任 平，程亞麗

(河南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院2015級(jí)碩士研究生，河南 鄭州 450000)

·名師高徒·

王守富主任中醫(yī)師運(yùn)用參苓白術(shù)散治療室性早搏經(jīng)驗(yàn)*

任 平，程亞麗

(河南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院2015級(jí)碩士研究生，河南 鄭州 450000)

王守富主任中醫(yī)師為中國(guó)民族醫(yī)藥學(xué)會(huì)心血管分會(huì)副會(huì)長(zhǎng)、河南省中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會(huì)高血壓病專(zhuān)業(yè)委員會(huì)主任委員、河南省中醫(yī)藥學(xué)會(huì)心血管分會(huì)副主任委員、河南省名中醫(yī)，從事中醫(yī)內(nèi)科臨床及科研工作30載，治學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)，臨床診治別具匠心。室性早搏屬于中醫(yī)學(xué)“心悸”“怔忡”范疇，王守富主任中醫(yī)師從痰濕擾神立論本病，以參苓白術(shù)散為主方，靈活加減以治，每獲良效。

王守富；主任中醫(yī)師；參苓白術(shù)散/治療應(yīng)用；室性早搏/中醫(yī)藥療法；醫(yī)案；經(jīng)驗(yàn)

王守富主任中醫(yī)師為中國(guó)民族醫(yī)藥學(xué)會(huì)心血管分會(huì)副會(huì)長(zhǎng)、河南省中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會(huì)高血壓病專(zhuān)業(yè)委員會(huì)主任委員、河南省中醫(yī)藥學(xué)會(huì)心血管分會(huì)副主任委員、河南省名中醫(yī)，從事中醫(yī)內(nèi)科臨床及科研工作30載，治學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)，臨床診治別具匠心。筆者有幸?guī)煆耐跏馗焕蠋?，受益頗豐，謹(jǐn)將老師運(yùn)用參苓白術(shù)散加減治療室性早搏經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下。

1 病機(jī)淺析

室性早搏最常見(jiàn)的癥狀是心悸、頻發(fā)室性早搏，也可見(jiàn)頭暈、胸痛和氣急等癥狀，重者可增加心臟性猝死的危險(xiǎn)性或增加總體心性死亡率[1]。中醫(yī)藥治療心律失常具有毒副作用小、作用多靶點(diǎn)的特點(diǎn)，在抗心律失常的同時(shí)，扶正祛邪，調(diào)整機(jī)體的整體平衡，以達(dá)到延緩下次發(fā)病或治愈室早的目的[2]?！秱摗分兴撔募?，除桂枝甘草湯證外，其余大多數(shù)均因中焦脾胃虛弱、運(yùn)化失職水液輸布障礙而致水邪上凌于心所致[3]。宋代楊士瀛《仁齋直指方》述：“心虛而郁痰……是則為驚；心虛而停水……是則為悸。”指出郁痰、停水?dāng)_神為驚悸發(fā)病機(jī)理。金代成無(wú)己 《傷寒明理論》載：“心悸之由，不越二種：一者氣虛也，二者停飲也?！逼渌詺馓摗⑼ｏ嬕嗉雌⑻摎馊?，運(yùn)化水濕功能減退，水停而為飲。清代唐宗?！堆C論·怔忡》載：“心中有痰者，痰入心中，阻其心氣，是以心跳動(dòng)不安，宜指迷茯苓丸加遠(yuǎn)志、菖蒲、黃連、川貝母、棗仁、當(dāng)歸治之。”清代黃元御《金匱懸解·內(nèi)傷雜病》載：“驚悸之證，土濕胃逆，陽(yáng)氣升泄，神魂失藏，多不能寐”“陽(yáng)衰土濕，升降失政，胃土上逆……是以心下悸動(dòng)?！辈⑦\(yùn)用半夏麻黃丸治療，闡明半夏降胃逆而驅(qū)濁陰，麻黃瀉堙塞而開(kāi)經(jīng)路。黃氏亦指出痰濁困阻中焦脾胃，脾胃升降失職為心悸發(fā)病之由。王清任在《醫(yī)林改錯(cuò)·血府逐瘀湯所治癥目》中載：“心跳心忙，用歸脾、安神等方不效，用此方百發(fā)百中?！敝赋鲅鲋滦募碌牟C(jī)。由此，經(jīng)過(guò)多年臨床觀察總結(jié)，王師論治心悸(室性早搏)以痰(濕)擾心神為基本，可兼有虛、瘀。

