朱增強(qiáng)

皮瓣修復(fù)在脛腓骨骨折伴皮膚缺損骨外露的應(yīng)用價(jià)值探討

朱增強(qiáng)

目的探討皮瓣修復(fù)在脛腓骨骨折伴皮膚缺損骨外露的應(yīng)用價(jià)值。方法47例脛腓骨骨折伴皮膚缺損骨外露患者,根據(jù)缺損情況設(shè)計(jì)皮瓣。結(jié)果術(shù)后47例患者中一期移植22例,二期皮瓣移植25例。療效優(yōu)26例,良好18例,差3例。療效差3例患者中2例發(fā)生血管危象；1例發(fā)生邊緣性壞死。結(jié)論脛腓骨骨折伴皮膚缺損骨外露患者應(yīng)根據(jù)不同情況選擇不同皮瓣修復(fù),最大限度保證患者神經(jīng)、血管的重建及功能恢復(fù)。

皮瓣修復(fù)；脛腓骨骨折；皮膚缺損；骨外露

小腿脛腓骨骨折為嚴(yán)重的四肢骨骨折中較常見的骨折。開放性脛腓骨骨折,病發(fā)時(shí)患者處于高強(qiáng)度暴力下,碰撞物強(qiáng)力擠壓使骨折斷端由內(nèi)向外刺穿軟組織,造成皮膚缺損。脛腓骨骨折伴皮膚缺損骨外露軟組織修復(fù)是除骨折固定外的重點(diǎn)和難點(diǎn)。本院根據(jù)皮膚缺損位置及大小采用不容皮瓣移植治療脛腓骨骨折伴皮膚缺損骨外露,現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2011年3月～2014年3月本院急診入院的47例脛腓骨骨折伴皮膚缺損骨外露患者。其中男33歲,女14例；年齡19～67歲,平均年齡(37.6±12.6)歲；受傷原因：交通傷18例,墜落傷11例,重物砸傷7例,機(jī)器絞傷6例,炸裂傷3例,銳器刺傷2例；骨折CuostiloⅡ型22例、Ⅲ25例；軟組織缺損面積3.0cm×2.0cm～12.0cm×8.0cm；傷后入院時(shí)間2～32 h,合并小腿骨筋膜室內(nèi)綜合征5例,同時(shí)伴有骨質(zhì)缺損3例,創(chuàng)口感染3例。

1.2 方法

1.2.1 清創(chuàng)術(shù) 入院后行急診手術(shù)治療。持續(xù)硬膜外麻醉或腰硬麻醉下,氣囊止血帶止血,常規(guī)消毒鋪巾,創(chuàng)面用雙氧水和生理鹽水沖洗,清除創(chuàng)面異物、碎骨及壞死軟組織,對軟組織邊緣進(jìn)行修整,以皮緣有新鮮血液為宜。清創(chuàng)徹底后,修復(fù)受損的神經(jīng)、血管組織,碎骨片回植骨缺損處,骨量不夠則選用同種異體骨修補(bǔ)。

1.2.2 骨折復(fù)位 螺釘鈦板內(nèi)固定17例,交鎖髓內(nèi)釘內(nèi)固定4例,克氏釘內(nèi)固定加石膏固定2例,外固定支架固定18例,外固定架固定聯(lián)合螺釘鈦板內(nèi)固定5例,外固定架固定聯(lián)合交鎖髓內(nèi)釘內(nèi)固定1例。術(shù)中以C臂X線確定骨折復(fù)位是否滿意。

1.2.3 皮瓣移植 根據(jù)皮膚缺損位置及大小采用不容皮瓣移植治療脛腓骨骨折伴皮膚缺損骨外露。就診時(shí)間≤8 h,血管、神經(jīng)損傷較小,創(chuàng)面無感染,軟組織條件優(yōu),則行一期皮瓣移植。就診時(shí)間＞8 h,骨折復(fù)雜,血管、神經(jīng)損傷較大,壞死組織多,創(chuàng)面有感染,軟組織條件差,創(chuàng)面清創(chuàng)后先采用封閉式負(fù)壓引流裝置覆蓋,則二期皮瓣移植。其中局部轉(zhuǎn)移皮瓣修復(fù)8例,腓腸神經(jīng)營養(yǎng)皮瓣12例,比目魚肌內(nèi)側(cè)半肌皮瓣6例,腓腸肌內(nèi)側(cè)頭肌皮瓣6例,脛前肌皮瓣4例,脛后肌皮瓣3例,逆行隱神經(jīng)營養(yǎng)皮瓣4例,游離背闊約肌皮瓣4例,逐層縫合,放置封閉式負(fù)壓引流裝置引流。術(shù)后給予抗生素治療,引流裝置未除時(shí)換藥1次/d,并觀察皮瓣存活情況；引流裝置撤除后隔日換藥1次。術(shù)后7～14 d拆線。

