張靜姝，任秋霞，田麗娟

（1.沈陽藥科大學工商管理學院，遼寧沈陽110016；2.中國人民解放軍第三 二醫(yī)院，北京100039）

我國藥房托管模式探索

張靜姝1，2，任秋霞2，田麗娟1

（1.沈陽藥科大學工商管理學院，遼寧沈陽110016；2.中國人民解放軍第三 二醫(yī)院，北京100039）

目的探討我國醫(yī)院藥房托管模式的現(xiàn)狀與對策。方法采用文獻研究和比較分析的方法，總結我國各地區(qū)不同藥房托管模式的運行狀況，并對藥房托管的利弊進行分析。結果我國部分地區(qū)試行了不同模式的藥房托管，實現(xiàn)了所有權與經(jīng)營權的分離，為進一步探討醫(yī)藥改革提供了寶貴經(jīng)驗和有益的參考，但仍有許多問題亟待解決。結論藥房托管需要國家相關配套支持政策的出臺和管理體制的不斷跟進。

藥房托管；醫(yī)藥分家；醫(yī)院藥房

“看病難，看病貴”等問題始終為當今醫(yī)改亟需面對和解決的難題，醫(yī)院藥房面臨前所未有的壓力。各級政府衛(wèi)生主管部門及相關醫(yī)藥經(jīng)營企業(yè)積極探尋破解之道，為調(diào)整當前藥房的管理方式進行了有益地探索。藥房托管是指醫(yī)療機構通過契約形式，在藥房所有權不變的情況下，將其藥房交給既有較強經(jīng)營管理能力又能承擔相應風險的醫(yī)藥企業(yè)進行有償經(jīng)營和管理［1］。藥房托管的主要目的是促進醫(yī)藥分開，杜絕醫(yī)藥領域商業(yè)賄賂等不正之風，降低藥價，緩解“看病難，看病貴”等難題［2］。自2001年三九藥業(yè)集團進駐廣西柳州中醫(yī)院等7家醫(yī)院以來，我國醫(yī)院藥房托管已經(jīng)歷了15個年頭，托管道路曲折前行，有經(jīng)驗，亦有教訓［3］。迄今，各時期、各地區(qū)所進行的藥房托管嘗試，在藥房所有權、經(jīng)營權、使用權、管理權、人事權、利益流等方面盡管做法類似，但各有特點。

1　藥房托管發(fā)展模式

1.1柳州模式

2001年6月，三九藥業(yè)集團與廣西柳州市中醫(yī)院等7家醫(yī)院訂立藥房托管契約。這是我國藥企與醫(yī)院合作的首次嘗試，形成了藥房托管的“柳州模式”。該模式下，醫(yī)院藥房的所有權、經(jīng)營權、監(jiān)督權分離，即醫(yī)院保留藥房所有權、藥房行政權和人事權；三九藥業(yè)集團負擔藥房經(jīng)營、員工考核及薪金發(fā)放等管理工作，同時按照托管協(xié)議把經(jīng)營利潤按約定比例返還給醫(yī)院，保障醫(yī)院來源于藥品經(jīng)營收入的水平不變。三九藥業(yè)集團憑借自身的企業(yè)運作優(yōu)勢，在一定程度上遏制了藥價過高的局面，同時也滿足了醫(yī)院和自身的利益，藥房托管取得了積極效果。該模式運行3年，邁出了我國“醫(yī)藥分開”的第一步，取得了一定經(jīng)驗，但由于托管方資金鏈出現(xiàn)問題而未能推進。

1.2南京模式

2003年8月，南京市開啟醫(yī)院藥房托管試點工作，以“兩權分離”（所有權與經(jīng)營權分離）和“三個不變”（藥房的產(chǎn)權不變、職能不變、人員身份不變）為特色。即托管企業(yè)僅負責藥房人員的排班、考勤、薪金福利發(fā)放等管理工作，但無人員任免權；并根據(jù)雙方協(xié)議規(guī)定，作為托管企業(yè)的南京醫(yī)藥股份有限公司需將藥房經(jīng)營收入的40%返還給醫(yī)院［4］。經(jīng)過1年多的實踐，這種以政府為主導的托管模式在全國部分地區(qū)得到推廣［5］，逐步形成了醫(yī)院藥房托管的“南京模式”。雖然取得了一定成效，但由于托管企業(yè)不但要保障醫(yī)院藥品的銷售利潤和藥房工作人員的薪酬福利，還要承擔藥房的日常管理費用，因此企業(yè)負擔明顯增加，最終因成本問題，該合作模式也走向流產(chǎn)。

