王春延

·臨床案例·

妊娠晚期自發(fā)性子宮破裂1例報告及文獻(xiàn)復(fù)習(xí)

王春延

1例25歲女性于妊娠晚期自發(fā)性子宮破裂,病情重、發(fā)病急,是直接危及產(chǎn)婦及胎兒生命的嚴(yán)重并發(fā)癥,需引起重視。

妊娠晚期；自發(fā)性子宮破裂；處理；預(yù)防

子宮破裂是指在妊娠晚期或分娩期子宮體部或子宮下段發(fā)生裂開,是直接危及產(chǎn)婦及胎兒生命的嚴(yán)重并發(fā)癥。該病發(fā)生通常是漸進(jìn)性的,多數(shù)由先兆子宮破裂進(jìn)展為子宮破裂,是產(chǎn)科的嚴(yán)重并發(fā)癥。國外報道其發(fā)生率為0.08%～0.005%［1］?，F(xiàn)將本院收治的1例妊娠晚期自發(fā)性子宮破裂患者臨床資料報告如下。

1 臨床資料

患者女,25歲,因“停經(jīng)34+6周,下腹痛6 h,加重4 h”由當(dāng)?shù)蒯t(yī)院急診轉(zhuǎn)入本院。平素月經(jīng)規(guī)律,4～5 /28～30,末次月經(jīng)：2014年12月27日(陽歷),預(yù)產(chǎn)期：2015年10月4日(陽歷)。孕期間斷孕檢。孕中晚期無頭暈、心慌、胸悶、頭疼、眼花等不適。6 h前下腹部疼痛,未診治。4 h前下腹部撕裂樣疼痛伴陰道出血,于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院衛(wèi)生院就診,因胎兒不足月建議轉(zhuǎn)入本院。門診以“宮內(nèi)孕34+6周,腹痛待查”收入院。既往體健,2012年剖宮產(chǎn)1次。查體：體溫(T) 37.5℃,心率(P) 90次/min,呼吸(R) 21次/min,血壓(BP) 100/60 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa) 。重度貧血貌,口唇蒼白,腹部隆起,子宮輪廓不清,下腹部可見一長約10 cm橫形手術(shù)瘢痕,全腹肌緊張,下腹壓痛、反跳痛明顯,腹部移動性濁音陽性。產(chǎn)科檢查：子宮輪廓不清,腹圍92 cm,胎位不清,未及胎心,內(nèi)診示：宮口1指,頸管2.5 cm,質(zhì)中,居中,未及先露,骨軟產(chǎn)道無明顯異常,陰道可見鮮紅色血液流出。入院診斷：宮內(nèi)孕34+6周,瘢痕子宮,腹痛待查,死胎。急診手術(shù)。術(shù)中見：腹腔內(nèi)暗紅色積血塊500 g,不凝血液500 ml,吸凈血液后見胎兒及其附屬物全部位于腹腔,娩一女嬰,Apgar評分：1 min 0分,急轉(zhuǎn)兒科繼續(xù)搶救。子宮表面呈藍(lán)紫色,探查子宮呈雙角狀,子宮前壁完全破裂,右下角破裂至右側(cè)闊韌帶底部,微蕎線連續(xù)縫合止血,7號絲線加固后縫合漿膜層。雙附件外觀無明顯異常。于腹部右側(cè)放腹腔引流管一支。術(shù)中出血約1000 ml,補液1500 ml,術(shù)中輸BRhD(+)去白細(xì)胞懸浮紅細(xì)胞4 U。術(shù)后帶液由手術(shù)室轉(zhuǎn)入ICU治療2 d后轉(zhuǎn)入普通病房。術(shù)后7 d腹部切口拆線出院。

2 討論

2.1子宮破裂原因

2.1.1瘢痕子宮 剖宮產(chǎn)率近年來大幅度上升,術(shù)后形成的瘢痕子宮成為子宮破裂的主要原因。另外,誘發(fā)子宮破裂的另一個重要原因是近年廣泛開展的腹腔鏡下子宮肌瘤剔除術(shù)后形成的瘢痕子宮。Campo等［2］研究發(fā)現(xiàn)腹腔鏡子宮肌瘤剔除術(shù)后子宮破裂僅見于電凝止血者,與縫合比較,切口裂開的可能性顯著增加；同時,穿透子宮內(nèi)膜的肌瘤剔除術(shù)等同剖宮產(chǎn),局部瘢痕組織形成后其彈性及擴(kuò)張性明顯降低,術(shù)后1 年內(nèi)再懷孕是誘發(fā)子宮破裂的重要危險因素。子宮肌壁留有瘢痕、宮腔內(nèi)壓力增高可使瘢痕破裂。

2.1.2雖然瘢痕子宮是子宮破裂的主要原因,但也存在無瘢痕的妊娠子宮發(fā)生破裂。其發(fā)生率約為1/(8000～15000)［3］其危險因素包括梗阻性難產(chǎn)：胎先露下降受阻子宮下段過分伸展變薄、骨盆狹窄、頭盆不稱、胎位異常、使用催產(chǎn)素或前列腺素類藥物引產(chǎn)、人工流產(chǎn)史、胎盤植入、高齡、多產(chǎn)、先天性子宮畸形、產(chǎn)科手術(shù)損傷、腹部外傷、不孕史、藥物濫用等。

