李華義　馮應君

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心率變異性降低的臨床價值

李華義馮應君

心率變異性是指竇性心率在一定時間內(nèi)周期性改變的現(xiàn)象, 已經(jīng)公認可用于對心臟交感神經(jīng)、迷走神經(jīng)張力進行評估。心率變異性降低反映迷走神經(jīng)張力減弱, 交感神經(jīng)張力增強[1-3],它也是預測冠心病預后的重要指標[ 3-4]。本文對心率變異性降低患者的臨床資料進行了回顧性分析,以了解心率變異性降低在臨床的普遍意義。

1對象與方法

1.1研究對象

在127例來自我院及粵北人民醫(yī)院2013年1月至12月住院患者的動態(tài)心電圖(3導聯(lián)或12導聯(lián)記錄)資料庫中,連續(xù)性選擇心率變異性正常者(SDNN≥100 ms)37例作為A組,其中男21例、女16例,平均年齡(61.1±12.0)歲; 心率變異性中度降低者(50 ms≤SDNN<100 ms)47例作為B組,其中男22例、女25例,平均年齡(65.7±12.6)歲；心率變異性重度降低者(SDNN<50 ms)43例作為C組,其中男24例、女19例,平均年齡(70.3±15.5)歲。

1.2方法

回顧性分析所有研究對象的動態(tài)心電圖資料(心率變異時域指標、24 h心率情況)、臨床診斷、病情及轉歸。動態(tài)心電圖記錄分析系統(tǒng)為DMS ECGlab12San。

1.3統(tǒng)計處理

2結果

2.1動態(tài)心電圖資料

動態(tài)心電圖資料顯示24 h心率變異性各項時域指標在A、B、C組間逐漸降低,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.01),A、B組間rMSSD及PNN50除外(P>0.05),見表1。

表1　三組患者心率變異時域指標的比較

動態(tài)心電圖資料顯示3組患者24 h最快心率差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05),而24 h最慢心律和平均心率在A、B、C組間逐漸升高,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.01),見表2。

表2　三組患者24 h心率的比較

2.2臨床情況

心率變異性正常組37例患者中危重病例兩例,占比5.4%,在院死亡一例,占比2.7%。其中診斷癌癥晚期一例,在院死亡一例；冠心病急性心肌梗死合并心功能3級一例；其他包括糖尿病、冠心病、高血壓、胃炎、胃潰瘍、上呼吸道感染、骨折、貧血、暈厥等共35例。

心率變異性中度降低組47例患者中危重病例8例,占比17.0%,在院死亡三例,占比6.4%。其中診斷腎功能衰竭并心功能衰竭一例,在院死亡一例；慢性阻塞性肺氣腫、呼吸衰竭一例,在院死亡一例；肺結核病左上肺切除術后一例；心肌病合并心功能3級一例；冠心病急性心肌梗死合并心功能3級一例；冠心病陳舊性心肌梗死合并心功能3~4級三例,在院死亡一例；糖尿病5例；其他包括冠心病、高血壓、胃炎、骨髓炎、膽結石、二尖瓣關閉不全、甲狀腺功能減退癥等共34例。

心率變異性重度降低組43例患者中危重病例26例(占比60.5%),在院死亡12例(占比27.9%)。其中診斷腎功能衰竭、尿毒癥6例,在院死亡二例；慢性阻塞性肺氣腫、呼吸衰竭4例,其中三例合并肺性腦病,在院死亡二例；癌癥晚期6例,在院死亡5例；冠心病合并急性心肌梗死三例,合并心功能3~4級三例,在院死亡一例；冠心病合并陳舊性心肌梗死4例,合并心功能3~4級二例,在院死亡一例；敗血癥合并休克一例,在院死亡一例；高血壓合并心功能4級一例；胰腺炎一例；其他包括糖尿病、冠心病、高血壓、胃潰瘍、骨折、氣胸、貧血、暈厥等共17例。

