作簡(jiǎn)單,僅適用于輕到中度血液返流患者［5］,況且包裹松緊度不易掌握,現(xiàn)仍有部分單位在應(yīng)用。聯(lián)用下肢股淺靜脈瓣膜帶戒術(shù)和半導(dǎo)體激光術(shù)治療原發(fā)性深靜脈瓣膜功能不全的臨床效果好,安全性高［7］。

采取靜脈瓣膜外成形術(shù)無(wú)需切開(kāi)靜脈壁,僅需游離股淺靜脈瓣膜處血管2～3cm,查看靜脈瓣膜外血管壁情況及靜脈瓣膜附著緣的人字縫,或單純行帶戒術(shù),但大部分行股淺靜脈瓣膜外縫合成型,對(duì)于伴有靜脈壁薄弱者,大隱靜脈片或血管補(bǔ)片給予加固等措施從而達(dá)到靜脈瓣膜游離緣靠攏及縮小靜脈內(nèi)徑,加固薄弱靜脈壁,從而達(dá)到防止返流的目的。

對(duì)于單側(cè)病變,同期深淺靜脈同時(shí)處理,這樣患者縮短了住院時(shí)間并不增加并發(fā)癥。對(duì)于雙側(cè)大隱靜脈曲張合并一側(cè)下肢深靜脈瓣膜功能不全者,通常采取同期行一側(cè)股淺靜脈瓣膜外成形術(shù),兩側(cè)大隱靜脈高位結(jié)扎剝脫+點(diǎn)式剝脫術(shù)。對(duì)于雙側(cè)均存在深靜脈瓣膜功能不全者,分次處理,這樣便于患者活動(dòng)。對(duì)于存在交通靜脈功能不全者,合并下肢色素沉著較重及靜脈潰瘍和有靜脈潰瘍病史者,通常采取分期手術(shù),先處理深淺靜脈,1周后行腔鏡下交通靜脈結(jié)扎術(shù)。有活動(dòng)性潰瘍者,同時(shí)行潰瘍周?chē)h(huán)扎術(shù)。這樣能充分處理深淺交通靜脈和淺靜脈之間的交通靜脈,能更好的加速潰瘍愈合,防止?jié)儚?fù)發(fā)有很好的臨床意義。

本研究早期在處理深靜脈后沒(méi)有常規(guī)給予抗凝,預(yù)防下肢深靜脈血栓,有4例并發(fā)深靜脈血栓,及時(shí)給予處理,下肢靜脈再通,但患者花費(fèi)較高,給患者帶來(lái)痛苦,作者及時(shí)總結(jié)上述教訓(xùn)后,行深靜脈手術(shù)后常規(guī)給予肝素或低分子肝素抗凝,結(jié)合下肢的功能按壓或氣壓治療等措施,未再有下肢深靜脈血栓形成等情況。下肢靜脈潰瘍患者,術(shù)前術(shù)后給予清創(chuàng)結(jié)合高負(fù)壓裝置處理,創(chuàng)面愈合更快。

下肢深靜脈瓣膜外成形術(shù)能較好的糾正下肢深靜脈瓣膜功能不全,對(duì)改善下肢靜脈水腫、促使下肢皮膚營(yíng)養(yǎng)障礙及靜脈性潰瘍的愈合有良好的作用。股淺靜脈帶戒術(shù)手術(shù)時(shí)間短,創(chuàng)傷小,效果確切,術(shù)后并發(fā)癥少,不需阻斷血流,無(wú)需切開(kāi)靜脈,適于在基層醫(yī)院推廣。結(jié)合下肢深靜脈功能不全的分級(jí)分期和下肢股淺靜脈瓣膜的形態(tài)及局部血管壁結(jié)構(gòu),采取不同的下肢深靜脈瓣膜外成形術(shù)更能個(gè)體化治療下肢深靜脈功能不全。分期手術(shù)能減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。術(shù)后給予適當(dāng)?shù)目鼓深A(yù)及有效的下肢按摩等處理是預(yù)防術(shù)后下肢靜脈血栓的有效方法。出現(xiàn)下肢深靜脈血栓形成要及早給予深靜脈置管導(dǎo)管溶栓,復(fù)查瓣膜成型處血管情況,及早給予處理能取得較好結(jié)局,是避免形成深靜脈血栓后遺癥的重要措施。

總之,下肢深靜脈瓣膜外成形術(shù)其優(yōu)點(diǎn)是操作簡(jiǎn)單、創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少、手術(shù)適應(yīng)證廣,值得在臨床推廣應(yīng)用。

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10.14164/j.cnki.cn11-5581/r.2016.19.034

2016-04-13］

450000 鄭州市第一人民醫(yī)院