2.2子宮破裂臨床表現(xiàn) 先兆子宮破裂及不完全子宮破裂的臨床表現(xiàn)不典型,產(chǎn)前可有子宮強直性或痙攣性收縮,子宮下段可觸及病理性縮復(fù)環(huán),該環(huán)可上升達(dá)臍平或臍上,結(jié)合前次剖宮產(chǎn)史警惕先兆子宮破裂。完全子宮破裂可有下腹部撕裂樣劇痛、子宮收縮驟然停止、胎心胎動消失、脈搏細(xì)數(shù)血壓下降、休克征象。肌瘤剔除術(shù)后的瘢痕子宮因在原肌瘤剔除切口處血運差,若在妊娠晚期發(fā)生破裂,其出血量較少,疼痛不明顯,無先兆子宮破裂的癥狀和體征。

2.3子宮破裂治療及其并發(fā)癥的處理 子宮破裂一旦確診,無論胎兒是否存活,均應(yīng)在補液、輸血、吸氧和搶救休克的同時立即手術(shù)治療,術(shù)中嚴(yán)密觀察患者的生命體征。對有生育要求及年輕婦女或患者全身狀況差不能承受大手術(shù)者應(yīng)行子宮修補術(shù)(①子宮破裂時間≤12 h；②子宮無明顯感染情況；③子宮裂口整齊,子宮動脈未受損傷)；對已有子女者可同時行絕育術(shù)；對病情嚴(yán)重(子宮破口大、不整齊,有明顯感染者)和(或)子宮無法修補者,行子宮次全切除術(shù)；破裂口撕傷超過宮頸者,行子宮全切術(shù)。術(shù)中應(yīng)注意探查子宮周圍臟器(尤其是膀胱、輸尿管 )并注意防止術(shù)中誤傷 ,以便及時發(fā)現(xiàn)及時修補。手術(shù)前后給予大量廣譜抗生素預(yù)防及控制感染,嚴(yán)重休克者應(yīng)立即搶救,需轉(zhuǎn)院者應(yīng)輸血補液、包扎腹部后立即轉(zhuǎn)送。

2.4剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠的時機選擇 關(guān)于剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠的時間問題,目前國內(nèi)外文獻(xiàn)報道尚不一致,王云霞等［4］報道剖宮產(chǎn)術(shù)7個月～1年妊娠是安全的; 而術(shù)后8年尤其是10年以上再孕者,子宮破裂風(fēng)險明顯增加。另有研究表明瘢痕子宮婦女再次妊娠的時間應(yīng)至少在剖宮產(chǎn)術(shù)后2年［5］,但子宮切口的愈合并非術(shù)后時間越長愈合就越好,術(shù)后2～3年是子宮切口愈合的最佳時期［6］,此后子宮瘢痕肌肉化的程度越來越差,且逐漸退化,瘢痕組織失去彈性,子宮破裂的風(fēng)險相應(yīng)增加。

2.5預(yù)防 提高產(chǎn)科診治質(zhì)量：①嚴(yán)格管理瘢痕子宮的分娩方式。在產(chǎn)婦住院待產(chǎn)過程中應(yīng)對患者瘢痕的愈合情況以及本次妊娠的情況進(jìn)行分析,進(jìn)而采取有效的分娩時間和方式,盡可能減少臨床子宮破裂的發(fā)生。②嚴(yán)格掌握剖宮產(chǎn)指征,避免無指征剖宮產(chǎn)。③嚴(yán)格掌握縮宮素應(yīng)用指征,孕產(chǎn)婦分娩期間嚴(yán)格掌握催產(chǎn)素的使用量及濃度和滴速。在保證無骨軟產(chǎn)道異常情況下合理使用催產(chǎn)素。④正確處理產(chǎn)程,掌握產(chǎn)科手術(shù)助產(chǎn)的指征及操作常規(guī)。

［1］Api M,Api O.Catastrophic Hemorrhage after Rupture of Rudimentary Horn Pregnancy which once Misdiagnosed as Uterus Bicornis (Rudimentary horn pregnancy as if uterus bicornis).Pak J Med Sci,2005,21(2):217-219.

［2］Campo S,Campo V,Gambadauro P.Reproductive outcome before and after laparoscopic or abdominal myomectomy for subserous or intramural myomas.Eur J Obset Gynecol Report Biol,2003,110(2):215.

［3］Ronel D,Wiznitzer A,Sergienko R,et al.Teends,risk factors and pregnancy outcome in women with uterine rupture.Arch Gynecol Obstet,2012,285(2):317-321.

［4］王云霞,余艷紅,鐘梅,等.剖宮產(chǎn)后再次妊娠時機的安全性探討.現(xiàn)代婦產(chǎn)科進(jìn)展,2013,12(22):975-979.

［5］Society of Obstetricians and Gynecologists of Canada.Guidelines for vaginal birth after previous cesarean birth.Int J Gynaecol Obstet,2005,89(3):319-331.

［6］熊鈺,李笑天.瘢痕子宮產(chǎn)生的常見原因及其對遠(yuǎn)期妊娠的影響.中國實用婦科與產(chǎn)科雜志,2010,26(8):577-579.

10.14164/j.cnki.cn11-5581/r.2016.04.144

2015-10-13］

473000 南陽市中心醫(yī)院產(chǎn)科