葛艷艷，趙怡璇，劉　爽，胡艷兵，周海霞，李興敏，呂冬梅

(吉林大學(xué)第二醫(yī)院 電診科，吉林 長(zhǎng)春130041)

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感染性心內(nèi)膜炎伴主動(dòng)脈根部多發(fā)膿腫形成1例

葛艷艷，趙怡璇，劉爽，胡艷兵，周海霞，李興敏，呂冬梅*

(吉林大學(xué)第二醫(yī)院 電診科，吉林 長(zhǎng)春130041)

1臨床資料

患者，男，47歲，以“陣發(fā)性胸悶、氣短7個(gè)月”收入院。該患于7個(gè)月前感冒后出現(xiàn)胸悶、氣短癥狀，伴發(fā)熱，體溫升高約達(dá)39.0℃，臨床診斷為亞急性感染性心內(nèi)膜炎。于當(dāng)?shù)匦锌垢腥局委?，效果不理想?月前患者出現(xiàn)上述癥狀加重。就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，給予強(qiáng)心、利尿及對(duì)癥治療，患者癥狀緩解不明顯，為求進(jìn)一步診治入我院，急診以“心力衰竭”收入心血管外科。

查體：聽(tīng)診雙肺可聞及散在濕羅音，心界向左下擴(kuò)大，心音弱，A2>P2，主動(dòng)脈瓣第二聽(tīng)診區(qū)可聞及全期噴射樣雜音，肝臟右側(cè)肋緣下2橫指，雙下肢重度水腫。

輔助檢查：血常規(guī)：白細(xì)胞21.9×109/L。3次細(xì)菌培養(yǎng)：陰性。超聲心動(dòng)圖檢查：主動(dòng)脈瓣交界粘連，呈二葉式，瓣膜回聲增強(qiáng)、增厚，其上可見(jiàn)斑片樣強(qiáng)回聲，致主動(dòng)脈瓣輕中度狹窄，瓣口舒張期探及重度返流信號(hào)；主動(dòng)脈無(wú)冠竇及左冠竇可見(jiàn)向外膨出的不規(guī)則無(wú)回聲區(qū)，大小分別為56 mm×13 mm、25 mm×10 mm，無(wú)回聲區(qū)與主動(dòng)脈竇之間有破口，彩色多普勒顯像在破口處可見(jiàn)五彩鑲嵌血流信號(hào)往返于主動(dòng)脈竇與無(wú)回聲區(qū)之間；二尖瓣口收縮期探及中度返流信號(hào)；三尖瓣口收縮期探及重度返流信號(hào)，最大返流速度是345 cm/s，P48 mmHg，估測(cè)肺動(dòng)脈壓P58 mmHg；心包腔內(nèi)可探及少量液性暗區(qū)。超聲提示：二葉式主動(dòng)脈瓣畸形伴輕中度狹窄及重度關(guān)閉不全(不除外贅生物形成)；主動(dòng)脈根部膿腫伴穿孔；二尖瓣中度關(guān)閉不全；三尖瓣重度關(guān)閉不全；輕度肺動(dòng)脈高壓；少量心包積液。

術(shù)中探查：主動(dòng)脈瓣交界粘連，呈二葉式，瓣葉明顯增厚、硬化，可見(jiàn)贅生物形成，形成狹窄及關(guān)閉不全；左冠竇及無(wú)冠竇處各見(jiàn)一膿腔，二者有通道相連，致瓣環(huán)周圍缺損；二、三尖瓣對(duì)合不良，瓣口關(guān)閉不全。術(shù)中體外循環(huán)下行主動(dòng)脈瓣置換術(shù)、主動(dòng)脈瓣贅生物清除術(shù)、行二尖瓣置換術(shù)、三尖瓣成形術(shù)。主動(dòng)脈瓣、二尖瓣送檢，病理報(bào)告示：瓣膜組織增生，有玻璃樣變性及粘液變性。術(shù)后診斷：亞急性感染性心內(nèi)膜炎、心臟瓣膜病、二葉式主動(dòng)脈瓣、主動(dòng)脈狹窄兼關(guān)閉不全、主動(dòng)脈贅生物形成。

