萬 莉， 魏書艷， 李 軒， 盧丹丹

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甲狀腺功能亢進(jìn)癥合并青年腦梗死1例報(bào)告

萬 莉1， 魏書艷1， 李 軒1， 盧丹丹1

甲狀腺功能亢進(jìn)癥(甲亢)并發(fā)神經(jīng)系統(tǒng)疾病患者臨床較多見。但臨床中以表現(xiàn)為肌肉或神經(jīng)肌肉接頭病變者居多。甲亢合并腦梗死患者臨床相對(duì)少見。對(duì)于此類患者治療腦梗死的同時(shí)需積極抗甲亢治療。近期我科收治1例青年腦梗死患者合并有甲亢，再次引起了我們對(duì)此類患者診治的重視。研究甲亢合并腦梗死的發(fā)生機(jī)制，及時(shí)有效發(fā)現(xiàn)并治療，對(duì)于此類患者有重要意義。

1 病例介紹

患者，女性，28歲，已婚，農(nóng)民，主因左側(cè)肢體無力1 d于2015年1月22日15時(shí)49分入我院神經(jīng)內(nèi)三科。患者既往否認(rèn)高血壓、免疫風(fēng)濕性疾病、糖尿病、心律失常、冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病等病史，否認(rèn)吸煙飲酒史。父母無腦血管病。入院時(shí)查體：體溫36.3 ℃，脈搏120次/min，呼吸20次/min，左側(cè)血壓140/84 mmHg，右側(cè)血壓130/80 mmHg，雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音，心率120次/分，各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音，腹軟，無壓痛，肝脾肋下未觸及，雙下肢無水腫。神經(jīng)系統(tǒng)查體：神志清楚，言語欠清晰，雙側(cè)瞳孔等大正圓，對(duì)光反射靈敏，眼動(dòng)充分，眼震(-)，左側(cè)鼻唇溝淺，伸舌左偏，左上肢近端肌力IV級(jí)，遠(yuǎn)端肌力Ⅲ級(jí)(入院后進(jìn)展至0級(jí))，左下肢肌力Ⅲ級(jí)，左側(cè)肢體肌張力低，雙側(cè)腱反射對(duì)稱存在，雙側(cè)感覺對(duì)稱，無增強(qiáng)或減弱。左側(cè)巴氏征陽性。左側(cè)指鼻試驗(yàn)及跟膝脛試驗(yàn)欠穩(wěn)準(zhǔn)。頸軟無抵抗，克氏征陰性。入院后完善相關(guān)檢查，積極查找腦梗死病因。化驗(yàn)回報(bào)血尿便常規(guī)、肝腎功能、鉀鈉氯、血糖、心肌酶、血脂、凝血功能、同型半胱氨酸、免疫六項(xiàng)、抗鏈O抗體、類風(fēng)濕因子、抗環(huán)瓜氨酸抗體、抗中性粒細(xì)胞胞漿抗體及抗核抗體譜等未見明顯異常。甲功五項(xiàng)示TT3 6.00 nmol/L↑ 、TT4 260.80 nmol/L↑、TSH 0.01 μIU/ml↓、 FT3 27.44 pmol/L↑、FT4 100.00 pmol/L↑。進(jìn)一步化驗(yàn)甲狀腺相關(guān)抗體。結(jié)果提示促甲狀腺素受體抗體 TRAb 64.87 U/ml↑。甲狀腺過氧化物酶抗體測定 TPOAb 425.09 IU/ml↑，甲狀腺球蛋白抗體TGAb 494.06%↑。心電圖示竇性心動(dòng)過速。頸部血管超聲示右側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈頻譜形態(tài)異常，遠(yuǎn)段閉塞可能(眼動(dòng)脈分支以遠(yuǎn))左側(cè)頸動(dòng)脈內(nèi)膜增厚；雙側(cè)椎動(dòng)脈走行變異；雙側(cè)頸靜脈及椎靜脈未見明顯異常。TCD示右側(cè)大腦半球低速低搏動(dòng)改變，右側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈近段病變；左側(cè)大腦中動(dòng)脈狹窄(重度)，左側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈終末段狹窄(中度)；左側(cè)大腦前動(dòng)脈、雙側(cè)大腦后動(dòng)脈、雙側(cè)椎動(dòng)脈、基底動(dòng)脈流速增快，代償可能。頭顱MRI及MRA示右側(cè)額頂葉及右側(cè)基底節(jié)區(qū)、放射冠區(qū)多發(fā)梗死；右側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈、雙側(cè)椎動(dòng)脈局部血流信號(hào)減弱；右側(cè)大腦前動(dòng)脈A1段未見明確顯示，考慮發(fā)育所致；右側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈顱內(nèi)段、左側(cè)大腦前動(dòng)脈及雙側(cè)大腦中動(dòng)脈局部血流信號(hào)減弱。頭部MRV掃描未見明確異常。心臟超聲：心內(nèi)結(jié)構(gòu)未見明顯異常；二、三尖瓣少量反流；左室舒張功能正常；左室收縮功能正常。甲狀腺超聲：甲狀腺實(shí)質(zhì)彌漫性病變；甲狀腺右葉強(qiáng)回聲斑，鈣化可能?；颊呷朐汉蠼o予常規(guī)抗栓治療，同時(shí)結(jié)合患者甲狀腺功能異常，請(qǐng)內(nèi)分泌科會(huì)診給與抗甲亢治療。患者及家屬拒絕進(jìn)一步腦血管造影檢查，共治療15 d后其左側(cè)肢體無力明顯改善，好轉(zhuǎn)出院。3 m后來院復(fù)查，患者神經(jīng)功能缺損癥狀已完全恢復(fù)，但其拒絕復(fù)查腦血管超聲及進(jìn)一步腦血管造影檢查，復(fù)查甲狀腺功能較前明顯好轉(zhuǎn)。