表3　三組患者中危重、死亡例數(shù)的比較

3×2列聯(lián)表資料的χ2檢驗表明,三組患者中危重患者比例比較,差異有統(tǒng)計學意義(χ2=37.395,P<0.01),心率變異性降低與危重病例存在相關性(r=0.492,P<0.01)；三組患者中在院死亡患者比例比較,差異有統(tǒng)計學意義(χ2=14.091,P<0.01),心率變異性降低與患者在院死亡存在相關性(r=0.307,P<0.01)。

3討論

心率變異性的臨床研究已經(jīng)超過30年,目前一致認為它是定量評估自主神經(jīng)功能的有效方法[1-3]。心率變異性分析方法包括時域分析法和頻域分析法,前者由于重復性好、指標直觀、易于統(tǒng)計而受到廣泛的青睞。我國心率變異性的正常參考值一直沿用1996年的歐美標準[5-6],本研究也以此標準進行分組。本研究顯示5項時域指標之間呈現(xiàn)同向性變化,后4項指標均隨SDNN的降低而降低,存在較好的關聯(lián)性和重復性。

生理情況下,24 h最慢心率通常發(fā)生在夜間,是迷走神經(jīng)活性增強和交感神經(jīng)活性減弱共同作用的結果；而24 h平均心率則是迷走神經(jīng)與交感神經(jīng)平衡的結果,交感神經(jīng)張力過高使心率變快,迷走神經(jīng)活性增強使心率變慢。本研究顯示隨著SDNN的降低,患者24 h最慢心率和平均心率均呈現(xiàn)逐漸升高的趨勢,證實心率變異性降低反映迷走神經(jīng)活性抑制、交感神經(jīng)活性增強[1-3]。24 h最快心率通常發(fā)生在白天活動時,是迷走神經(jīng)活性抑制和交感神經(jīng)活性增強的體現(xiàn)。本研究顯示盡管三組患者心率變異性逐漸降低,但24 h最快心率卻沒有明顯差異,推測與血液中兒茶酚胺濃度有關。有研究[7]發(fā)現(xiàn)心衰患者血液中兒茶酚胺濃度在靜息狀態(tài)高于正常值,而最大心率時并不高。此現(xiàn)象在重癥衰竭患者中是否有普遍性,尚有待進一步證實。

有關心率變異性對心肌梗死和心力衰竭患者預后判斷的價值早有報道, Caruso等[3]首先觀察到心率變異性降低可能是急性心肌梗死后死亡的一種預測因子。歐洲心臟病學會把心率變異性列為心肌梗死和心力衰竭患者心源性猝死危險分層的Ⅰ類A 級預測指標[4]。本研究顯示心率變異性降低與危重病例和患者在院死亡存在顯著的相關性,心率變異性降低預測患者病情和預后的臨床價值不局限于心肌梗死和心力衰竭,對于呼吸功能衰竭、腎功能衰竭、癌癥晚期等重癥患者同樣具有重要意義。事實上這些重癥患者的共同特點是身體衰竭、交感神經(jīng)系統(tǒng)過度激活,反映自主神經(jīng)功能的心率變異性降低在所難免。從這一點上看,心率變異性重度降低是機體功能失代償、自主神經(jīng)系統(tǒng)斗爭的結果,能夠反映疾病的嚴重程度和預后。

本研究的局限性在于,由于病例有限,未能就心率變異性降低對呼吸功能衰竭、腎功能衰竭、癌癥晚期等重癥患者的預后分別探討,這也將成為我們下一步的研究方向。

參 考 文 獻

[1] 楊春花,席延琴.2型糖尿病治療前后心率變異性分析[J].江蘇實用心電學雜志,2014,23(5)：338-340.

[2] 李曉旭,吳麗華.冠心病患者的心率變異性分析[J].臨床心電學雜志,2013,22(5)：345-346.

[3] Caruso FC, Arena R, Phillips SA, et al. Resistance exercise training improves heart rate variability and muscle performance: a randomized controlled trial in coronary artery disease patients[J].Eur J Phys Rehabil Med,2014 Nov 11. [Epub ahead of print]

[4] Radaelli A, Mancia G, Balestri G, et al. Cardiovascular variability is similarly altered in coronary patients with normal left ventricular function and in heart failure patients[J].J Hypertens,2014 ,32(11):2261-2266.