2討論

感染性心內(nèi)膜炎(infective endocarditis，IE)是指致病微生物所造成瓣膜及心血管內(nèi)膜等結(jié)構(gòu)的炎癥性病變。根據(jù)病程長(zhǎng)短可分為急性和亞急性感染性心內(nèi)膜炎[1]。二葉式主動(dòng)脈瓣畸形是常見(jiàn)的先天性心臟病，發(fā)病率為1%-2%[2]。成人主動(dòng)脈瓣感染性心內(nèi)膜炎中，二葉式主動(dòng)脈瓣是發(fā)生率比較高的瓣膜疾病。在王輝[3]等的研究中，二葉式主動(dòng)脈瓣在主動(dòng)脈瓣感染性心內(nèi)膜炎中的發(fā)生率約為31.6%。

由二葉式主動(dòng)脈瓣引起的感染性心內(nèi)膜的并發(fā)癥中以瓣周膿腫居多，其次竇道形成[4]。二葉式主動(dòng)脈瓣舒張期最大開(kāi)口面積小，加之受血流沖擊，使瓣膜增強(qiáng)、增厚，導(dǎo)致瓣膜狹窄和關(guān)閉不全，極易形成感染。累及左冠瓣及無(wú)冠瓣者，感染通常沿主動(dòng)脈瓣及二尖瓣之間的纖維組織擴(kuò)散，在二尖瓣前葉基底部形成感染或膿腫，也可沿主動(dòng)脈與左心房之間的組織間隙或房間隔擴(kuò)散；右冠狀瓣感染者，通常從主動(dòng)脈根擴(kuò)散至膜部及肌部室間隔，隨后擴(kuò)散至右心室或右室流出道[1]。

超聲心動(dòng)圖發(fā)現(xiàn)特征性的瓣膜贅生物、瓣周膿腫、穿孔、瓣膜反流等征象是診斷感染性心內(nèi)膜炎的有力證據(jù)。本例感染性心內(nèi)膜炎特點(diǎn)：①病因：二葉式主動(dòng)脈瓣畸形②主動(dòng)脈瓣贅生物形成③主動(dòng)脈根部膿腫伴穿孔：感染性心內(nèi)膜炎并發(fā)主動(dòng)脈根部膿腫臨床非常少見(jiàn),像本例形成多發(fā)膿腫更少見(jiàn)。

由于主動(dòng)脈根部膿腫的位置易與主動(dòng)脈竇瘤及主動(dòng)脈夾層相混淆,因此超聲檢查時(shí)應(yīng)仔細(xì)辨別。鑒別要點(diǎn)：①主動(dòng)脈竇瘤：主動(dòng)脈竇呈梭形或囊狀擴(kuò)張，破裂時(shí)在主動(dòng)脈竇上可見(jiàn)破口，血流顯像破口處可見(jiàn)連續(xù)性五彩鑲嵌血流信號(hào)，未破裂時(shí)在局部瘤體內(nèi)可見(jiàn)五彩鑲嵌的湍流圖像。而主動(dòng)脈膿腫穿孔時(shí)在破口處可見(jiàn)五彩鑲嵌血流信號(hào)往返于主動(dòng)脈竇與膿腫之間。②主動(dòng)脈夾層：主動(dòng)脈內(nèi)可見(jiàn)撕裂的內(nèi)膜樣線狀或條索狀回聲，血流顯像可見(jiàn)一明一暗的真假兩腔，而感染性心內(nèi)膜炎形成的膿腫在穿孔時(shí)主動(dòng)脈內(nèi)探及不到內(nèi)膜樣回聲。

參考文獻(xiàn)：

[1] 劉延玲，熊鑒然，臨床超聲心動(dòng)圖學(xué)[M].北京：科學(xué)出版社，2007:771-786.

[2]Fedak PW,Verma S,David TE,et al.Clinical and pathophysiological implications of a bicuspid aortic valve[J].Circulation，2002,106:900.

[3]王輝,朱燕林,郭立琳,等.二葉式主動(dòng)脈瓣畸形合并感染性心內(nèi)膜炎的臨床及預(yù)后分析[J].臨床心血管病雜志,2012,02:138.

[4]Kahveci G,Bayrak F,Pala S,et al.Impact of bicuspid aortic valve on complications and death in infective endocarditis of native aortic valves[J].Tex Heart Inst J,2009,36:111.

*通訊作者

文章編號(hào)：1007-4287(2016)07-1170-02

(收稿日期：2015-04-28)