2 討 論

本病例中該青年女性患者無吸煙史，無高血壓、糖尿病、心臟疾病、血脂異常或腦動(dòng)脈硬化等腦血管病易患因素，其他少見疾病如凝血機(jī)制異常、紅斑狼瘡、高同型半胱氨酸等也已排除。入院后發(fā)現(xiàn)患者存在甲狀腺功能亢進(jìn)，因甲亢有腦血管病的病理基礎(chǔ)，因此，考慮該患者腦梗死可能的病因?yàn)榧卓?。查閱文獻(xiàn)，早有多個(gè)甲亢引致腦血管病的病例報(bào)道及研究。倪俊等[1]報(bào)道甲亢可以導(dǎo)致動(dòng)脈硬化，合并腦血管病可導(dǎo)致顱內(nèi)血管狹窄或閉塞，亦可引起顱外血管閉塞性病變，從而導(dǎo)致腦梗死。Rocha等[2]報(bào)道2例青年女性缺血性卒中患者，腦血管造影顯示存在多發(fā)血管狹窄，臨床確診Graves病，未發(fā)現(xiàn)其他卒中和血管炎的危險(xiǎn)因素。

甲亢引致腦梗死的發(fā)病機(jī)制十分復(fù)雜。查閱文獻(xiàn)總結(jié)甲亢引起腦梗死病因包括如下幾個(gè)方面。

2.1 免疫因素 甲亢是一種自身免疫性疾病。免疫紊亂可產(chǎn)生部分自身抗體，其可導(dǎo)致血小板活化聚集或激活部分免疫調(diào)節(jié)蛋白及淋巴因子，這些免疫因子與動(dòng)脈硬化、狹窄、血栓形成等密切相關(guān)。Tendler等[3]研究發(fā)現(xiàn)甲狀腺受體抗體與體內(nèi)部分抗原有交叉反應(yīng)，可引起血管壁的炎癥反應(yīng)，使內(nèi)膜增生，血管壁纖維變性和增厚，進(jìn)而引起血栓形成。同時(shí)Tendler等[3]還認(rèn)為甲亢合并腦動(dòng)脈狹窄的患者，細(xì)胞的增殖和血管調(diào)節(jié)異常與甲狀腺激素刺激有關(guān)。Zhang等[4]研究也表明甲狀腺抗體升高與頸動(dòng)脈狹窄相關(guān)。本例患者，其甲狀腺過氧化物酶抗體TPO-Ab為425.09 IU/ml(是正常值上限的14倍)，甲狀腺球蛋白抗體TG-Ab為494.06%(是正常值上限的16倍)，促甲狀腺激素受體抗體TR-Ab為64.87 U/ml(是正常值上限的2倍)。這些指標(biāo)支持甲亢合并腦梗死患者發(fā)病機(jī)制中，免疫因素發(fā)揮重要作用。

2.2 激素異常 主要是指甲狀腺毒素作用。甲亢患者體內(nèi)存在過高的甲狀腺激素，這些激素可促使腦內(nèi)血管對(duì)交感神經(jīng)的反應(yīng)性增強(qiáng)。交感神經(jīng)過度興奮，可使腦血管平滑肌收縮性增強(qiáng)，同時(shí)體內(nèi)內(nèi)皮素分泌增多，可產(chǎn)生強(qiáng)烈的縮血管反應(yīng)，這均可使腦內(nèi)血管血流阻力變大，進(jìn)而導(dǎo)致腦血管病變。腦內(nèi)血管有豐富的腎上腺素能神經(jīng)纖維分布，其中頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)更為豐富，故推測此類患者可能頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄或閉塞者居多。馬洪穎等[5]研究總結(jié)發(fā)現(xiàn)腦梗死合并甲亢患者血管狹窄以頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)為主(85.71%)，其中以頸內(nèi)動(dòng)脈及大腦中動(dòng)脈受累多見。本例患者亦表現(xiàn)為雙側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄。另外，Czarkowski等[6]研究發(fā)現(xiàn)甲狀腺激素促進(jìn)甲亢患者的血管硬化，可使血管的韌性降低，血管易發(fā)生痙攣或硬化。這將進(jìn)一步導(dǎo)致腦內(nèi)血管出現(xiàn)多發(fā)狹窄，從而容易造成多發(fā)性腦梗死。董梅等[7]報(bào)道4例甲亢合并腦梗死病例，其影像學(xué)表現(xiàn)均為多發(fā)性腦梗死。本例患者M(jìn)RI顯示其右側(cè)額頂葉及右側(cè)基底節(jié)區(qū)、放射冠多發(fā)梗死灶，考慮可能與此發(fā)病機(jī)制相關(guān)。

