于露婧

(中國中醫(yī)科學院廣安門醫(yī)院,北京 100053)

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·學術探討·

清代名醫(yī)黃元御《金匱要略》學術思想初探

于露婧

(中國中醫(yī)科學院廣安門醫(yī)院,北京 100053)

摘要清代乾隆帝御醫(yī)黃元御因對黃帝、岐伯、越人、仲景四圣之書尊崇備至，治病多有神效，被譽為“一代醫(yī)宗”。其中醫(yī)思想多依據(jù)古圣經典，又加入自己的梳理發(fā)揮，以六氣為特色，理法通暢。他對醫(yī)圣張仲景的思想研悟頗深，值得深入研究。

關鍵詞黃元御；清代；學術思想；金匱要略

黃元御在其闡述《金匱要略》思想的主要著作《金匱懸解》中，將《金匱要略》雜病大致分為外感、內傷、外科、婦人雜病四部分，重訂注解[1]575-704。他從六氣角度于每卷篇首先概述總結重點，再于每條原文下一一注釋，而他的六氣學說以自然界六氣之象比類規(guī)律，其實包含著陰陽學說、五行學說、三陰三陽等內容，已把氣的升降、浮沉、開合、出入等都融合了進去，《四庫全書總目》謂其“于四診九候之法，言之頗詳”[1]1115。

1黃氏對外感雜病的大致認識

外感雜病幾篇，黃元御主要收入了中風、歷節(jié)、痙病、濕病、暍病，瘧病、百合、陰陽毒等[1]592-616，他認為“虛邪之外感，本氣之內傷”即是外感雜病的發(fā)病基礎；“風雨之邪傷于上，清濕之邪傷于下，飲食喜怒之邪傷于中，表邪外襲，里邪內應，兩虛相逢，留而不去”即是外感雜病的病因；若本氣不傷，不至于有如此種種之變化也。以痙、濕、暍三病為例，黃氏認為痙病者是汗血失亡之后，復外感風寒所致；濕病者是太陰濕旺，而外感風寒所致；暍病者是夏月傷暑，而復感風寒所致[1]603-608,550-553,838-841?；颊呃餁鈸p傷，中氣失運，木氣不舒，金氣不斂，一被外感，閉其皮毛，風郁于表，里氣內應，于是發(fā)病。黃氏從六氣角度解析各病規(guī)律及辨治，特色鮮明。他指出汗血失亡者則燥盛木枯，導致木遏風動，故而血燥筋縮，筋脈失養(yǎng)，因感風寒，筋脈攣縮，而成痙病。太陰濕旺者則土困水侮，導致水盛土潰，故而水濕泛濫，因感風寒，濕邪郁阻流注，而成濕病。夏月傷暑者則火盛金爍，導致金被火刑，故而氣耗津傷，因感風寒，而腠理忽斂，氣耗而熱郁，乃成暍病。

所以關于救治，黃氏認為痙病者筋脈枯焦，故屬陰虛風燥，而汗血被奪，溫氣脫泄，實是陽弱，滋潤清涼之藥，不可肆用，宜用栝樓桂枝湯，補脾滋肝、達郁清風，以解柔痙。葛根湯解表散寒、降逆清郁，以治剛痙。濕病者不論寒熱，總因陽虛，陽郁不達，是以生熱，陽氣極虛，不能化熱，則止是寒濕。濕熱者治以燥涼，濕寒者治以燥溫。在臟腑者，利其水道，在經絡者，開其汗孔，使表里雙泄。暍病者表盛而內虛，“若發(fā)汗則惡寒甚，加溫針則發(fā)熱甚，數(shù)下之則淋甚”，當補耗散之元氣而不至于助火，清煩郁之暑熱而不至于伐陽。宜用人參白虎湯，清金瀉熱，益氣生津，乃是治療暍病之定法。

2黃氏對內傷雜病的大致認識

對于內傷雜病，黃元御[1]617認為“勞傷在乎氣，而病成在乎血”，如他[1]397在《難經懸解·二十二難》解《靈樞·經脈》文“是動者，氣也，所生病者，血也”，氣主煦之，血主濡之，氣留而不行者是氣先病，血滯而不濡者為血后病，故先為是動，后所生也，氣暢而血隨之，所以氣動則血病?！捌湮唇Y而方瘀，由上亡于吐衄而下脫于便溺；其既瘀而又結，則淺聚于經絡而深積于臟腑；其方瘀而亡脫，以陰氣堙郁而中寒；其既結而積聚，則陽氣壅阻而變熱；火金傷而神氣病于上，水木損而精血病于下”[1]617。而氣血精神、經絡臟腑等各個層面的疾病總緣土濕中虛。

