李晨　盧海燕　何方田　呂鉭

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基礎(chǔ)起搏心電圖解讀系列講座(9)：單腔起搏器感知功能過強(qiáng)的心電圖表現(xiàn)及其診斷

李晨盧海燕何方田呂鉭

[摘要]結(jié)合對6個圖例的分析,詳細(xì)地闡述了單腔起搏器感知功能過強(qiáng)的基本概念、心電圖表現(xiàn)和診斷及其發(fā)生率,介紹了引起感知功能過強(qiáng)的常見原因,并強(qiáng)調(diào)了感知功能過強(qiáng)時的風(fēng)險性。

[關(guān)鍵詞]AAI起搏器；VVI起搏器；起搏器節(jié)律重整；感知功能過強(qiáng)；心室停搏

感知功能過強(qiáng)是指起搏器除了能感知自身心電信號(P波、QRS波群)外,還能感知其他電信號(如T波、肌電波、電磁信號或交叉感知等),出現(xiàn)起搏周期延長、暫停起搏等情況?，F(xiàn)結(jié)合6個病例對單腔起搏器感知功能過強(qiáng)的心電圖進(jìn)行詳細(xì)解讀。

1AAI起搏器感知功能過強(qiáng)

植入AAI起搏器時,常因竇性P波振幅較小而需設(shè)置較高的感知靈敏度(通常為0.5~1.25 mV),易導(dǎo)致對肌電波的感知而抑制起搏脈沖的發(fā)放。若心房不應(yīng)期設(shè)置較短,則有可能出現(xiàn)交叉感知QRS波或T波群,導(dǎo)致起搏周期延長。

1.1AAI起搏器感知肌電波導(dǎo)致起搏器節(jié)律被反復(fù)重整而出現(xiàn)心臟停搏

當(dāng)起搏器感知肌電波后,其節(jié)律被反復(fù)重整而停止發(fā)放起搏脈沖時,若患者存在雙結(jié)病,則將出現(xiàn)心臟停搏[1-2],引發(fā)黑蒙、暈厥、阿-斯綜合征,甚至猝死(圖1)。

圖1　AAI起搏器感知肌電波,導(dǎo)致起搏器節(jié)律被反復(fù)重整而出現(xiàn)全心停搏(3.44 s)

例1：患者男,66歲,陣發(fā)性頭暈數(shù)月,臨床診斷：病竇綜合征,植入AAI起搏器5年,頭暈待查。設(shè)置的起搏器參數(shù)：基本起搏周期1.0 s,頻率60次/min,心房不應(yīng)期400 ms。V3導(dǎo)聯(lián)(圖1)顯示AAI起搏心律,基本起搏周期1.0 s,頻率60次/min,A-R間期0.20 s,QRS波形正常。值得關(guān)注的是在長達(dá)3.44 s內(nèi)未見心房起搏脈沖發(fā)放及房室交接性逸搏或室性逸搏激動的發(fā)放,期間可見肌電干擾波,考慮心房電極感知肌電波后抑制了起搏脈沖的發(fā)放。心電圖診斷： ① AAI起搏器；② 起搏器感知功能過強(qiáng)(感知肌電波)導(dǎo)致起搏器輸出功能受到抑制；③ 短暫性全心停搏,提示雙結(jié)病。

1.2AAI起搏器交叉感知QRS波群導(dǎo)致起搏周期延長

當(dāng)AAI起搏器感知遠(yuǎn)隔的QRS波群時,其心電圖表現(xiàn)為起搏周期延長,引起不規(guī)則起搏(圖2中的Ⅱ-a導(dǎo)聯(lián))或不適當(dāng)?shù)钠鸩孕膭舆^緩(圖2中的Ⅱ-b導(dǎo)聯(lián))。前者為間歇性交叉感知QRS波群,而后者則連續(xù)性交叉感知QRS波群。所感知的QRS波群既可以是自身竇性或AAI起搏的QRS波群,也可以是室性異位搏動的QRS波群,此時的起搏周期為A-R間期(或A-R′間期)+A-A間期+滯后間期(起搏器設(shè)有頻率負(fù)滯后功能時)(圖3)。