1.3蘇州模式

2004年3月，蘇州市4家衛(wèi)生院改革試點拉開了蘇州市藥房托管的帷幕，2005年發(fā)展到1家區(qū)醫(yī)院和所有縣級醫(yī)院，到2010年藥房托管已頗具規(guī)模，市級醫(yī)院全部托管。此外，數(shù)家民營醫(yī)院也加入到托管行列［6］?！疤K州模式”是針對中小醫(yī)療機構而形成的一種嘗試，醫(yī)療機構擁有藥庫所有權，將藥房部分經(jīng)營權（供應權、采購權）交付給托管企業(yè)。市政府成立藥房托管管理部門，制訂政策，試點推行，協(xié)調(diào)部門關系，保障藥房托管的順利進行。醫(yī)院為獲得最大利益，在政府部門監(jiān)督下，根據(jù)自身需求從眾多招標企業(yè)中選擇托管公司，充分體現(xiàn)了市場化模式，公平、公開競爭。《藥房托管用藥基本目錄》的出臺，約束了醫(yī)生用藥，牽制了藥品采購，規(guī)范了藥品價格，維護了競爭秩序。

1.4康美模式

2014年初，康美藥業(yè)股份有限公司公告稱，公司已取得廣東、吉林、遼寧3省共81家醫(yī)院的藥房托管權。這些醫(yī)院藥房用藥全部由康美藥業(yè)集中配送和供應，合同期限多數(shù)達20余年。其中，康美藥業(yè)與廣東普寧等地的9家醫(yī)院的藥房托管模式為：醫(yī)院藥房由康美藥業(yè)統(tǒng)一經(jīng)營和管理，醫(yī)院提供用藥目錄，所用藥品由康美藥業(yè)統(tǒng)一供應、集中配送；藥房的所有權、職工身份職能、績效及薪金發(fā)放方式均不變。截至2015年8月，康美藥業(yè)已與全國200余家公立醫(yī)院簽訂藥房托管協(xié)議書［7］。

1.5湖北模式

2014年11月，湖北省衛(wèi)計委、湖北省工商局、湖北省物價局等6個部門聯(lián)合出臺了《關于加強全省公立醫(yī)院藥房托管工作管理的指導意見（試行）》。主要內(nèi)容為：雙方達成托管協(xié)議后，托管企業(yè)要向醫(yī)療機構繳納一定保證金，最多不超過醫(yī)療機構上年度藥品銷售總額的10%；對藥房托管后產(chǎn)生的藥品利潤，托管雙方在合同中明確劃分。以上規(guī)定遭到了湖北省醫(yī)藥商業(yè)協(xié)會和89家醫(yī)藥經(jīng)營企業(yè)的聯(lián)名反對，反對方認為，這種協(xié)議使醫(yī)院利潤仍然變相來自藥品的經(jīng)營收入，明顯與醫(yī)改破除“以藥養(yǎng)醫(yī)”的初衷相悖；同時，還造成了大企業(yè)的行業(yè)壟斷，破壞了公平、公正的市場競爭秩序。2015年1月，湖北省藥房托管項目宣布流產(chǎn)［8］。

2　取得的有益經(jīng)驗

2.1對國家“醫(yī)藥分開”政策的積極影響

“以藥養(yǎng)醫(yī)”是特殊時期醫(yī)院生存與發(fā)展的一種常見手段，現(xiàn)階段的藥品收入已占醫(yī)院總收入的一半以上。為控制虛高的藥價，2009年國務院發(fā)布的《中共中央國務院關于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》指出，應深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，以人為本，立足國情，逐步推進公立醫(yī)院改革。但如果將醫(yī)院與藥房進行簡單的“一刀切”，則很可能出現(xiàn)許多問題，如果政府財政不能及時填補醫(yī)院的資金缺口，則醫(yī)院的日常醫(yī)療業(yè)務勢必會受到嚴重影響，進而影響醫(yī)務人員情緒，間接埋下醫(yī)療質(zhì)量下降的隱患。因此，藥房托管是醫(yī)院與藥房暫時分離的一種過渡階段，既可避免直接剝離藥房對醫(yī)院造成的較大影響，又可為徹底實施醫(yī)藥分開積累經(jīng)驗，并打下堅實基礎，有利于實現(xiàn)國務院醫(yī)藥分開的長期發(fā)展目標。

2.2對醫(yī)院患者的積極影響

藥房托管前，部分患者為了節(jié)省藥費，選擇拿著醫(yī)院處方到藥價便宜的社會藥房購藥，造成醫(yī)院處方流失嚴重。藥房托管后，醫(yī)院藥房由藥品經(jīng)營企業(yè)直接進駐，減少了一個流通環(huán)節(jié)，藥品進價降低，且能根據(jù)市場情況及時調(diào)整藥價，使患者在醫(yī)院得到專業(yè)醫(yī)療服務的同時，有機會享受到低于同級醫(yī)院或平價藥房的藥價。此外，藥房托管后，少了“醫(yī)藥代表”這一中間環(huán)節(jié)，可以杜絕醫(yī)生靠開“大處方”暗中拿回扣的現(xiàn)象，切實降低了藥品費用。

