● 鐘 蕾 張光榮 鄒鵬飛

淺析太陽(yáng)經(jīng)發(fā)熱與疾病傳變轉(zhuǎn)歸的關(guān)系

● 鐘 蕾 張光榮▲鄒鵬飛

《傷寒論》是圍繞著“寒邪傷陽(yáng)”這個(gè)主線展開(kāi)，一般情況下陰進(jìn)陽(yáng)退為病進(jìn)、陽(yáng)進(jìn)陰退為病退，有一分發(fā)熱，則留有一分陽(yáng)氣；在《傷寒論》中發(fā)熱是正氣與寒邪爭(zhēng)抗所產(chǎn)生的癥狀體征。然而寒邪作用不同的病所(六經(jīng)各具有其生理病理特點(diǎn))、兼夾不同的病因、結(jié)合不同的體質(zhì)，所產(chǎn)生的發(fā)熱則各具其特點(diǎn)，從中也可提示疾病各自不同的傳變規(guī)律。本文對(duì)《傷寒論》太陽(yáng)經(jīng)發(fā)熱進(jìn)行整理研究，從而展示傷寒六經(jīng)發(fā)熱與疾病傳變轉(zhuǎn)歸的關(guān)系，以便于外感發(fā)熱性疾病的辨證治療。

傷寒論 太陽(yáng)經(jīng) 發(fā)熱 傳變 轉(zhuǎn)歸

《傷寒論》[1]是治療外感發(fā)熱性疾病的專著，在論中發(fā)熱與惡寒貫穿于始終，展示了發(fā)熱性疾病傳變的一般規(guī)律，因此同時(shí)我們也可以從發(fā)熱的角度揭示疾病預(yù)后與傳變的內(nèi)在規(guī)律。太陽(yáng)為六經(jīng)之首，邪中于經(jīng)可傳于其它五經(jīng)，《素問(wèn)·熱論》中就指出了外感發(fā)熱由太陽(yáng)依次傳至厥陰的傳變規(guī)律[2]。

1 六經(jīng)的概念

提及六經(jīng)，首先要明白什么叫做六經(jīng)？姚梅齡教授認(rèn)為：“所謂六經(jīng)是指張仲景依據(jù)古代醫(yī)學(xué)的人與自然的理論及陰陽(yáng)學(xué)說(shuō)、解剖生理及以臟腑經(jīng)絡(luò)、病理學(xué)說(shuō)理論，按陰陽(yáng)性質(zhì)相同、陰陽(yáng)之氣多寡程度相近的手足經(jīng)脈及其絡(luò)屬的臟腑，合并為相對(duì)獨(dú)立的一個(gè)系統(tǒng)，從而將人體分類成為的六大系統(tǒng)即太陽(yáng)、陽(yáng)明、少陽(yáng)的三陽(yáng)系統(tǒng)，以及太陰、少陰、厥陰的三陰系統(tǒng)?！?/p>

2 太陽(yáng)經(jīng)的發(fā)熱特點(diǎn)

太陽(yáng)之上寒氣治之，即足太陽(yáng)膀胱寒水司令，同時(shí)太陽(yáng)為巨陽(yáng)，因此太陽(yáng)經(jīng)的生理特性是本寒而標(biāo)陽(yáng)。外感風(fēng)寒之邪易侵襲太陽(yáng)之表，形成表寒閉遏衛(wèi)氣，繼而衛(wèi)氣奮起與寒邪爭(zhēng)抗而出現(xiàn)發(fā)熱等癥，其發(fā)熱特點(diǎn)為：發(fā)熱是因寒閉引起，發(fā)熱惡寒同現(xiàn)；可無(wú)汗或汗出不徹；可見(jiàn)惡寒越甚發(fā)熱越高，熱勢(shì)可為汗出而衰等。

3 太陽(yáng)經(jīng)發(fā)熱與疾病傳變轉(zhuǎn)歸的關(guān)系

3.1 太陽(yáng)本經(jīng)轉(zhuǎn)歸

3.1.1 病進(jìn)