圖2　AAI起搏器交叉感知QRS波群后出現(xiàn)起搏周期短、長交替或不適當(dāng)?shù)钠鸩孕膭舆^緩

例2：患者女,48歲,臨床診斷：病竇綜合征,植入AAI起搏器三年多。設(shè)置的起搏器參數(shù)：基本起搏周期770 ms,頻率78次/min,心房不應(yīng)期400 ms。Ⅱ-a、Ⅱ-b導(dǎo)聯(lián)(圖2)系同時不連續(xù)記錄,Ⅱ-a導(dǎo)聯(lián)顯示AAI起搏器的起搏周期呈0.77 s、1.02 s短長兩種,經(jīng)測量發(fā)現(xiàn)長起搏周期(A2-A3、A4-A5間期)中,其起搏脈沖與其前QRS波群起始部的時距(R2-A3、R4-A5間期)剛好為0.77 s,與基本起搏周期相等,表明心房電極交叉感知了QRS波群,并使起搏器節(jié)律重整；A-R間期0.24 s；ST段呈缺血型壓低0.1 mV,T波倒置。Ⅱ-b導(dǎo)聯(lián)顯示AAI起搏心律,起搏周期1.0 s接近Ⅱ-a導(dǎo)聯(lián)長起搏周期1.02 s,經(jīng)測量發(fā)現(xiàn)起搏脈沖與其前QRS波群起始部的間距(R-A間期)剛好為0.77 s,表明心房電極交叉感知了QRS波群,并使起搏器節(jié)律重整引發(fā)不適當(dāng)?shù)钠鸩孕膭舆^緩。心電圖診斷：① AAI起搏心律；② 心房電極交叉感知QRS波群導(dǎo)致起搏周期延長,提示起搏器感知功能過強(qiáng)；③ ST-T改變。

1.3AAI起搏器交叉感知T波導(dǎo)致起搏周期延長

當(dāng)AAI起搏器感知T波時,其心電圖表現(xiàn)為起搏周期延長[3],引起不規(guī)則起搏或不適當(dāng)?shù)钠鸩孕膭舆^緩。前者為間歇性感知T波,而后者則為連續(xù)性感知T波。所感知的T波可以是AAI起搏、竇性搏動或室性異位搏動的T波,此時的起搏周期為A-TP間期(TP是指T波頂峰)+A-A間期+滯后間期(起搏器設(shè)有頻率負(fù)滯后功能時)。

1.4AAI起搏器不感知自身P波但交叉感知T波而引發(fā)人工性“房性早搏”和起搏周期延長

當(dāng)AAI起搏器不感知自身竇性P波時,可按設(shè)置的起搏周期發(fā)放脈沖并下傳心室,與竇性激動競爭形成人工性“房性早搏”。若同時出現(xiàn)交叉感知T波并使起搏器節(jié)律發(fā)生重整,則會導(dǎo)致起搏脈沖延遲發(fā)放,出現(xiàn)起搏周期延長(圖3)。

圖3　AAI起搏器感知過低、過強(qiáng)并存(不感知竇性P波而交叉感知T波),

例3：患者女,71歲,臨床診斷：病竇綜合征,植入AAI起搏器三年。設(shè)置的起搏器參數(shù)：基本起搏周期800 ms,頻率75次/min。Ⅱ?qū)?lián)(圖3)顯示心房起搏脈沖落在竇性搏動T波上升支上并下傳心室,下傳的A-R間期為0.32～0.35 s,QRS波群呈心室內(nèi)差異性傳導(dǎo),表明心房電極未能感知到其前的竇性P波。起搏搏動的T波到下一個心房起搏脈沖的時距(T-A間期)剛好為0.80 s,表明心房電極感知了起搏搏動的T波而引發(fā)起搏器節(jié)律重整。心電圖診斷：① 過緩的竇性搏動；② AAI起搏器,其感知功能過低(不感知竇性P波)和過強(qiáng)(交叉感知T波)并存；③ 人工性“房性早搏”二聯(lián)律伴干擾性A-R間期延長及心室內(nèi)差異性傳導(dǎo)。

2VVI起搏器感知功能過強(qiáng)

VVI起搏器感知功能過強(qiáng)常表現(xiàn)為對振幅較小的肌電波、T波、電磁波、靜電磁場發(fā)生感知,偶爾對心房P波發(fā)生交叉感知。此時起搏器將出現(xiàn)起搏周期延長、暫停起搏[4]或使原設(shè)定的起搏頻率轉(zhuǎn)為干擾頻率。

2.1VVI起搏器感知肌電波導(dǎo)致起搏器節(jié)律被反復(fù)重整而出現(xiàn)心臟停搏

當(dāng)起搏器感知肌電波后,其節(jié)律被反復(fù)重整而停止發(fā)放起搏脈沖時,心電圖上出現(xiàn)自身心律和起搏周期延長；若患者存在雙結(jié)病或高度至三度房室傳導(dǎo)阻滯,則將出現(xiàn)心臟停搏而引發(fā)黑蒙、暈厥、阿-斯綜合征,甚至猝死(圖4)。個別患者在較快的肌電波干擾下,可轉(zhuǎn)換為固定性頻率(即干擾頻率)起搏。

