殷亞楠　楊小利　孟凡超　王書香　劉　博　郭文正

1)鄭州市第二人民醫(yī)院　鄭州　450000　2) 鄭州市第三人民醫(yī)院　鄭州　450000

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老年人急性腦卒中并發(fā)心肌梗死40例臨床分析

殷亞楠1)楊小利2)孟凡超1)王書香1)劉博1)郭文正1)

1)鄭州市第二人民醫(yī)院鄭州4500002) 鄭州市第三人民醫(yī)院鄭州450000

【關(guān)鍵詞】急性腦卒中；心肌梗死；老年人

老年人急性腦卒中最嚴重的并發(fā)癥之一是急性心肌梗死，發(fā)生率高。近年來，老年人急性腦卒中并發(fā)急性心肌梗死的發(fā)病率有逐年上升趨勢，我科收治40例急性腦卒中合并急性心肌梗死患者，現(xiàn)分析如下。

1資料與方法

1.1一般資料我科2008-03—2014-05收治急性腦卒中并發(fā)急性心肌梗死患者40例，男28例，女12例；年齡60～76歲，平均68.5歲；35例患者有原發(fā)疾病，其中高血壓14例，糖尿病11例，高脂血癥5例，冠心病5例；有吸煙史30例，飲酒史15例。入院時經(jīng)顱腦CT或MRI證實，腦梗死17例(腦葉及大面積腦梗死6例，丘腦梗死5例，腦干梗死3例，基底節(jié)區(qū)梗死3例)，腦出血23例(腦葉出血8例，腦干出血5例，丘腦出血5例，基底節(jié)區(qū)出血4例，小腦出血1例)。入院后經(jīng)心電圖及心肌酶連續(xù)監(jiān)測，心肌梗死部位前壁14例，下壁10例，前間壁7例，下壁+前間壁5例，心內(nèi)膜下4例，40例患者均在急性腦卒中后發(fā)生心肌梗死，其中入院時發(fā)現(xiàn)同時發(fā)生急性腦卒中及心肌梗死的患者，經(jīng)追問病史，神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙出現(xiàn)在前，心肌梗死發(fā)生在后。

1.2診斷標準(1)急性腦卒中診斷標準：經(jīng)顱腦CT或MRI證實，符合第3屆全國腦血管病的診斷標準。(2)急性心肌梗死診斷標準：臨床表現(xiàn)典型的心電圖動態(tài)演變，心肌損傷標記物測定。

1.3治療方法凡發(fā)生急性腦卒中均常規(guī)行心電圖檢查，如出現(xiàn)ST段呈弓背向上抬高或廣泛ST段壓低，T波倒置，出現(xiàn)病理性Q波，應(yīng)動態(tài)監(jiān)測心電圖，并行心肌酶和肌紅，肌鈣檢查，確診急性腦卒中后并發(fā)急性心肌梗死。在治療上應(yīng)積極地采取綜合急救措施，挽救患者生命，降低病死率。

1.3.1急性腦梗死并發(fā)急性心肌梗死：常規(guī)應(yīng)用低分子肝素抗凝，阿司匹林腸溶片抗血小板聚集，他汀類藥物穩(wěn)定斑塊和保護血管內(nèi)皮細胞及活血化瘀藥物治療。若發(fā)生大面積腦梗死(梗死病灶直徑>4.0 cm或腦梗死面積占大腦半球的1/3～1/2，或病灶分布在兩個以上腦葉或跨腦葉分布[1])并發(fā)急性心肌梗死，因大面積腦梗死在急性期易出現(xiàn)腦水腫，顱高壓，血管通透性增加及再灌注損傷引起梗死后出血，在急性期治療上以甘露醇，甘油果糖脫水降顱壓，七葉皂苷鈉抗腦細胞水腫治療為主，同時給予極化液及1，6二磷酸果糖營養(yǎng)心肌治療。