2.3對醫(yī)療機構的積極影響

藥房托管對醫(yī)療機構而言是一條“多贏”之路，體現(xiàn)在以下三方面：一是醫(yī)藥購銷行為得以規(guī)范。目前，藥價虛高的主要原因是藥品購銷環(huán)節(jié)多，藥企、代理商、醫(yī)療機構、醫(yī)生等環(huán)節(jié)逐級加利，造成了“藥價高、處方大”的畸形狀態(tài)。藥房托管后，由托管企業(yè)統(tǒng)一采購，切斷了藥企或代理商與醫(yī)療機構之間形成的藥品“利益鏈”［9-11］，使得醫(yī)藥成本降低、用藥費用減少、患者負擔減輕，有利于醫(yī)院院風好轉及醫(yī)藥購銷市場的規(guī)范。二是醫(yī)院運行成本降低。實施藥房托管后，原有藥品采購成本、藥房人員工資、設備養(yǎng)護費用等均轉移給托管企業(yè)，極大地減輕了醫(yī)院的經(jīng)營負擔，節(jié)約出的資金可用于醫(yī)院建設。三是醫(yī)院管理效率攀升，藥學服務水平提高。托管方在藥品經(jīng)營方面有豐富的管理經(jīng)驗，合理分配醫(yī)院藥劑科采購、庫管、物流配送等相關人員的工作，保證了藥房管理工作的精細化和專業(yè)化，提高了醫(yī)院藥事工作的效率。由托管方完成藥品供應鏈上屬于物流類的職能，藥學專業(yè)人員工作重點轉向臨床藥學服務，以提高醫(yī)院整體診療服務水平，促進醫(yī)院藥學由“以藥品供應為中心”向“以患者為中心”的現(xiàn)代藥學服務模式轉變。

2.4對藥品生產(chǎn)和經(jīng)營企業(yè)的積極影響

藥房托管后，藥品采購業(yè)務全部由有市場優(yōu)勢的托管企業(yè)統(tǒng)一完成，可保證藥品質(zhì)量及控制藥品進價。醫(yī)院藥房托管模式的健康發(fā)展，會促使藥品經(jīng)營企業(yè)的實力增強和規(guī)模擴大，生產(chǎn)企業(yè)數(shù)量將進一步減少或?qū)е滦乱惠喌膬?yōu)化重組。在托管模式約束下，生產(chǎn)企業(yè)必須擁有高質(zhì)量、強療效的藥品，才能贏得更加穩(wěn)定的市場；通過快速、有效地了解終端客戶的產(chǎn)品需求和質(zhì)量信息等，以減少生產(chǎn)的盲目性，更有利于快速研發(fā)出有廣闊市場前景的新產(chǎn)品，可使藥品生產(chǎn)企業(yè)省去大筆廣告費和公關費，從而降低藥品成本，讓利于患者。

3　存在的不足與對策

3.1醫(yī)院對藥品的監(jiān)管力度需要保障

醫(yī)院藥房托管后，醫(yī)院的藥事管理委員會（組）只負責確定本院藥品處方集內(nèi)的品種，醫(yī)院行政部門也只是通過信息系統(tǒng)了解醫(yī)生藥品處方情況和控制藥占比等級，而藥品的供應、貯存、質(zhì)量和價格則全部由托管企業(yè)負責管理，醫(yī)院對藥房的監(jiān)管力度會有所降低。因此，建議作為醫(yī)療主體的醫(yī)院方面，應保留自己對托管藥房所有藥品質(zhì)量審核與監(jiān)督的權力，與托管企業(yè)一起完成對所經(jīng)營藥品的“雙重監(jiān)管”，從而確保用藥安全。

3.2藥品質(zhì)量及供貨渠道的保證

企業(yè)托管醫(yī)院藥房都是以營利為主要目標，這使藥房托管在實際操作中遇到不少困難，藥房托管的宗旨是“優(yōu)化藥品供應鏈”和“壓縮灰色收入”［12］。由于托管公司基于自身利益考慮，恐會在藥品進價上做文章，故藥品質(zhì)量面臨挑戰(zhàn)，尤其是利潤低的品牌藥很可能被進價低、毛利高的非品牌藥替代。同時，為了降低庫存成本，對于臨床需要但盈利空間小的藥品，托管企業(yè)往往不愿備貨或少備貨［13］，這將影響供貨的及時性與連續(xù)性。因此，在醫(yī)院與藥企簽訂托管合同時，應強調(diào)藥品質(zhì)量與及時供貨的重要性和嚴肅性，托管企業(yè)必須保障臨床用藥的及時性與可靠性。