圖4　VVI起搏器感知肌電波后導(dǎo)致起搏器節(jié)律被反復(fù)重整而出現(xiàn)短暫性心室停搏

例4：患者女,67歲,臨床診斷：冠心病,心房顫動,植入VVI起搏器4年多。設(shè)置的起搏器參數(shù)：基本起搏周期1.0 s,頻率60次/min,起搏逸搏周期1.08 s,心室不應(yīng)期325 ms。Ⅱ?qū)?lián)(圖4)顯示自身的基本節(jié)律為心房顫動,其下傳QRS波群呈QS、qrs型；R3、R4搏動為成對室性早搏,R5搏動為VVI起搏,R6搏動介于f波下傳的QRS波群與起搏QRS′波群之間,為兩者搏動所形成的室性融合波；出現(xiàn)肌電干擾波后至少長達(dá)1.80 s未見心室起搏脈沖發(fā)放。心電圖診斷：① 心房顫動伴緩慢的心室率；② 下壁異常Q波；③ 短暫性心室停搏；④ 提示二度房室傳導(dǎo)阻滯；⑤ 成對室性早搏；⑥ VVI起搏器、室性融合波；⑦ 心室電極感知肌電波導(dǎo)致起搏器輸出功能受到抑制,提示起搏器感知功能過強(qiáng)。

2.2VVI起搏器感知T波導(dǎo)致起搏周期延長

VVI起搏器較AAI起搏器更容易感知T波,其心電圖表現(xiàn)為起搏周期延長,引起不規(guī)則起搏或不適當(dāng)?shù)钠鸩孕膭舆^緩(圖5)。此時的起搏周期為Q-T間期+V-V間期+滯后間期(起搏器設(shè)有頻率負(fù)滯后功能時)。

圖5　VVI起搏器間歇性感知T波導(dǎo)致起搏周期延長

例5：患者男,79歲,臨床診斷：冠心病,三度房室傳導(dǎo)阻滯,植入VVI起搏器一年。設(shè)置的起搏器參數(shù)：基本起搏周期860 ms,頻率70次/min。V1導(dǎo)聯(lián)(圖5)定準(zhǔn)電壓5 mm/mV,顯示竇性P-P間期0.57 s,頻率105次/min,無論P(yáng)波落在何處均不能下傳心室；QRS波群均由心室起搏脈沖引發(fā),起搏周期有0.86 s、1.23 s短長兩種,經(jīng)測量發(fā)現(xiàn)長起搏周期中,其R4、R5、R6搏動的T波頂峰與下一個心室起搏脈沖的時距剛好0.86 s,與基本起搏周期相等,表明心室電極感知了其前T波,并導(dǎo)致起搏器節(jié)律重整而出現(xiàn)起搏周期延長。心電圖診斷：① 竇性心動過速；② 三度房室傳導(dǎo)阻滯；③ VVI起搏心律；④ 心室電極間歇性感知T波導(dǎo)致起搏周期延長,提示起搏器感知功能過強(qiáng)。

2.3VVI起搏器交叉感知P波導(dǎo)致起搏周期延長

VVI起搏器交叉感知P波的發(fā)生率較低,通常發(fā)生于心室電極移位靠近心房部位、較小的心臟、雙極電極靠近三尖瓣、心外膜起搏電極在房室溝附近等情形。相應(yīng)的心電圖表現(xiàn)為起搏周期延長,引起不規(guī)則起搏(圖6)或不適當(dāng)?shù)钠鸩孕膭舆^緩。此時延長的起搏周期為V-P間期+V-V間期+滯后間期(起搏器設(shè)有頻率負(fù)滯后功能時)。

圖6　心室電極間歇性交叉感知竇性P波導(dǎo)致起搏周期延長

例6：患者男,78歲,臨床診斷：冠心病,三度房室傳導(dǎo)阻滯,植入VVI起搏器兩年。設(shè)置的起搏器參數(shù)：基本起搏周期1 080 ms,頻率56次/min,心室不應(yīng)期300 ms,未設(shè)置頻率負(fù)滯后功能。Ⅱ?qū)?lián)(圖6)顯示P-P間期0.80～0.87 s,頻率69～75次/min,所有竇性P波均未能下傳心室,存在三度房室傳導(dǎo)阻滯；R3搏動延遲出現(xiàn),其起始q波實為向下的起搏脈沖,逸搏周期1.83 s,頻率33次/min,為過緩的房室交接性逸搏,其T波倒置；心室起搏周期呈1.08 s、1.83 s短長兩種,經(jīng)測量發(fā)現(xiàn)長起搏周期中,其起搏脈沖與其前竇性P3波的時距(P3-V間期)剛好1.08 s,與基本起搏周期相等,表明心室電極交叉感知了P3波,并使起搏器節(jié)律發(fā)生重整而導(dǎo)致起搏周期延長。心電圖診斷：① 竇性心律；② 三度房室傳導(dǎo)阻滯；③ 過緩的房室交接性逸搏；④ VVI起搏心律、偽室性融合波；⑤ 心室電極間歇性交叉感知竇性P波導(dǎo)致起搏周期延長,提示起搏器感知功能過強(qiáng)；⑥ 電張調(diào)整性T波改變或原發(fā)性T波改變。