2.3 動(dòng)脈粥樣硬化因素 Ran等[8]研究發(fā)現(xiàn)未經(jīng)治療的甲亢患者頸動(dòng)脈的僵硬度參數(shù)，與其甲狀腺激素水平呈正相關(guān)。馬洪穎等[9]研究發(fā)現(xiàn)高水平的游離T4可參與頸動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)生與進(jìn)展。甲亢患者體內(nèi)存在較高水平的甲狀腺激素，這可能能促進(jìn)腦內(nèi)動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)生。Colleran等[10]發(fā)現(xiàn)游離甲狀腺激素水平與同型半胱氨酸水平呈正相關(guān)，因而甲亢患者可能存在高同型半胱氨酸血癥。另外，甲亢患者各項(xiàng)代謝指標(biāo)增強(qiáng)，交感興奮，這將加速體內(nèi)糖原分解和加強(qiáng)糖異生作用，導(dǎo)致患者糖耐量異?；蛐纬商悄虿?。同時(shí)，甲亢亦引起脂質(zhì)代謝紊亂。眾所周知，高脂血癥、糖尿病及高同型半胱氨酸血癥均是誘發(fā)腦梗死的危險(xiǎn)因素。本例患者化驗(yàn)雖未發(fā)現(xiàn)高血糖、高血脂或高同型半胱氨酸，但此機(jī)制提示我們對(duì)于合并有高同型半胱氨酸血癥或高血糖、高血脂的青年動(dòng)脈粥樣硬化患者，應(yīng)注意篩查其游離甲狀腺激素水平。

2.4 循環(huán)系統(tǒng)因素 甲狀腺功能亢進(jìn)癥患者處于高代謝狀態(tài)。高代謝可引起心率增快，心排出量增多，進(jìn)而造成血流速度增快。這種血流動(dòng)力學(xué)的改變一方面可引起血壓升高，導(dǎo)致血管硬化，血栓形成；另一方面，血流動(dòng)力學(xué)改變后血液多處于高粘滯狀態(tài)，血小板易聚集，導(dǎo)致血管內(nèi)血栓形成。Verberne等[11]研究發(fā)現(xiàn)，甲亢患者凝血因子Ⅷ活力增強(qiáng)，容易致血栓形成。Ra等[12]報(bào)道甲亢合并腦梗死患者，血漿纖維蛋白原形成升高和蛋白C活性降低，加重了血液高凝狀態(tài)，進(jìn)一步致血栓形成。另外，甲亢患者多合并有心臟疾病，部分為瓣膜或心肌病變，亦不乏部分心房纖顫患者，其均可導(dǎo)致心臟附壁血栓形成，脫落進(jìn)而致腦梗死。該患者入院時(shí)心率偏快，監(jiān)測心電圖顯示竇性心動(dòng)過速，未見其他類型心律失常，心臟超聲未發(fā)現(xiàn)附壁血栓。但推測存在患者心率快導(dǎo)致血流動(dòng)力學(xué)改變，進(jìn)一步促進(jìn)腦血栓形成可能。

此病例根據(jù)患者臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室檢查、影像學(xué)檢查等，診斷甲狀腺功能亢進(jìn)癥及腦梗死明確，為青年型腦梗死。臨床中對(duì)于青年腦梗死患者我們應(yīng)積極尋找可能的病因。本病例患者隨著甲狀腺功能亢進(jìn)癥的治療，神經(jīng)系統(tǒng)癥狀及體征明顯好轉(zhuǎn)。結(jié)合本病例并總結(jié)分析類似文獻(xiàn)，考慮甲狀腺功能亢進(jìn)癥可能為青年型腦梗死的一個(gè)獨(dú)立危險(xiǎn)因素，應(yīng)加以重視。對(duì)于青年腦血管病患者無明確腦血管病危險(xiǎn)因素者應(yīng)常規(guī)化驗(yàn)甲狀腺功能。另外，對(duì)于甲亢患者亦有必要監(jiān)測其腦血管病變的程度，并應(yīng)積極治療其并發(fā)癥。但是甲亢嚴(yán)重程度是否與腦梗死病情相關(guān)，尚有待進(jìn)一步研究。

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1003-2754(2016)01-0076-02

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2015-11-20；

2015-12-26

(保定市第一中心醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)三科，河北 保定 071000)

萬 莉，E-mail：drwanli@163.com