1.3 療效判定標(biāo)準(zhǔn) 優(yōu)：術(shù)后移植皮瓣血供良好,顏色正常,無感染,無感覺障礙,下肢活動(dòng)無疼痛,膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度≥90°,踝關(guān)節(jié)活動(dòng)度≥45°。良：術(shù)后移植皮瓣血供一般,顏色略白但不發(fā)紫,無壞死,有輕微麻木感覺,但可感知針刺和溫度,下肢活動(dòng)有可耐受的輕微疼痛,膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度60～90°,踝關(guān)節(jié)活動(dòng)度30～45°。差：術(shù)后移植皮瓣發(fā)生血管危險(xiǎn),或皮瓣顏色發(fā)紫,有部分壞死或全部壞死,感覺障礙明顯,下肢活動(dòng)疼痛明顯,膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度＜60°,踝關(guān)節(jié)活動(dòng)度＜30°,需依靠扶拐行走。

2 結(jié)果

術(shù)后47例患者中一期移植22例,二期皮瓣移植25例。療效優(yōu)26例,良好18例,差3例。療效良好18例患者中12例患者表現(xiàn)為輕微感覺麻木,6例活動(dòng)時(shí)有輕微疼痛。療效差3例患者中2例發(fā)生血管危象(其中1例為局部轉(zhuǎn)移皮瓣修復(fù),1例為腓腸神經(jīng)營養(yǎng)皮瓣修復(fù)),行緊急探查術(shù),清除吻合處血栓后,原位再次吻合,愈合良好；此后1例發(fā)生邊緣線壞死；1例患者發(fā)生邊緣性壞死,該患者缺損面積較大,采用游離股前外側(cè)肌皮瓣移植。

3 討論

脛腓骨骨折伴皮膚缺損骨外露損傷部位、面積差異較大,臨床為獲得最佳效果,皮瓣的選擇和設(shè)計(jì)也是多種多樣。脛腓骨骨折合并軟組織缺損中缺損發(fā)生在小腿下段、足背、足跟、前足等處可選擇腓腸神經(jīng)營養(yǎng)皮瓣、逆行隱神經(jīng)營養(yǎng)皮瓣及比目魚肌內(nèi)側(cè)頭肌皮瓣修復(fù)。最常用的是腓腸神經(jīng)營養(yǎng)皮瓣［1］,特點(diǎn)包括皮瓣鄰近缺損處、質(zhì)地適宜,不傷及大血管,血供可靠,術(shù)后下床早,可盡早功能鍛煉。逆行隱神經(jīng)營養(yǎng)皮瓣的解剖基礎(chǔ)為單個(gè)節(jié)段動(dòng)脈即可保障皮神經(jīng)干全長的血供,缺點(diǎn)是要求小腿近2/3段隱神經(jīng)區(qū)域的皮膚軟組織正常［2］,故應(yīng)用受限。脛腓骨骨折皮軟組織缺損常發(fā)生于脛前,而后側(cè)較為完整,比目魚肌內(nèi)側(cè)頭肌皮瓣則是基于此類損傷情況,該方法優(yōu)點(diǎn)為可保存足跖屈功能,可填充髓腔,抗感染能力強(qiáng),但不能兼顧大面積損傷［3］。而小腿中上段軟組織缺損采用腓腸肌內(nèi)側(cè)頭肌皮瓣修復(fù)可保證高存活率,但腓腸神經(jīng)被切斷,其斷端以遠(yuǎn)所支配皮膚感覺麻木［4］。不能直接閉合的小面積皮膚缺損行局部旋轉(zhuǎn)皮瓣修復(fù)［5］,皮瓣存活率高且膚色無差異。大面積缺損且小腿周圍軟組織條件差的患者常選擇游離皮瓣如股前外側(cè)肌皮瓣,胸臍肌皮瓣,背闊肌皮瓣。背闊肌皮瓣的營養(yǎng)血管為肩胛下血管的終末支［6］,胸背神經(jīng)與胸背血管伴行入肌,術(shù)中將胸背動(dòng)脈與脛前動(dòng)脈吻合,胸背靜脈與經(jīng)前靜脈或大隱靜脈吻合,胸背神經(jīng)與脛神經(jīng)吻合,即可實(shí)現(xiàn)皮瓣血管與神經(jīng)重建。股前外側(cè)肌皮瓣不利于骨折固定,胸臍皮瓣缺乏單一神經(jīng)支配、皮瓣臃腫、有腹壁疝風(fēng)險(xiǎn)。臨床如不能選擇背闊肌皮瓣再考慮股前外側(cè)肌皮瓣或胸臍皮瓣移植。

總之,脛腓骨骨折伴皮膚缺損骨外露應(yīng)根據(jù)不同情況選擇不同皮瓣修復(fù),最大限度保證患者神經(jīng)、血管的重建及功能恢復(fù)。

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10.14164/j.cnki.cn11-5581/r.2016.07.052

2015-11-26］

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