[5] 孫瑞龍,吳寧,楊世豪,等.心率變異性檢測臨床應用的建議[J].中華心血管病雜志,1998,26(4)：252-255.

[6] Task Force of the European Society of Cardiology and the North American Society of Pacing and Electrophysiology.Heart rate variability：standards of measurement, physiological interpretation and clinical use[J].Circulation, 1996, 93(5): 1043-1065.

[7] Schmid JP, Zurek M, Saner H. Chronotropic incompetence predicts impaired response to exercise training in heart failure patients with sinus rhythm[J].Eur J Prev Cardiol,2013,20(4):585-592.

(本文編輯：郭欣)

起搏器與起搏心電圖

作者單位： 830001 新疆 烏魯木齊,新疆維吾爾自治區(qū)人民醫(yī)院心電學科

作者單位： 225001江蘇 揚州,蘇北人民醫(yī)院麻醉科(陳軍),神經(jīng)外科重癥治療室(董倫),心功能科(薛靜)

【摘要】目的了解心率變異性降低對住院患者病情評估和預后判斷的臨床價值。方法分析心率變異性正常37例(A組)、中度降低47例(B組)、重度降低43例(C組)住院患者的動態(tài)心電圖資料和臨床診斷、病情及轉歸情況。結果三組患者心率變異性5項時域指標在A、B、C組間逐漸降低(P<0.01)；24 h最快心率差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；24 h最慢心率和平均心率在A、B、C組間逐漸升高(P<0.01)。臨床資料顯示三組患者中危重病例比例、在院死亡比例逐漸升高(P<0.01),A組為5.4%和2.7%,B組為17.0%和6.4%,C組為60.5%和27.9%；心率變異性降低與危重病例和在院死亡均存在相關性,相關系數(shù)分別為0.492和0.307(P均<0.01)。結論心率變異性檢測穩(wěn)定性和重復性好,心率變異性降低程度可以作為患者病情危重和預后不良的預測指標。

【關鍵詞】動態(tài)心電圖；心率變異性；預后

Clinical value of heart rate variability decreaseLiHua-yi1,FengYing-jun2(Department of Electrocardiogram, 1. Yanqiao Hospital of Hubei University of Medicine, Shiyan Hubei 442000; 2. Yuebei People’s Hospital, Shaoguan Guangdong 512026, China)

[Abstract]ObjectiveTo explore the clinical value of heart rate variability(HRV) decrease for condition evaluation and prognosis judgement of inpatients. MethodsThe ambulatory electrocardiography data, clinical diagnosis, conditions and prognosis were analyzed on 37 cases with normal HRV(group A), 47 cases with moderately decreased HRV(group B), and 43 cases with severely decreased HRV(group C). Results Among the three groups, the five time domain indexes of HRV gradually reduced from group A to group C(P<0.01). The difference of the highest heart rate within 24 hours was not statistically significant(P>0.05) while the lowest heart rate and the average heart rate within 24 hours gradually increased from group A to group C(P<0.01). It revealed by clinical data that there was a significant raise gradually from group A to group C in the proportions of severe cases and death in hospital(P<0.01). The proportions were 5.4% and 2.7% in group A, 17.0% and 6.4% in group B, and 60.5% and 27.9% in group C, respectively. The decrease of HRV was correlated to both the proportion of severe cases and that of death in hospital(r= 0.4927 vs. 0.307; P<0.01). ConclusionThe HRV check is superior in stability and repeatability. The degree of HRV decrease can be utilized as an predictor of the severity and unfavourable prognosis of patients.

[Key words]ambulatory electrocardiography; heart rate variability; prognosis

作者簡介：賈邢倩,主任醫(yī)師,主要從事心律失常、危重癥心電圖及起搏心電圖的研究,E-mail：1391349169@qq.com 陳軍,副主任醫(yī)師,主要從事創(chuàng)傷患者的臨床麻醉研究,E-mail：cjun139@126.com

收稿日期：(2014-11-03)

DOI：10.13308/j.issn.2095-9354.2015.02.012

[中圖分類號]R540.41

[文獻標志碼]A

[文章編號]2095-9354(2015)02-0122-03