2 治法方藥

對(duì)于痰濕的治療《金匱要略》述：“病痰飲者，當(dāng)以溫藥和之?！倍嘤密吖鹦g(shù)甘湯、五苓散等溫化水飲的藥物?！兜は姆ā酚种^：“大凡治痰，用利藥過(guò)多，致脾氣虛，則痰易生而多?！敝赋鎏禎竦闹委熞卣疹櫰⑽浮Ｒ虼似溆衷唬骸爸翁捣ǎ簩?shí)脾土，燥脾濕，是治其本也。”歷數(shù)各家言論，痰濕論治當(dāng)從脾胃入手。故清代馮兆張?jiān)谄渲鳌恶T氏錦囊秘錄·雜癥》中言“脾胃屬土，土為萬(wàn)物之母。東垣曰：脾胃虛則百病生，調(diào)理中州，其首務(wù)也?！被诖耍鯉熞蕴禎駭_神、心神不寧為基本病機(jī)，運(yùn)用參苓白術(shù)散加減治療心悸(室性早搏)取效便捷。參苓白術(shù)散出自《太平惠民和劑局方》，其載：“治脾胃虛弱，飲食不進(jìn)，多困少力，中滿(mǎn)痞噎，心忪氣喘，嘔吐泄瀉及傷寒咳噫。此藥中和不熱，久服養(yǎng)氣育神，醒脾悅色，順正辟邪?！惫屎笫泪t(yī)家多以本方治療脾胃虛弱所致的胃腸道疾患，而其所述“心忪”即心悸，很少見(jiàn)相關(guān)醫(yī)案及臨床報(bào)道。王師認(rèn)為：此方中四君子湯益氣健脾祛濕；山藥、蓮子肉、薏苡仁、白扁豆健脾滲濕，其中蓮子肉亦有養(yǎng)心安神之作用；砂仁行氣化濕；桔梗宣提肺氣，調(diào)整肺主行水功能，使津液四布。全方共奏健脾化痰祛濕之效，一則化痰祛濕治其標(biāo)，二則健運(yùn)脾胃以絕生痰滋濕之源而治其本。綜上所述，參苓白術(shù)散正切合痰濕擾神所致心悸(室性早搏)的病機(jī)，故用于臨床，每獲良效[4]。

3 臨證加減

室性早搏病機(jī)復(fù)雜，在痰濕基礎(chǔ)上或兼氣虛、或兼血瘀、或兼陰虛、或兼陽(yáng)虛……王老師尊古而不泥古，藥物靈活加減，亦是取效關(guān)鍵。如：患者氣短、乏力等氣虛癥狀明顯者，加黃芪、升麻、柴胡，取張錫純之升陷湯升補(bǔ)胸中大氣之意；氣虛日久，見(jiàn)心悸不安，胸悶氣短，動(dòng)則尤甚，面色蒼白，形寒肢冷等心陽(yáng)不足之癥，加桂枝、制附子以助心陽(yáng)；心氣(陽(yáng))不足日久，累及心陰，見(jiàn)口干，盜汗，舌紅少津，少苔甚至花剝苔，脈細(xì)數(shù)等陰虛諸癥者，加麥冬、五味子、北沙參，以益氣養(yǎng)陰；陰虛而火熱不明顯者，可合用天王補(bǔ)心丹滋陰養(yǎng)血；心陰虧虛、心火偏旺者，可兼服朱砂安神丸養(yǎng)陰清熱、鎮(zhèn)心安神。兼見(jiàn)面色無(wú)華、神疲乏力等血虛之證甚者，加當(dāng)歸、熟地黃；自汗、盜汗者，加麻黃根、浮小麥養(yǎng)心安神止汗；大便溏薄甚者，加益智仁、葛根以升清固澀，葛根亦有擴(kuò)張血管功效[5]；脘腹脹滿(mǎn)者，去白扁豆，加木香、厚樸，理氣化濕，除滿(mǎn)消脹；痰郁交阻者，加薤白、法半夏，以寬胸理氣；痰郁化熱者，加菊花、苦參，以清熱燥濕利水，苦參亦有控制心律失常的作用[6]；心悸明顯、不能自安者，加龍齒，以鎮(zhèn)心安神；兼血瘀者，加丹參、赤芍、郁金，以理氣活血。

4 病案舉例

例1 患者，女，25歲，2015年8月20日初診。主訴：陣發(fā)心慌、氣短半年余。現(xiàn)癥見(jiàn)：心慌明顯，不能自已，氣短乏力，納食尚可，大便偏稀，1 d 2～3次，舌質(zhì)淡暗，苔膩，脈弦?；颊呒韧《拘孕募⊙撞∈?。24 h 動(dòng)態(tài)心電圖提示：室性早搏，室早總數(shù)為10 050次/24 h。西醫(yī)診斷：頻發(fā)室性早搏。中醫(yī)診斷：心悸。辨證為：脾虛濕盛、心神失養(yǎng)。治宜益氣健脾、除濕寧心。給予參苓白術(shù)散加減，處方：黨參15 g，茯苓15 g，生白術(shù)15 g，生薏苡仁15 g，砂仁6 g(后下)，炙甘草6 g，桔梗10 g，生山藥15 g，白扁豆30 g，陳皮15 g，蓮子15 g，苦參15 g，葛根15 g，黃芪30 g，生龍齒15 g。14劑，早搏明顯減少，大便稀改善、1 d行1次，舌質(zhì)淡暗，苔膩微黃，脈弦。查24 h動(dòng)態(tài)心電圖提示：室性早搏總數(shù)減為475次/24 h。繼續(xù)守上方，黨參加量至20 g以益氣健脾，舌苔微黃加菊花10 g以清肝熱，繼服14劑，后繼續(xù)鞏固治療。

