·藥物評價專欄·

自動監(jiān)測臨床用藥，智能評估預(yù)警風(fēng)險

隨著醫(yī)改深化，藥品零差率政策即將全面落地，醫(yī)院藥師職業(yè)目標(biāo)/藥學(xué)部門工作目標(biāo)兩者的一致性，從多用藥/多掙錢、合理用藥/多掙錢、合理用藥/少花錢一路演變過來，漸趨緊密結(jié)合，更加切實(shí)保障患者的用藥安全、有效、經(jīng)濟(jì)。剛召開的全國衛(wèi)生與健康大會上明確提出了五項(xiàng)基本醫(yī)療衛(wèi)生制度建設(shè)的目標(biāo)，其中之推進(jìn)綜合監(jiān)管制度，必完善藥品信息追溯體系；而回顧藥品不良反應(yīng)的監(jiān)管體系建設(shè)方面，也亟待對一些在臨床上威脅患者生命健康的藥品進(jìn)行重點(diǎn)監(jiān)測、嚴(yán)格監(jiān)控措施。解放軍ADR監(jiān)測中心作為全國34個省級ADR監(jiān)測中心之一，近十年來圍繞臨床開展的藥物安全性監(jiān)測系列實(shí)踐表明，只有借助信息化技術(shù)開發(fā)用藥監(jiān)測軟件工具，才可以有效提升醫(yī)院藥學(xué)服務(wù)和藥物安全性評價的質(zhì)量與效率。

1　自發(fā)報告全程電子化日臻規(guī)范

解放軍ADR監(jiān)測體系有159所醫(yī)療機(jī)構(gòu)網(wǎng)點(diǎn)單位，借助中心自行研發(fā)的“軍隊(duì)ADR監(jiān)測管理系統(tǒng)”和“解放軍ADR監(jiān)測中心信息發(fā)布平臺”，在全國率先實(shí)現(xiàn)了醫(yī)療機(jī)構(gòu)ADR報告的采集、評價、數(shù)據(jù)分析、監(jiān)測預(yù)警、信息發(fā)布的全面電子化?！败婈?duì)ADR監(jiān)測管理系統(tǒng)”從2008年開始全面推廣，至今已有100所軍隊(duì)各級醫(yī)療機(jī)構(gòu)在用；目前每年收集ADR報告2萬余例，累計報告十多萬例；雖然絕大多數(shù)為自發(fā)報告收集，僅少量來自重點(diǎn)醫(yī)院重點(diǎn)品種集中監(jiān)測，但高達(dá)96%的全程電子化報告率，使得相關(guān)數(shù)據(jù)易于規(guī)整、清洗，具備較高信息質(zhì)量，保證中心能夠通過聚集性預(yù)警分析有效篩選風(fēng)險信號，并籍此進(jìn)一步實(shí)施重點(diǎn)品種主動監(jiān)測，為達(dá)到盡可能規(guī)避ADR發(fā)生或?qū)⑵溆绊懽钚』於ɑA(chǔ)。

2　主動監(jiān)測信息化實(shí)施智能評估

主動監(jiān)測較之自發(fā)報告優(yōu)勢顯著，有助于提供藥品風(fēng)險有效防控的可靠數(shù)據(jù)，但人、財、時間等成本付出使之難以成規(guī)模。隨著近年來針對重點(diǎn)監(jiān)測品種開展主動監(jiān)測的迫切需要，我們在開展了多種重點(diǎn)品種集中主動監(jiān)測基礎(chǔ)上，結(jié)合“軍隊(duì)ADR監(jiān)測管理系統(tǒng)”實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，借助醫(yī)院良好的信息平臺與HIS運(yùn)行環(huán)境，選準(zhǔn)敏感品種，通過數(shù)據(jù)遞進(jìn)挖掘鎖定相關(guān)因素，深化探索后臺智能關(guān)聯(lián)預(yù)警規(guī)則，自行研發(fā)了“軍隊(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)ADE主動監(jiān)測與智能評估警示系統(tǒng)”。該系統(tǒng)利用計算機(jī)輔助篩查功能，基于量化指標(biāo)的觸發(fā)器原理、文本識別技術(shù)的機(jī)器學(xué)習(xí)等ADR監(jiān)測關(guān)鍵技術(shù)研究而設(shè)計，較之常規(guī)的主動監(jiān)測更趨高效、精準(zhǔn)，不僅能夠提供臨床藥師實(shí)施藥學(xué)監(jiān)護(hù)的實(shí)用技術(shù)支持，也可為風(fēng)險管理高效儉省的收集循證支持?jǐn)?shù)據(jù)。由此，我們將借助專項(xiàng)軟件、高效智能開展的主動監(jiān)測簡稱為自動監(jiān)測，以示區(qū)別。