3.1.1.1 太陽(yáng)風(fēng)溫 太陽(yáng)風(fēng)溫表證有癥似太陽(yáng)傷寒表證而見(jiàn)初起微惡風(fēng)寒，但以發(fā)熱甚、口渴、脈浮弱不弦緊為主。此時(shí)當(dāng)用辛涼解表法治之如桑菊飲、銀翹散等，如《傷寒論》第113條“形作傷寒，其脈不弦緊而弱，弱者必渴。被火者必譫語(yǔ)。弱者，發(fā)熱脈浮，解之當(dāng)汗出愈”。若誤用辛溫之麻、桂或反用灸法助其熱可致熱迫營(yíng)血分而見(jiàn)高熱、咽喉干痛、唾血等癥，如《傷寒論》第115條“脈浮熱甚，而反灸之，此為實(shí)，實(shí)以虛治，因火而動(dòng)，必咽燥吐血”。或見(jiàn)身灼熱的風(fēng)溫壞病見(jiàn)高熱、神昏、瘛疭，熱傳陽(yáng)明、厥陰。如《傷寒論》第6條“太陽(yáng)病，發(fā)熱而渴，不惡寒者為溫病。若發(fā)汗已，身灼熱者，名風(fēng)溫。風(fēng)溫為病，脈陰陽(yáng)俱浮，自汗出，身重，多眠睡，鼻息必鼾，語(yǔ)言難出……若被火者，微發(fā)黃色，劇則如驚癎，時(shí)瘛疭，若火熏之”。

3.1.1.2 太陽(yáng)傷寒兼素體陰虛 素體陰虛內(nèi)熱而又感受風(fēng)寒之邪，癥見(jiàn)發(fā)熱惡寒且可迅速熱化見(jiàn)咽干、咽痛、舌質(zhì)紅，治可用辛溫解表兼清熱生津如栝蔞桂枝湯；若純用一派辛溫則不但寒熱不解而更傷陰助熱，如《傷寒論》第29條“傷寒脈浮，自汗出，小便數(shù)，心煩，微惡寒，腳攣急，反與桂枝欲攻其表，此誤也；得之便厥，咽中干，煩躁……”。

3.1.1.3 太陽(yáng)寒風(fēng)閉熱鼻衄 太陽(yáng)傷寒治不得法，八九日發(fā)熱惡寒表證仍在，此時(shí)醫(yī)者仍用辛溫之麻黃湯發(fā)汗散寒解表?；颊叻幒髳汉跃徑?，但出現(xiàn)發(fā)熱更甚且煩躁、眼睛畏光、甚者頭痛鼻衄等癥，這是風(fēng)寒閉遏衛(wèi)陽(yáng)化熱，加之麻黃湯辛溫助陽(yáng)致郁熱之邪更重，此時(shí)發(fā)熱煩躁亦更明顯。如《傷寒論》第46條“太陽(yáng)病，脈浮緊，無(wú)汗發(fā)熱，身疼痛，八九日不解，表證仍在，此當(dāng)發(fā)其汗。服藥已微除，其人發(fā)煩目瞑，劇者必衄，衄乃解。所以然者，陽(yáng)氣重故也。麻黃湯主之”。姚荷生教授[3]認(rèn)為，雖汗血同源可血以代汗，出現(xiàn)“衄乃解”，但不必讓身體耗費(fèi)如此之代價(jià)，醫(yī)者細(xì)心觀察可在鼻衄之前就用桂枝二越婢一湯表里雙解治之即可。

3.1.1.4 太陽(yáng)經(jīng)病傳腑熱結(jié)膀胱

太陽(yáng)傷寒治療不當(dāng)，表之發(fā)熱惡寒癥狀仍在但出現(xiàn)熱多寒少、少腹急結(jié)、甚至發(fā)狂，說(shuō)明熱已隨經(jīng)傳入太陽(yáng)膀胱之腑，熱與血結(jié)。此時(shí)發(fā)熱惡寒仍在說(shuō)明表證未解，應(yīng)先用辛涼佐以辛溫解表，表解之后才可用桃核承氣湯解腑之熱結(jié)。如《傷寒論》第106條“太陽(yáng)病不解，熱結(jié)膀胱，其人如狂，血自下，下者愈。其外不解者，尚未可攻，當(dāng)先解其外；外解已，但少腹急結(jié)者，乃可攻之，宜桃核承氣湯”。