按 患者既往病毒性心肌炎病史，中醫(yī)學(xué)多認(rèn)為邪毒擾神，初期邪毒淫心，以清熱解毒為治；中、后期兼有氣陰兩虛、血瘀、痰阻等病機(jī)[7]。患者大便偏稀，1 d行2～3次，提示脾虛濕盛，水谷精微運(yùn)化不及。王師認(rèn)為：患者心悸由脾虛濕盛、心神失養(yǎng)所致?！端貑?wèn)·玉機(jī)真臟論》謂：“脾為孤臟，中央土以灌四旁。”故王師以參苓白術(shù)散為基本方健脾祛濕，以固后天之本。方中蓮子亦有養(yǎng)心安神功效，再加黃芪以助黨參補(bǔ)氣之力；生龍齒安神定悸以治其標(biāo)，葛根益胃生津、升陽(yáng)止瀉；苦參燥濕利水。

例2 患者，男，78歲，2015年6月30日初診。主訴：發(fā)作心慌、氣短、乏力月余。癥見(jiàn)：心慌、氣短、乏力，納食少，大便頻，1 d 2～3次，舌質(zhì)暗，舌底脈絡(luò)迂曲，苔少，脈弦而結(jié)。既往冠心病、頻發(fā)室性早搏病史。西醫(yī)診斷：冠心病，頻發(fā)室性早搏。中醫(yī)診斷：心悸。中醫(yī)辨證為：心脾氣虛，濕阻血瘀。治宜健脾益氣、化濕活血為法。給予參苓白術(shù)散加減，處方：黨參20 g，生白術(shù)15 g，茯苓15 g，生薏苡仁15 g，砂仁6 g(后下)，炙甘草6 g，桔梗10 g，生山藥15 g，白扁豆30 g，陳皮15 g，葛根15 g，丹參15 g，苦參15 g。7劑后，患者心慌發(fā)作減少，氣短、乏力改善。效不更方，繼服上方，丹參改20 g，加郁金15 g。7劑后心慌、心悸癥狀消失，繼續(xù)鞏固治療。

按 患者為心脾氣虛，濕阻血瘀而致心悸。脾胃為氣血生化之源，脾胃氣虛，中焦氣化失職而致少氣、乏力、心慌等心氣不足見(jiàn)證；脾虛濕侵、水濕下走腸道致大便頻數(shù)。氣不行血、濕阻脈道，血行不暢故見(jiàn)舌質(zhì)暗、舌底脈絡(luò)迂曲征候。故用參苓白術(shù)散為基本方健脾益氣，加葛根升陽(yáng)止瀉；丹參、郁金活血行氣；苦參燥濕利水，控制心律。

5 結(jié) 語(yǔ)

王師論治室性早搏以痰濕擾神、心神不寧為基本病機(jī)，運(yùn)用參苓白術(shù)散加減治療，隨手奏效。雖然很少見(jiàn)參苓白術(shù)散治療心悸(室性早搏)的相關(guān)文獻(xiàn)記載，但是臨床只要抓住病機(jī)，辨證精當(dāng)，隨證治之，每可獲得良效，亦可拓寬古名方應(yīng)用之范圍。

[1]曹林生.心臟病學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2010：442.

[2]于永梅，沈琳.室性早搏的中醫(yī)辨證論治研究進(jìn)展[J].湖南中醫(yī)雜志，2013，29(5)：136-139.

[3]李柳冀，李志明，林毅.心律失常[M].北京：人民軍醫(yī)出版社，2012：23.

[4]王守富，李五江，盧吉鋒，等.參苓白術(shù)散治療心血管疾病體會(huì)[J].新中醫(yī)，2014，46(9)：216-217.

[5]鄭皓，王曉靜.葛根的藥理作用研究概況[J].光明中醫(yī)，2006，21(3)：49-51.

[6]劉梅，劉雪英，程建峰.苦參堿的藥理研究進(jìn)展[J].中國(guó)中藥雜志，2003，28(9)：801-804.

[7]張飚.病毒性心肌炎中醫(yī)證治探析[J].實(shí)用中醫(yī)內(nèi)科雜志，2008，22(1)：26-27.

(本文承蒙王守富主任中醫(yī)師指導(dǎo)，特此謝忱！)

(編輯 田晨輝)

1001-6910(2016)12-0050-03

R541.7

B

10.3969/j.issn.1001-6910.2016.12.22

河南省重點(diǎn)中醫(yī)學(xué)科(學(xué)術(shù))帶頭人培養(yǎng)項(xiàng)目[豫中醫(yī)業(yè)(2012)43號(hào)]；河南省財(cái)政廳、河南省中醫(yī)管理局2013年國(guó)家臨床重點(diǎn)專(zhuān)科(中醫(yī)專(zhuān)業(yè))建設(shè)項(xiàng)目[豫財(cái)社(2013)227]

2016-08-10；

2016-09-25