3　藥物安全評價精準(zhǔn)化質(zhì)效雙增

經(jīng)過單一醫(yī)院、5所哨點(diǎn)醫(yī)院遞次擴(kuò)大試用，2014年成功完成了“血小板減少”“紅細(xì)胞減少”“肝損害”“腎損害”四個模塊對應(yīng) “利奈唑胺”“吉西他濱”“阿托伐他汀”“萬古霉素”四個重點(diǎn)品種的多中心自動監(jiān)測與藥品風(fēng)險評估研究，各醫(yī)院的臨床藥師使用者同期拓展進(jìn)行了自選的重點(diǎn)藥物自動監(jiān)測，并對本系統(tǒng)在數(shù)據(jù)提取分析方面的快速便捷、陽性病例報警的高準(zhǔn)確率給出了一致的好評。目前經(jīng)過改版優(yōu)化的新系統(tǒng)，能夠?qū)崿F(xiàn)8種常見ADE模塊（血小板、紅細(xì)胞、白細(xì)胞減少，肝功能、腎功能、血糖、胰酶異常，皮膚變態(tài)反應(yīng)）的自動監(jiān)測、用藥審查、輔助評估、特征分析、高危篩選等，并經(jīng)過測試已經(jīng)二次擴(kuò)大到軍隊(duì)8所哨點(diǎn)醫(yī)院，統(tǒng)一開展更多指標(biāo)、更多組合的自動監(jiān)測。其中皮膚變態(tài)反應(yīng)模塊是基于文本分類技術(shù)，通過自然語言處理手段挖掘HIS中的相關(guān)文本信息，以文本自動分類技術(shù)判定患者是否發(fā)生皮膚變態(tài)反應(yīng)；在經(jīng)過詞集識別特征的機(jī)器學(xué)習(xí)后，該模塊的陽性報警率可達(dá)50% ～ 80%甚至更高；該模塊在及時追蹤、盡快發(fā)現(xiàn)特定ADR個例方面，更具優(yōu)勢；雖然顧及服務(wù)器的速度影響，必須避開數(shù)據(jù)存取高峰時間，但實(shí)踐中我們發(fā)現(xiàn)臨床出現(xiàn)變態(tài)反應(yīng)病例并最快獲取樣本的最短時間不足2 h。但與觸發(fā)器原理模塊不同的是，實(shí)施藥物評價時需要研究人員對自動監(jiān)測報警病例進(jìn)行ADE、目標(biāo)藥物關(guān)聯(lián)性ADE的雙重甄別。