3.1.2 病癥反復(fù)不解 太陽(yáng)風(fēng)寒表證因誤治、失治，可出現(xiàn)惡寒發(fā)熱不解或反煩不解或汗解半日許復(fù)煩，可知太陽(yáng)表證風(fēng)寒未解或殘留，此時(shí)仍可再與桂枝湯或麻黃湯解之。如《傷寒論》第42條“太陽(yáng)病，外證未解，脈浮弱者，當(dāng)以汗解，宜桂枝湯”；第46條“太陽(yáng)病，脈浮緊，無(wú)汗發(fā)熱，身疼痛，八九日不解，表證仍在，此當(dāng)發(fā)其汗……麻黃湯主之”；第24條“太陽(yáng)病，初服桂枝湯，反煩不解者，先刺風(fēng)池、風(fēng)府，卻與桂枝湯則愈”；第57條“傷寒，發(fā)汗己解，半日許復(fù)煩，脈浮數(shù)者，可更發(fā)汗，宜桂枝湯”。劉英鋒教授指出“雖經(jīng)誤治，仍寒熱不解，病仍在表，并無(wú)其他變化者，可更發(fā)汗，多宜緩汗的桂枝湯之類，與小和之”[4]。

3.1.3 向愈

3.1.3.1 不傳 太陽(yáng)傷寒表證，若未見(jiàn)嘔而發(fā)熱或往來(lái)寒熱的少陽(yáng)證以及高熱、煩渴的陽(yáng)明證，說(shuō)明邪未傳經(jīng)。若見(jiàn)微惡寒發(fā)熱、脈靜身涼為寒解熱除風(fēng)寒欲解之征，如《傷寒論》第4條“傷寒一日，太陽(yáng)受之，脈若靜者，為不傳；頗欲吐，若躁煩，脈數(shù)急者，為傳也”；第5條“傷寒二三日，陽(yáng)明、少陽(yáng)證不見(jiàn)者，為不傳也”。

3.1.3.2 欲愈 太陽(yáng)傷寒得之八九日，見(jiàn)惡寒發(fā)熱、熱多寒少，此為陽(yáng)氣來(lái)復(fù)，寒風(fēng)欲解也。何以見(jiàn)得？其熱多寒少而不嘔，未見(jiàn)小便黃、大便閉故知未傳經(jīng)(陽(yáng)明、少陽(yáng))、未化熱，加之脈微緩和而不弦不緊不數(shù)了，故知此處寒多熱少為衛(wèi)陽(yáng)來(lái)復(fù)寒邪漸退風(fēng)寒欲解之象。如傷寒論第23條“太陽(yáng)病，得之八九日，如瘧狀，發(fā)熱惡寒，熱多寒少，其人不嘔，清便欲自可，一日二三度發(fā)，脈微緩者，為欲愈也”。

3.1.3.3 自愈 風(fēng)寒表證經(jīng)七日或十二日而惡寒發(fā)熱解而自愈，若頭痛發(fā)熱惡寒不解則有傳陽(yáng)明之勢(shì)此時(shí)提前針足陽(yáng)明泄熱使經(jīng)不傳則亦可自愈如第8條“太陽(yáng)病，頭痛至七日以上自愈者，以行其經(jīng)盡故也。若欲作再經(jīng)者，針足陽(yáng)明，使經(jīng)不傳則愈”；第10條“風(fēng)家，表解而不了了者，十二日愈”。

3.1.3.4 衄乃解 太陽(yáng)風(fēng)寒閉熱失治久而郁熱或用辛溫之藥助陽(yáng)，可見(jiàn)發(fā)熱而煩微惡寒、頭痛、畏光、無(wú)汗；汗血同源，邪不從汗解而從衄解，衄者自愈。如傷寒論第47條“太陽(yáng)病，脈浮緊，發(fā)熱，身無(wú)汗，自衄者，愈”；再如第46條“太陽(yáng)病，脈浮緊，無(wú)汗發(fā)熱，身疼痛，八九日不解，表證仍在，此當(dāng)發(fā)其汗。服藥已微除，其人發(fā)煩目瞑，劇者必衄，衄乃解。所以然者，陽(yáng)氣重故也。麻黃湯主之”。