1.3.2腦出血并發(fā)心肌梗死：給予甘露醇，甘油果糖脫水降顱壓，七葉皂苷鈉抗腦細胞水腫，極化液及1，6二磷酸果糖營養(yǎng)心肌治療。若中等量以上出血(殼核出血≥30 mL，丘腦出血≥15 mL)[2]或出血造成第四腦室鑄型時，局麻下行微創(chuàng)腦血腫穿刺碎吸術(shù)或側(cè)腦室減壓引流術(shù)。

2結(jié)果

40例患者中，存活31例，死亡9例(22.5%)。其中心力衰竭3例，心律失常2例，心源性休克2例，心臟驟停1例，腦疝1例。

3討論

3.1病理生理基礎(chǔ)急性腦卒中與冠狀動脈粥樣硬化性心臟病均是老年人的常見病及多發(fā)病，兩者共同的病理基礎(chǔ)為動脈粥樣硬化及斑塊形成。當急性腦卒中并發(fā)急性心肌梗死后常提示預(yù)后不良，腦卒中發(fā)生后常出現(xiàn)：(1)交感-腎上腺系統(tǒng)亢進，體內(nèi)兒茶酚胺水平升高，使心肌受損或冠狀動脈痙攣與收縮造成心肌缺血[3]。(2)下丘腦網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)調(diào)節(jié)障礙，水電解質(zhì)平衡紊亂，心肌營養(yǎng)障礙，影響心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)及心肌復(fù)極。(3)腦卒中后血流動力學發(fā)生改變，腦血流減慢，血液黏滯度增加，促使冠狀動脈循環(huán)惡化。(4)急性腦卒中時可發(fā)生顱內(nèi)壓升高，水電解質(zhì)失衡，血液成分異常等均可加重腦缺血缺氧，應(yīng)激等，進而影響心臟功能[4]。以上四方面的病理生理變化導(dǎo)致了急性腦卒中后心血管循環(huán)紊亂，從而發(fā)生心肌梗死。

3.2臨床特點急性腦卒中患者常發(fā)生心電圖，心肌酶及心臟其他方面的變化，表現(xiàn)為心肌損害，嚴重時出現(xiàn)心肌梗死，對急性腦卒中患者的預(yù)后產(chǎn)生嚴重的不良影響，因此急性腦卒中在入院時常規(guī)行心電圖，心肌酶和肌紅蛋白，肌鈣蛋白檢查，對既往有高血壓，糖尿病，高脂血癥，冠心病病史的患者尤其應(yīng)動態(tài)監(jiān)測心電圖，心肌酶和肌紅蛋白，肌鈣蛋白。凡是急性腦卒中并發(fā)心肌梗死大多入院前有各種原發(fā)疾病，在我科收治的40例患者入院前有各種原發(fā)疾病35例，占87.5%。在本組研究結(jié)果中發(fā)現(xiàn)腦出血并發(fā)急性心肌梗死發(fā)生率高，占57.5%。說明出血性腦卒中比缺血性腦卒中對心臟的影響要大，可能原因是腦出血后可致顱壓增高，顳葉溝回或延髓心血管中樞受壓，從而影響對心臟的調(diào)節(jié)，同時腦出血后丘腦下部及腦干上部自主神經(jīng)受到嚴重破壞，迷走神經(jīng)興奮性降低，交感、副交感平衡失調(diào)而導(dǎo)致心律失常[5]。在40例患者中急性腦卒中發(fā)生部位大部分位于腦葉，丘腦及腦干，說明腦葉，丘腦及腦干部位的病變更容易并發(fā)急性心肌梗死。近年來的研究證實，支配心臟活動的高級植物中樞位于下丘腦、腦干及邊緣系統(tǒng)，顱腦對心臟支配有明確的神經(jīng)傳導(dǎo)途徑，如額葉、顳葉、島葉、下丘腦對心臟的支配均有定位性及區(qū)域性。另外當急性腦卒中并發(fā)急性心肌梗死時，由于患者意識障礙或失語等原因，急性心肌梗死的臨床癥狀常不被主訴。一旦急性腦卒中并發(fā)急性心肌梗死后患者病死率升高。