黃氏從六氣角度依病機相通(如“腹?jié)M、寒疝、宿食，病之相因者也，寒水風木之邪合而賊土，風木上郁而克濕土則為脹滿，風木下陷而陷寒水則為疝瘕，土濕脾陷水谷不化是謂宿食”)，相互影響(如“血痹之證必因于虛勞，所謂骨弱肌膚盛，重因疲勞汗出是也；虛勞之病必致于血痹，所謂中有干血，肌膚甲錯，兩目黯黑是也”)，相互比較(如“痰飲、咳嗽，肺腎之病，腎失溫升而水不化氣，于是痰飲作，肺失清降而氣不化水，于是咳嗽生”)，變化發(fā)展(如“肺痿之病，內亡津液而傷火燥，肺癰之病，外感風寒而傷濕熱，溯其原委，即咳嗽上氣之漸積而成者”)等規(guī)律，重新分篇編卷[1]617-687。

他仍從六氣角度講解各病的原始要終。比如消渴、癃淋，黃氏指出皆是厥陰之病，厥陰風木位居水火之中，性主疏泄。他認為“厥陰之為病，消渴，氣上撞心，心中疼熱”，是泄而不藏，風動火炎，津液失亡，所以病消渴；風木不舒，奔騰擊撞，故氣上撞心，心中疼熱?！傲苤疄椴?，小便如粟狀，少腹弦急，痛引臍中”，是泄而不通，川瀆瘀塞，所以病癃淋；風木郁陷，故少腹弦急；肝氣賊脾，故痛引臍腹。雖其標為燥熱，而其本是濕寒，燥熱則在肝肺，濕寒則在脾腎，所以治如五苓、豬苓、腎氣、栝樓瞿麥丸等，當是溫涼燥泄并用，切不可滋陰伐陽。

再比如黃氏指出嘔吐者是陽明胃病，下利者是太陰脾病，病雖在土而多挾木邪，木郁克土，中脘莫容，而致上吐下瀉，并且五行之相克，各隨其類。他認為膽胃皆陽，陽主下降，“脈弦者，虛也，胃氣無余，朝食暮吐，變?yōu)槲阜础?，是膽木克胃土，故脈弦；胃陽虛而氣逆不降，故膽胃之病嘔多而利少(《傷寒論》亦然)。肝脾皆陰，陰主上升，“下利，脈沉弦者，下重，脈大者，為未止”是肝木克脾土，脾氣陷而不升，故肝脾之病嘔少而利多(《傷寒論》亦然)；脈沉弦者是水寒木陷，必主下重；脈大者是利亡肝脾之陽，故利為未止。嘔吐、泄利之病，雖見于上下兩端，而根在中氣，所以補土舒木，是治療吐利之定法。土旺而木達，自當膽胃降而嘔止，肝脾升而利斷。

3黃氏對外科雜病的大致認識

《金匱要略》外科雜病主要講了瘡癰[2]，黃元御指出瘡癰是營衛(wèi)壅阻之病，陽盛則紅腫而外發(fā)，陰盛則黑塌而內陷，其輕者為疥癬之疾，其重者是腹內之病。癰即營衛(wèi)之壅塞于外，疽即氣血之阻滯于內，仲景于瘡癰之門獨列腫癰、腸癰二者，腫癰即癰之淺者，腸癰即疽之深者，證不多舉，但是意已涵蓋，而《靈樞》“癰疽”篇雖然條縷繁多，也只不過是兩者的傳變[1]688-690,852-853。

《金匱要略》言：“諸脈浮數(shù)，應當發(fā)熱，而反灑淅惡寒，若有痛處，當發(fā)瘡癰?！秉S元御認為癰疽因外感寒邪，傷其營血(秉肝木升發(fā)之性)，營傷愈發(fā)而裹束衛(wèi)氣，衛(wèi)氣郁阻，不得外達，所以惡寒；寒郁為熱，隨孔竅外發(fā)，所以其形圓；營衛(wèi)之壅遏有盛有不盛，所以腫有大?。粺崾⒂粽?，肉腐膿化，所以疼痛之處，發(fā)成瘡癰。疽之外候，皮夭而堅，癰之外候，皮薄而澤，陰陽淺深之分由此可以看出。