3.1.3.5 煩汗解 太陽(yáng)寒風(fēng)閉表用辛溫助陽(yáng)解表或陽(yáng)氣來(lái)復(fù)，感受寒風(fēng)時(shí)機(jī)體調(diào)動(dòng)陽(yáng)氣與寒邪抗?fàn)?，?dāng)衛(wèi)陽(yáng)占據(jù)上風(fēng)時(shí)，則可先煩熱后汗出而寒風(fēng)解。如《傷寒論》第94條“太陽(yáng)病未解，脈陰陽(yáng)俱停(一作微)。必先振慄汗出而解。但陽(yáng)脈微者，先汗出而解……”；再如第116條“微數(shù)之脈，慎不可灸，因火為邪，則為煩逆。追虛逐實(shí)，血散脈中，火氣雖微，內(nèi)攻有力，焦骨傷筋，血難復(fù)也。脈浮，宜以汗解之，用火灸之，邪無(wú)從出，因火而盛，病從腰以下必重而痹，名火逆也。欲自解者，必當(dāng)先煩，煩乃有汗而解。何以知之？脈浮，故知汗出解”。

3.2 太陽(yáng)向他經(jīng)傳變

3.2.1 太陽(yáng)傳陽(yáng)明 太陽(yáng)病治不得法，經(jīng)誤吐、誤下、誤汗(發(fā)汗太過(guò)、發(fā)汗不及)后，助熱傷津使胃中干燥，出現(xiàn)不惡寒反惡熱、自汗出，或高熱譫語(yǔ)，或發(fā)潮熱等癥。此時(shí)邪已由太陽(yáng)傳入陽(yáng)明，故其發(fā)熱惡寒無(wú)汗轉(zhuǎn)為不惡寒反惡熱而自汗出。如《傷寒論》第250條“太陽(yáng)病，若吐，若下，若發(fā)汗后，微煩，小便數(shù)，大便因硬者，與小承氣湯和之愈”；如第181條“問(wèn)曰：何緣得陽(yáng)明??？答曰：太陽(yáng)病，若發(fā)汗，若下，若利小便，此亡津液，胃中干燥，因轉(zhuǎn)屬陽(yáng)明。不更衣，內(nèi)實(shí)，大便難者，此名陽(yáng)明也”；第185條“本太陽(yáng)，初得病時(shí)，發(fā)其汗，汗先出不徹，因轉(zhuǎn)屬陽(yáng)明也。傷寒發(fā)熱，無(wú)汗，嘔不能食，而反汗出濈濈然者，是轉(zhuǎn)屬陽(yáng)明也”；第26條“服桂枝湯，大汗出后，大煩渴不解，脈洪大者，白虎加人參湯主之”；第70條“發(fā)汗后，惡寒者，虛故也。不惡寒，但熱者，實(shí)也，當(dāng)和胃氣，與調(diào)胃承氣湯”。第137條“太陽(yáng)病，重發(fā)汗而復(fù)下之，不大便五六日，舌上燥而渴，日晡所小有潮熱……”。

3.2.2 太陽(yáng)傳少陽(yáng) 太陽(yáng)病失治，其發(fā)熱特點(diǎn)由發(fā)熱惡寒轉(zhuǎn)為嘔而發(fā)熱或往來(lái)寒熱，則可知病由太陽(yáng)傳入少陽(yáng)。如《傷寒論》第4條“傷寒一日，太陽(yáng)受之，脈若靜者，為不傳；頗欲吐，若躁煩，脈數(shù)急者，為傳也”；再如第266條“本太陽(yáng)病不解，轉(zhuǎn)入少陽(yáng)者，脅下硬滿，干嘔不能食，往來(lái)寒熱，尚未吐下，脈沉緊者，與小柴胡湯”；再如第136條“傷寒十余日，熱結(jié)在里，復(fù)往來(lái)寒熱者，與大柴胡湯……”。

