張小龍

[摘要]目的分析老年冠心病患者在手術(shù)期間，采用七氟醚麻醉誘導(dǎo)對(duì)心率變異性的影響。方法以我院2014年1月～2015年12月收治的160例冠心病患者作為研究對(duì)象，隨機(jī)分為兩個(gè)組別，對(duì)照組（吸入高濃度七氟烷）、試驗(yàn)組（吸入低濃度七氟烷）各80例。比較不同時(shí)刻的血流動(dòng)力學(xué)和心率變異性變化，觀察麻醉不良反應(yīng)。結(jié)果麻醉誘導(dǎo)期間，兩組患者的心率、HF變化不明顯（P>0.05）。誘導(dǎo)后5min、10min，SBP、DBP明顯降低，對(duì)照組降低更明顯，隨后趨于平穩(wěn)；誘導(dǎo)后5min、10min、20min，LF、LF/HF明顯降低，且對(duì)照組降低更明顯，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論老年冠心病手術(shù)患者采用七氟醚進(jìn)行麻醉誘導(dǎo)效果良好，能夠穩(wěn)定患者的血流動(dòng)力學(xué)，且對(duì)交感神經(jīng)的抑制作用呈現(xiàn)出劑量依賴性，提示優(yōu)先選擇低濃度用藥。

[關(guān)鍵詞]冠心痛；麻醉誘導(dǎo)；七氟醚；心率變異性

數(shù)據(jù)調(diào)查顯示，隨著老齡化社會(huì)的加劇，冠心病患者人數(shù)不斷增加，在手術(shù)治療方面，提高麻醉安全性成為醫(yī)師關(guān)注的重點(diǎn)之一。麻醉誘導(dǎo)期間，患者的自主神經(jīng)功能受到抑制，會(huì)引起血流動(dòng)力學(xué)變化，考慮到老年患者心血管功能明顯減退，增加了意外事件的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。明確麻醉藥物對(duì)自主神經(jīng)的影響，并選擇合適的藥物，有利于提高患者的手術(shù)安全性。就目前而言，七氟醚因起效快、不良反應(yīng)少的優(yōu)點(diǎn)，在臨床上得到廣泛應(yīng)用。本研究對(duì)我院收治的160例患者進(jìn)行研究，探討了不同濃度七氟醚對(duì)患者心率變異性的影響，具體報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

研究對(duì)象為我院2014年1月～2015年12月期間收治的老年冠心病病例，共計(jì)患者160例。本研究經(jīng)我院臨床研究倫理委員會(huì)審查并通過。所有家系成員研究對(duì)象或其法定監(jiān)護(hù)人均需簽署知情同意書。其中男93例（58.1%）、女67例（41.9%）；年齡處于60～80歲階段內(nèi)，體重為45～80kg，ASA麻醉分級(jí)為Ⅱ～Ⅲ級(jí)，心功能分級(jí)為Ⅰ級(jí)或Ⅱ級(jí)。按照數(shù)字隨機(jī)法對(duì)這些患者進(jìn)行分組，其中對(duì)照組和試驗(yàn)組各80例。兩組患者的一般資料差異不明顯（P>0.05），具有可比性，見表1。

1.2納入和排除標(biāo)準(zhǔn)

（1）納入標(biāo)準(zhǔn)：依據(jù)《缺血性心臟病的命名及診斷標(biāo)準(zhǔn)》，患者經(jīng)臨床檢查、冠脈造影檢查后確診，滿足麻醉和手術(shù)指征；本次研究獲得醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者知情且自愿參與，能夠積極配合醫(yī)師操作。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：精神疾病患者，長期服用神經(jīng)影響藥物患者，合并高血壓、糖尿病、心律失?；颊叩取?/p>

1.3研究方法

1.3.1麻醉準(zhǔn)備所有患者在術(shù)前1h進(jìn)入手術(shù)室，在手背靜脈穿刺建立通道，輸注50mL氯化鈉注射液（濃度為0.9%），給予氧氣支持，實(shí)施心電圖監(jiān)測，觀察心率、血氧飽和度變化；在橈動(dòng)脈穿刺置管，觀察動(dòng)脈血壓變化；使用深圳邁瑞公司生產(chǎn)的iMEC5多功能監(jiān)測儀，觀察心率變異性（HRV）變化。