但是鑒于《靈樞》義晳而無方，《金匱要略》法略而未備，故黃元御在《四圣心源》中對病情及治療進行更系統(tǒng)的梳理。癰疽初起，宜溫經散寒、宣發(fā)營衛(wèi)(桂枝丹皮紫蘇湯)；寒化為熱，壅腫痛楚，宜清散經絡(丹皮黃芪湯)；熱蒸膿化，當排膿瀉熱，破瘀散結(排膿湯；另如《金匱要略》于腫癰有大黃牡丹湯：丹皮、桃仁、瓜子，排決膿血，芒硝、大黃，洗蕩其郁蒸)；膿血潰涘，經熱外瀉，營衛(wèi)俱敗，當崇補氣血(桂枝人參黃芪湯)；經絡陰凝，腫熱外盛，氣血虛寒，膿汁清稀，當溫散暖補(參芪苓桂干姜湯；另如《金匱要略》于腸癰有薏苡附子敗醬散，薏苡仁祛濕消滯，敗醬破血宣壅，附子溫寒散結)[1]688-690,852-853。

4黃氏對婦人雜病的大致認識

對于婦人雜病，黃元御仍從六氣的角度講解，認為緣于脾腎寒濕，風木枯燥，淫泆而傳化。即使有寒水不能生木導致木郁變熱者，究竟是標熱而本寒，除了熱入血室外，其它都是陽浮假熱之病，切莫恣用陰涼之品[1]691-704,856-862。如梅核氣，“婦人咽中如有炙臠，半夏厚樸湯主之”，黃氏認為是由于土濕堙塞，濁氣上逆，血肉凝澀，結而不消，所以予半夏厚樸湯，茯苓瀉濕而消瘀，厚樸、半夏、生姜、蘇葉，降逆而散滯也。

又如“婦人陷經，漏下黑不解，膠艾湯主之”，黃氏認為婦人經血源于脾土，中焦受氣取汁變化而赤，血藏于肝，脾陽左旋，木氣條達，經血才能正常流行，溫則升達而色赤，寒則下陷而色黑。結合《四圣心源》，土濕水寒木郁，則月經失調而發(fā)?。桓纹⒉荒軠厣?，所以經血凝瘀閉結；木郁而克土，導致經行腹痛；木愈郁而愈瀉，所以經水先期而至；木愈瀉而下陷，致使經水崩漏不止。血藏于肝而肝生于腎，腎寒不能生木，木郁血陷，所以漏下色黑；久而不解，是寒水失藏，而風木之善瀉。因予膠姜湯，阿膠滋木而息風，干姜溫肝而暖血。再如“婦人臟躁，悲傷欲哭，象如神靈所作，數(shù)欠伸，甘麥大棗湯主之”。黃氏認為五行之氣，升于九天之上，則暢遂而為喜，喜者，心之志也；陷于九地之下，則幽淪而為恐，恐者，腎之志也；方升未升，喜之未遂，則郁勃而為怒，怒者，肝之志也；方陷未陷，恐之將作，則凄涼而為悲，悲者，肺之志也，其聲哭。土虛不運，則木郁不達，厥陰風木之氣，善耗津血，肝郁風動，而耗傷肺津，肺金枯燥，是故悲傷欲哭，所以甘麥大棗湯，甘草培土，大棗滋乙木而息風，小麥潤辛金而除燥。

5小結

黃元御常引《內經》及《難經》之理注解《金匱要略》。其治《金匱要略》學術之最大特色在于，能將經典理論提煉升華，統(tǒng)于六氣之理闡發(fā)外感、內傷、外科、婦科等，治療之大法相通，又需明辨病情的不同層面及原始要終，“雖百慮而不一致，實同歸而非殊途”。與其《傷寒論》思想也融會貫通，渾然一體，并在治療實踐中將之發(fā)揮到了極高的境界。故黃氏運用六氣之象闡明的醫(yī)理雖然至簡，卻能對百變不群之疾，執(zhí)簡馭繁，應驗取效。

6參考文獻

[1]孫洽熙. 黃元御醫(yī)學全書[M].北京:中國中醫(yī)藥出版社,1999:575-704.

[2]范永升.普通高等教育“十一五”國家級規(guī)劃教材：金匱要略[M].北京:中國中醫(yī)藥出版社，2003:333-342.

(編輯張大明)

文章編號:1001-6910(2016)01-0006-03

中圖分類號:R222

文獻標志碼:B

doi:10.3969/j.issn.1001-6910.2016.01.03

收稿日期：2015-10-07