3交叉感知的基本概念

交叉感知又稱遠(yuǎn)場感知[5],是指一個心腔的電極不適當(dāng)?shù)馗兄搅硪粋€心腔的心電信號,如AAI起搏器的心房電極感知心室心電信號(QRS波群、T波)、VVI起搏器感知心房心電信號(P波或F波)、雙腔起搏器心室電極感知心房心電信號或心房電極感知心室心電信號。

4感知功能過強(qiáng)的發(fā)生率

起搏器感知功能過強(qiáng)較感知功能過弱更為常見,其中心房電極感知過強(qiáng)的發(fā)生率遠(yuǎn)高于心室電極,達(dá)22.7%。這主要是由于心房感知器設(shè)置了較高的感知靈敏度所致,借以保證對較低的竇性P波和房性P′波的感知。此外,當(dāng)心房不應(yīng)期設(shè)置較短時,也容易引發(fā)交叉感知。起搏器對外源性電磁信號干擾出現(xiàn)感知過強(qiáng)達(dá)46%,對內(nèi)源性信號感知過強(qiáng)占35%,對肌電干擾產(chǎn)生感知過強(qiáng)為19%。

5引起感知功能過強(qiáng)的常見原因

引起感知功能過強(qiáng)的常見原因包括：① 感知靈敏度設(shè)置過高；② 起搏器不應(yīng)期設(shè)置過短；③ 機(jī)體內(nèi)部電信號過強(qiáng),如高大的T波、肌電波等；④ 外源性干擾信號,如家用電器(微波爐、移動電話等)、醫(yī)療儀器(電刀、射頻消融儀、超短波、磁共振等)及電磁場(電視差轉(zhuǎn)臺、雷達(dá)發(fā)射臺等)；⑤ 心外電流的影響,如電擊、觸電及電針等；⑥ 起搏器故障,如電極導(dǎo)線折斷、絕緣層破損等；⑦ 交叉感知,如AAI起搏器感知QRS波或T波、VVI起搏器感知P波或F波。

6感知功能過強(qiáng)的風(fēng)險性

起搏器感知功能過強(qiáng)所引發(fā)的不起搏的風(fēng)險遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于感知功能過弱引發(fā)的競爭性起搏,特別是對起搏器高度依賴的患者而言,如本文例1、例4。因此,臨床醫(yī)生及心電圖室醫(yī)生應(yīng)高度重視并注意甄別起搏器不起搏是感知功能過強(qiáng)所致還是起搏器起搏功能異常所致。

參 考 文 獻(xiàn)

[1] 何方田, 呂鉭. 基礎(chǔ)起搏心電圖解讀系列講座(1)：心肌生理特性與起搏心電圖的關(guān)聯(lián)性[J]. 江蘇實用心電學(xué)雜志, 2013, 22(5)：797-801.

[2] 應(yīng)許青, 張曉紅, 何方田. 基礎(chǔ)起搏心電圖解讀系列講座(4)：起搏器節(jié)律對自身心電的影響[J]. 江蘇實用心電學(xué)雜志, 2014, 23(2)：132-138, 142.

[3] 王林飛, 王卯嫦, 何方田. AAI起搏器交叉感知QRS-T波群導(dǎo)致起搏周期延長或引發(fā)竇性奪獲附5例分析[J]. 浙江醫(yī)學(xué), 2014, 36(6)：513-515.

[4] 賈邢倩, 王鳳秀. 起搏器頻率改變的常見原因[J]. 江蘇實用心電學(xué)雜志, 2014, 23(2)：127-131.

[5] 何方田. 起搏心電圖學(xué)[M]. 杭州：浙江大學(xué)出版社, 2012：47-48.

(本文編輯：顧艷)

心電向量專題研究

作者單位： 462000 河南 漯河,漯河市第六人民醫(yī)院心電圖室(潘月)；漯河市中醫(yī)院心電圖室(潘登,潘二明)；450014 河南 鄭州,鄭州大學(xué)第二附屬醫(yī)院心電圖科(李中健)；462000 河南 漯河,漯河市中心醫(yī)院心內(nèi)科(劉東亮)；453000 河南 新鄉(xiāng),新鄉(xiāng)市中心醫(yī)院心電圖室(梁興國)

通信作者：潘二明,E-mail：13569678120@139.com

作者簡介：潘月,主管技師,主要從事臨床心電學(xué)研究。

收稿日期：(2015-01-19)

DOI：10.13308/j.issn.2095-9354.2015.02.015

[中圖分類號]R540.4

[文獻(xiàn)標(biāo)志碼]A

[文章編號]2095-9354(2015)02-0134-04