3.3規(guī)避臨床藥學服務降低的風險

藥房托管后，大多數(shù)醫(yī)療機構臨床藥學服務整體水平會大幅提高，但仍有一些托管企業(yè)為了降低運營成本，故意削減臨床藥師的福利待遇，裁撤藥學人員編制，聘用相對廉價的非專業(yè)銷售人員來頂替，把醫(yī)院藥房徹底改造成單純的社會藥店，這樣會大大降低對患者用藥咨詢和指導服務的質(zhì)量［14］。因此，醫(yī)院應保留對臨床藥師的設置權和督導權，確保托管后藥房的藥學服務功能不被削弱，并對日常用藥過程中出現(xiàn)的異?，F(xiàn)象保持足夠警惕，以保障廣大用藥患者的藥學服務質(zhì)量。

3.4警惕新型壟斷和醫(yī)藥腐敗

在某種程度上，藥房托管僅是使藥房易主，原有利潤來源沒有從根本上改變。藥房托管后，醫(yī)院與托管企業(yè)間的利益分配方式主要有3種：一是固定利潤基數(shù)，超過固定基數(shù)便歸托管方；二是固定托管費用比例，利潤按雙方協(xié)訂的比例分成；三是不固定托管費用，即以稅前利潤為基數(shù)再共同協(xié)商分配比例［15］。雙方都追求利潤，而最終損害的還是患者的利益。藥房托管后，僅憑一家醫(yī)藥企業(yè)供貨，容易造成壟斷局面。另外，與托管前相比，追求利益最大化和藥品間接消費的特點無本質(zhì)變化，流通領域的藥品同樣是通過醫(yī)生的處方銷售給患者，利益鏈的模式可能會從“醫(yī)藥代表-醫(yī)院-醫(yī)生”轉為“醫(yī)藥公司-醫(yī)院”，醫(yī)院和托管企業(yè)的利益緊密相連，從而導致醫(yī)院與托管企業(yè)間發(fā)生更加隱蔽的利益輸送現(xiàn)象。因此，藥房托管的廣泛實施亟需相關配套醫(yī)藥管理政策的出臺支持，時刻警惕新型壟斷的形成和醫(yī)藥腐敗的繼續(xù)。政府可考慮對醫(yī)院進行一定額度的經(jīng)濟補償，來抵消醫(yī)院藥房托管后帶來的有關損失，從而削弱醫(yī)院對藥物利潤的追逐程度。

4　結語

藥房托管作為醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的一種有益嘗試，歷經(jīng)萌芽、發(fā)展、停滯、復蘇的曲折過程，在如今“從一家到多家，由一地遍全國”的嘗試中可見，在醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革過程中，這種全新的改革方式是可行的，藥房托管在推動我國醫(yī)藥分開的實踐中發(fā)揮了積極作用。藥房托管使藥房所有權和經(jīng)營權分離，某種程度上達到了“醫(yī)藥分開”的短期目標，但無論哪種模式的托管都是有償托管，并產(chǎn)生了一些新的需要解決和優(yōu)化的問題，這些寶貴的經(jīng)驗有助于托管模式的發(fā)展。因此，加大政府對醫(yī)院的財政投入，適當提升醫(yī)生服務價格，取消藥品加成，可逐步轉變當前“以藥補醫(yī)”的經(jīng)營方式。

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Exploration of Pharmacy Trusteeship Mode

Zhang Jingshu1，2，Ren Qiuxia2，Tian Lijuan1
（1.School of Business Administration，Shenyang Pharmaceutical University，Shenyang，Liaoning，China110016；2.PLA 302 Hospital，Beijing，China100039）

ObjectiveTo explore the present situation of pharmacy trusteeship mode in China and its countermeasures.MethodsThe pharmacy trusteeship modes in different parts of China in recent years were summarized，and the pros and cons of pharmacy trusteeship were evaluated by the method of literature study and comparative analysis.ResultsThe different modes of pharmacy trusteeship achieved the separation of ownership and managerial authority in different regions of China，which provided valuable experience and beneficial reference for further medication reformation.But there were still many problems to be solved.ConclusionPharmacy trusteeship needs relevant national support policies and continuous follow-up of management system.

pharmacy trusteeship；separation of hospitals and medicine；hospital pharmacy

R952；R197.1

A

1006-4931（2016）18-0001-04

張靜姝，女，大學本科，主管藥師，在讀碩士研究生，研究方向為臨床合理用藥，（電話）010-66933232（電子信箱）304685636@qq.com；田麗娟，女，副教授，碩士研究生導師，研究方向為藥事法規(guī)與藥品政策及合理用藥，本文通訊作者，（電話）024-23986543（電子信箱）tianlijuan_8@126.com。

（2016-05-22；

2016-06-21）