4　系統(tǒng)提供多組合選擇利于拓展

作為一款針對臨床藥師的專向研發(fā)軟件，提供用戶有多種組合選擇，使用者可根據(jù)自身工作負(fù)荷與調(diào)研目標(biāo)進(jìn)行衡量，實(shí)時或回顧性開展針對住院患者的重點(diǎn)品種自動監(jiān)測?？梢岳帽鞠到y(tǒng)及時發(fā)現(xiàn)ADR漏報并進(jìn)行補(bǔ)報；可以對自發(fā)報告或工作中篩選提取的風(fēng)險信號進(jìn)行研究加以驗(yàn)證；還可通過評價風(fēng)險特征與未知因素的預(yù)警預(yù)測，增加ADR/ADE可預(yù)防性。相關(guān)結(jié)果客觀、真實(shí)、少偏倚，使用時可以選定所有排除指標(biāo)獲高報警率以節(jié)約大量時間；如果希望得到更為精準(zhǔn)的ADR發(fā)生率，則使用者的工作量和時間也需相應(yīng)增加；雖最后一關(guān)仍需人工審核，但系統(tǒng)已在初篩階段排除了大量無關(guān)病例，使用者的關(guān)注焦點(diǎn)更集中于系統(tǒng)篩選后的病例評估而省力省時。近期我們已經(jīng)完成多個重點(diǎn)品種一定數(shù)量病例的研究、正在實(shí)施哨點(diǎn)醫(yī)院多中心擴(kuò)試，分別是：頭孢哌酮舒巴坦（血小板、血紅蛋白、肝功、腎功、變態(tài)反應(yīng) ），桂哌齊特（白細(xì)胞、血小板、血紅蛋白、肝功、腎功），注射用尖吻蝮蛇血凝酶（變態(tài)反應(yīng)），吉西他濱（血小板、血紅蛋白、白細(xì)胞），莫西沙星（血糖、血小板、血紅蛋白、白細(xì)胞），奧曲肽（低血糖），呋塞米（胰酶）。本專欄特別組織撰寫了幾篇文章進(jìn)行集中展示，同時結(jié)合計算機(jī)輔助ADR主動監(jiān)測工作的多年實(shí)踐，梳理制訂了詳細(xì)的自動監(jiān)測規(guī)范操作流程，這里也一并撰文加以詳細(xì)說明，以幫助評價人員更好的開展ADR自動監(jiān)測研究。

5　軍隊(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)用藥風(fēng)險監(jiān)測與評價管控體系雛形初具

借助信息化工具支撐，經(jīng)過十年來努力，“ADR自發(fā)報告+ADE主動監(jiān)測+ADR監(jiān)測信息交互”三個平臺的建設(shè)不斷完善，以軍隊(duì)中心為技術(shù)引領(lǐng)單位、159個自發(fā)報告網(wǎng)點(diǎn)醫(yī)院為基礎(chǔ)單位、18所主動監(jiān)測哨點(diǎn)醫(yī)院為先鋒單位，相互之間有機(jī)聯(lián)動，相關(guān)工作歸類運(yùn)行并規(guī)范統(tǒng)一運(yùn)作，目前已經(jīng)形成一個雛形初具的“軍隊(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)用藥風(fēng)險監(jiān)測與評價管控體系”，未來可通過同步開展真實(shí)世界研究，發(fā)現(xiàn)臨床前研究未能收集到的罕見ADR，提供科學(xué)可信的藥品安全評價數(shù)據(jù)；也可幫助臨床藥師實(shí)時追蹤用藥治療過程的風(fēng)險，預(yù)警預(yù)測臨床用藥風(fēng)險、有效減少藥品風(fēng)險信號發(fā)現(xiàn)的遲滯時間，進(jìn)而預(yù)防或快速采取干預(yù)措施加以控制，體現(xiàn)醫(yī)院藥師群體的專業(yè)價值，保障患者用藥安全“實(shí)時監(jiān)測、預(yù)防為主”；同時作為高效便捷的支撐工具，還可用于開展重點(diǎn)醫(yī)院、重點(diǎn)品種、重點(diǎn)事件的多中心多數(shù)據(jù)組合的藥品風(fēng)險監(jiān)控相關(guān)研究。進(jìn)而在提高醫(yī)療機(jī)構(gòu)合理用藥水平同時，為全軍合理用藥監(jiān)管便捷的提供更有價值的參考數(shù)據(jù)；更好的融入軍改后藥品監(jiān)管網(wǎng)絡(luò)建設(shè)規(guī)劃，更有針對性的服務(wù)于軍隊(duì)藥品監(jiān)管工作。

（郭代紅）