3.2.3 太陽(yáng)傳太陰 太陽(yáng)風(fēng)寒失治，誤用苦寒攻下傷脾陽(yáng)，脾失運(yùn)化，水濕內(nèi)停，表之寒熱可隨之內(nèi)陷而郁于中。其發(fā)熱特點(diǎn)由惡寒發(fā)熱轉(zhuǎn)為身熱微煩，熱勢(shì)不高且纏綿，或見(jiàn)手足自溫可知病由太陽(yáng)傳入太陰。如《傷寒論》第80條“傷寒，醫(yī)以丸藥大下之，身熱不去，微煩者，梔子干姜湯主之”；再如第153條“太陽(yáng)病，醫(yī)發(fā)汗，遂發(fā)熱惡寒，因復(fù)下之，心下痞，表里俱虛，陰陽(yáng)氣并竭，無(wú)陽(yáng)則陰獨(dú)。復(fù)加燒針，因胸?zé)嫔帱S，膚瞤者，難治。今色微黃，手足溫者，易愈”。

3.2.4 太陽(yáng)傳少陰 太陽(yáng)風(fēng)寒表證發(fā)汗太過(guò)或誤用攻下傷陽(yáng)，病由發(fā)熱惡寒轉(zhuǎn)為惡寒更甚或厥逆可伴見(jiàn)脈微細(xì)、下利清谷，可知病由太陽(yáng)轉(zhuǎn)入少陰。如《傷寒論》第29條“傷寒脈浮，自汗出，小便數(shù)，心煩，微惡寒，腳攣急，反與桂枝欲攻其表，此誤也；得之便厥，咽中干，煩躁，吐逆者，作甘草干姜湯與之，以復(fù)其陽(yáng)；若厥愈足溫者，更作芍藥甘草湯與之，其腳即伸……若重發(fā)汗，復(fù)加燒針者，四逆湯主之”；再如第69條“發(fā)汗，若下之，病仍不解，煩躁者，茯苓四逆湯主之”；再如第70條“發(fā)汗后，惡寒者，虛故也。不惡寒，但熱者，實(shí)也，當(dāng)和胃氣，與調(diào)胃承氣湯”。

3.2.5 太陽(yáng)傳厥陰 婦人中風(fēng)，本惡寒發(fā)熱，而正值月經(jīng)來(lái)潮，厥陰、沖任空虛，邪熱易內(nèi)陷，熱與血搏結(jié)形成瘀熱，表邪陷里、由氣及血、熱入血室，則可見(jiàn)突然高熱譫語(yǔ)、面赤舌紅、如見(jiàn)鬼狀，可知病由太陽(yáng)傳入厥陰。此時(shí)見(jiàn)高熱譫語(yǔ)不可誤認(rèn)為是陽(yáng)明氣分熱甚而攻下，此乃下焦厥陰血分的瘀熱所致，治療當(dāng)用清血分瘀熱之藥，若表之寒風(fēng)未解可佐以柴胡散寒風(fēng)。如《傷寒論》第143條“婦人中風(fēng)，發(fā)熱惡寒，經(jīng)水適來(lái)，得之七八日，熱除而脈遲、身涼，胸脅下滿，如結(jié)胸狀，譫語(yǔ)者，此為熱入血室也。當(dāng)刺期門(mén)，隨其實(shí)而取之”；第144條“婦人中風(fēng)七八日，續(xù)得寒熱發(fā)作有時(shí)。經(jīng)水適斷者，此為熱入血室，其血必結(jié)，故使如瘧狀，發(fā)作有時(shí)，小柴胡湯主之”；第145條“婦人傷寒，發(fā)熱，經(jīng)水適來(lái)，晝?nèi)彰髁?，暮則譫語(yǔ)，如見(jiàn)鬼狀者，此為熱入血室。無(wú)犯胃氣及上二焦，必自愈”。

[1]漢·張機(jī).傷寒論[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2005.

[2]黃帝內(nèi)經(jīng)·素問(wèn)[M].北京：中國(guó)中醫(yī)藥出版社，2011：211.

[3]姚荷生.《傷寒論》證候分類綱目—太陽(yáng)變證[J].江西中醫(yī)藥，2010，41(5)：7.

[4]劉英鋒.中醫(yī)癥候鑒別診斷的經(jīng)典示范—姚荷生之“發(fā)熱惡寒”精析[J].江西中醫(yī)藥，2011，42(12)：5.

江西中醫(yī)藥大學(xué)(330006)

▲通訊作者 張光榮，男，教授，博士研究生導(dǎo)師。主要從事中西醫(yī)結(jié)合腎臟病實(shí)驗(yàn)研究。E-mail：zhgr321@163.com