3.3治療體會

3.3.1急性腦梗死并發(fā)急性心肌梗死：缺血性卒中急性期血壓升高通常不需特殊處理，除非收縮壓>220 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)或舒張壓>120 mmHg及平均動脈壓>130 mmHg.即使有降壓治療指證，也需慎重降壓[6]，但若并發(fā)急性心肌梗死，需盡快降壓治療，減輕心臟前后負荷，血壓應(yīng)控制于收縮壓140 mmHg，舒張壓90 mmHg，可應(yīng)用硝酸甘油靜脈泵入控制血壓。應(yīng)用β受體阻滯劑可顯著減少心肌氧耗，緩解心肌缺血，縮小梗死面積，預(yù)防室上性及室性心律失常，降低心源性猝死發(fā)生率[7]。β受體阻滯劑合并ACEI或ARB可在控制血壓的同時防止梗死范圍擴大，改善心肌重塑。

3.3.2急性腦出血并發(fā)急性心肌梗死：血壓應(yīng)控制于收縮壓140 mmHg，舒張壓90 mmHg，可在保持足夠腦灌注的同時最大程度減輕心臟前后負荷，防止心功能不全發(fā)生。腦出血患者脫水劑應(yīng)使用恰當，尤其是20%甘露醇，避免因脫水力度過大造成水電解質(zhì)紊亂，血液黏滯度增加，加重心肌梗死，維持充足有效的循環(huán)血容量可減輕脫水劑對心臟的損害。

3.3.3靜脈輸液量及速度：當發(fā)生急性腦卒中，尤其是患者意識障礙和由此并發(fā)的肺部感染，上消化道出血等，會增加靜脈的輸液量，根據(jù)我科經(jīng)驗，24 h液體量在3 000～4 000 mL，輸液滴數(shù)在40～50 滴/min，若同時并發(fā)急性心肌梗死，輸液量過大和速度過快會使回心血量增加，從而導(dǎo)致心臟容量負荷增加，提高心臟做功量，心肌耗氧增加，誘發(fā)心力衰竭。所以在我科，當并發(fā)急性心肌梗死時24 h液體量2 000～2 500 mL，輸液滴數(shù)在20～30 滴/min。必要時可用微量泵減少輸液量。同時行中心靜脈壓(CVP)測定，若CVP>10 mmH2O，表示有心力衰竭的可能，應(yīng)控制輸液速度及輸液量，必要時利尿藥治療，減輕心臟容量負荷。

3.4風險及預(yù)后急性腦卒中和急性心肌梗死是內(nèi)科常見的急危重癥，發(fā)病時有相似誘因，相同病理過程，同時發(fā)生病情危重，預(yù)后差，病死率高。治療的關(guān)鍵在于早期發(fā)現(xiàn)，綜合治療。在治療腦卒中的同時常需注意對心臟的積極保護，防止出現(xiàn)心力衰竭，心源性休克，惡性心律失常，心臟驟停。這些并發(fā)癥常可導(dǎo)致病情迅速惡化，患者死亡。

臨床體會：(1)對急性腦卒中患者應(yīng)早期進行心電監(jiān)護，在治療腦卒中的同時應(yīng)注意對心臟進行保護，盡量避免應(yīng)用增加心臟負擔的藥物，避免長期使用高滲液或快速大量輸液增加心臟的負擔。(2)對急性腦卒中發(fā)生后出現(xiàn)言語不能或意識障礙的患者，往往因不能正確表達胸痛或胸悶癥狀而延遲診斷，甚至會出現(xiàn)誤診而危及患者生命。對此類患者更應(yīng)該注意心電監(jiān)護的變化，隨時動態(tài)監(jiān)測心電圖及心肌酶譜變化，一旦出現(xiàn)心肌損害，及時調(diào)整治療方案，保護心臟。(3)當急性腦卒中發(fā)生部位位于腦葉，丘腦及腦干時，因更容易并發(fā)急性心肌梗死，應(yīng)高度提高警惕，認真觀察病情變化，做到早期發(fā)現(xiàn)，及時治療，改善預(yù)后。

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(收稿2015-04-18 修回2015-12-28)

【中圖分類號】R743.3

【文獻標識碼】B

【文章編號】1673-5110(2016)04-0110-02