1.3.2麻醉誘導(dǎo)麻醉準(zhǔn)備完成后，患者在靜息狀態(tài)下平穩(wěn)10min，記錄基礎(chǔ)值（TO）指標(biāo)，開始進(jìn)行麻醉誘導(dǎo)，選用Aisys Carestation麻醉系統(tǒng)。首先使用面罩給氧，氧流量控制在6L/min，去氮操作3min，確保血氧飽和度達(dá)到98%以上；然后靜脈注射枸櫞酸舒芬太尼注射液（宜昌人福醫(yī)藥有限公司，批號(hào)：1151018），劑量按照3μg/kg計(jì)算。同時(shí)吸入氧氣和七氟烷（上海恒瑞醫(yī)藥有限公司，批號(hào)14122431），試驗(yàn)組采用低濃度，呼氣末濃度維持在2.0Vol%；對(duì)照組采用高濃度，呼氣末濃度維持在4.0 Vol%。當(dāng)患者意識(shí)消失后，靜脈推注維庫溴銨，劑量按照0.1mg/kg計(jì)算，10min后由專業(yè)醫(yī)師進(jìn)行氣管插管，實(shí)施機(jī)械通氣，設(shè)置潮氣量為8～10mL/Ag，將呼吸頻率控制在12次/min。

1.3.3退出研究標(biāo)準(zhǔn)麻醉誘導(dǎo)期間，患者出現(xiàn)以下情況，需退出研究對(duì)癥處理：第一，患者一次插管不成功，或插管時(shí)間在1min以上；第二，患者插管后血壓突然增高或降低，需要使用血管活性藥物；第三，患者插管后心率低于50次/min或高于110次/min，且持續(xù)時(shí)間超過2min。

1.4觀察指標(biāo)

（1）觀察麻醉誘導(dǎo)期間的血流動(dòng)力學(xué)和心率變異性變化，前者包括心率（HR）、SBP（收縮壓）、DBP（舒張壓），后者包括低頻（LF）、高頻（HF）、低頻/高頻（LF/HF），時(shí)間段T0為誘導(dǎo)前（基礎(chǔ)值），T1為誘導(dǎo)后5min（插管前），T2為誘導(dǎo)后10min（插管時(shí)），T3為誘導(dǎo)后20min（插管后10min）。（2）觀察麻醉用藥后的不良反應(yīng)情況，常見如體動(dòng)、嗆咳、喉痙攣、低血壓等。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用統(tǒng)計(jì)分析軟件SPSS18.0，組內(nèi)同一指標(biāo)多時(shí)間點(diǎn)比較采用F檢驗(yàn)，計(jì)量資料以（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以百分比表示，采用x²檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較

組間比較，麻醉誘導(dǎo)期間兩組患者的心率變化不明顯（P>0.05）；T1、T2時(shí)刻SBP、DBP明顯降低，且對(duì)照組降低更明顯，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），隨后趨于平穩(wěn)，T3時(shí)刻明顯回升。另外，組內(nèi)比較不同時(shí)間點(diǎn)SBP、DBP變化明顯，存在相關(guān)性（P<0.05）。見表2。

2.2心率變異性指標(biāo)比較

組間比較，麻醉誘導(dǎo)期間兩組患者的HF變化不明顯（P>0.05）；T1、T2、T3時(shí)刻 LF、LF/HF明顯降低，且對(duì)照組降低更明顯，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。另外，組內(nèi)比較不同時(shí)間點(diǎn)LF、LF/HF變化明顯，存在相關(guān)性（P<0.05）。見表3。

2.3麻醉不良反應(yīng)比較

結(jié)果顯示，麻醉誘導(dǎo)期間試驗(yàn)組患者出現(xiàn)體動(dòng)1例、嗆咳1例，共計(jì)發(fā)生率為2.5%；對(duì)照組患者出現(xiàn)體動(dòng)2例、嗆咳1例，共計(jì)發(fā)生率為3.8%。組間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（x²=0.206，P=0.649）。

3討論

冠心病是常見的心血管病變，流行病學(xué)研究顯示中老年人是高發(fā)群體，且男性略多于女性，近些年來發(fā)病率持續(xù)提升。在發(fā)病原因上，除了家族史、感染以外，還和血脂血糖異常、肥胖、飲食不節(jié)、不良生活習(xí)慣、社會(huì)心理因素等具有一定關(guān)聯(lián)。對(duì)這些危險(xiǎn)因素進(jìn)行干預(yù)，成為臨床防治的基礎(chǔ)和前提。

手術(shù)治療在麻醉誘導(dǎo)期間，會(huì)對(duì)自主神經(jīng)系統(tǒng)造成抑制作用，因而血流動(dòng)力學(xué)發(fā)生明顯波動(dòng)。老年冠心病患者機(jī)體各項(xiàng)器官功能減退，尤其自主調(diào)節(jié)能力降低，對(duì)麻醉和手術(shù)耐受性較差，發(fā)生心肌梗死、心律失常的概率提高。臨床研究指出，自主神經(jīng)活動(dòng)降低，可以作為心肌梗死、猝死的預(yù)測指標(biāo)，而心率變異性指標(biāo)的變化，有助于掌握患者的自主神經(jīng)活動(dòng)情況。簡單來說，心率變異性指的是心搏間期的差異，是自主神經(jīng)對(duì)心臟的竇房結(jié)自律性進(jìn)行調(diào)節(jié)產(chǎn)生的，直接反映出自主神經(jīng)的功能高低。其中，低頻LF、高頻HF分別代表的是交感神經(jīng)、副交感神經(jīng)對(duì)心臟的調(diào)節(jié)功能，LF/HF則代表的是自主神經(jīng)對(duì)心臟調(diào)節(jié)的平衡性。老年患者在心肌缺血、生理紊亂的影響下，自主神經(jīng)功能異常、均衡性失調(diào)，并與心功能不全形成惡性循環(huán)，危害患者的生命健康。由此可見，通過監(jiān)測心率變異性變化，來掌握麻醉誘導(dǎo)藥物對(duì)患者神經(jīng)功能的影響，對(duì)于安全用藥具有重要意義。

本次研究中，兩組患者均采用七氟醚進(jìn)行麻醉誘導(dǎo)，其中試驗(yàn)組采用低濃度吸入，對(duì)照組采用高濃度吸入，結(jié)果顯示患者的心率、HF變化不明顯，麻醉不良反應(yīng)分別為2.5%、3.8%，差異沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。在誘導(dǎo)后5min、10min，患者的SBP、DBP明顯降低，在誘導(dǎo)后各個(gè)時(shí)刻LF、LF/HF均明顯降低，且對(duì)照組降低更為明顯，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，和歐曉峰的等人的研究結(jié)果相一致。七氟醚是一種新型的吸人性麻藥，理化性質(zhì)穩(wěn)定、沒有刺激性，應(yīng)用優(yōu)勢體現(xiàn)在誘導(dǎo)迅速、麻醉深度可控；由于血?dú)夥峙湎禂?shù)低，因此蘇醒時(shí)間短。文中患者的氧流量維持在6L/min，且誘導(dǎo)前使用舒芬太尼，能夠減少氣管插管反應(yīng)，加快意識(shí)和痛覺消失，以獲得滿意的麻醉深度。

就目前而言，七氟醚對(duì)心率變異性的相關(guān)影響研究較少，在張新疆等人的研究報(bào)道中稱，異氟醚可以降低自主神經(jīng)張力，且吸入濃度越高，心率變異性越明顯。本次研究可見，七氟醚對(duì)交感神經(jīng)的抑制作用呈現(xiàn)出劑量依賴性，分析認(rèn)為原因可能是，七氟醚可以減少交感神經(jīng)沖動(dòng)，降低對(duì)阻力血管的作用，用藥濃度越高，對(duì)壓力感受器反射的抑制作用越強(qiáng)烈。至于患者的HF變化不明顯，說明七氟醚對(duì)交感神經(jīng)產(chǎn)生的抑制作用明顯大于副交感神經(jīng)。

綜上所述，老年冠心病手術(shù)患者采用七氟醚進(jìn)行麻醉誘導(dǎo)效果良好，能夠穩(wěn)定患者的血流動(dòng)力學(xué)，且對(duì)交感神經(jīng)的抑制作用呈現(xiàn)出劑量依賴性，提示優(yōu)先選擇低濃度用藥。