胡俊賢+江震欽+鐘小勁

[摘要]目的回顧性分析球囊擴張式支架治療癥狀性椎動脈顱內(nèi)段狹窄的臨床效果。方法選取本院2014年1月～2015年1月收治的34例癥狀性椎動脈顱內(nèi)段狹窄患者，采用植入球囊擴張式支架的方法治療，治療后對患者進(jìn)行4～16個月的隨訪，對患者的技術(shù)成功率、腦卒中復(fù)發(fā)率、死亡率、圍手術(shù)期并發(fā)癥結(jié)果、支架內(nèi)再狹窄發(fā)生結(jié)果、治療前后患者神經(jīng)功能缺損程度數(shù)據(jù)進(jìn)行分析并得出結(jié)果。結(jié)果治療前此34例患者在性別、年齡、臨床癥狀等基礎(chǔ)資料方面差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。治療后技術(shù)成功率為100%，術(shù)前平均狹窄率為（81.23±7.57）%，術(shù)后平均狹窄率為（7.82±9.46）%，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）；治療后患者神經(jīng)功能缺損程度（NIHSS評分）為（0.54±1.24），與治療前（0.59±1.86）相比差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。治療后隨訪過程中患者腦卒中復(fù)發(fā)率為5.88%，死亡率為2.94%，圍手術(shù)期并發(fā)癥率為0，隨訪期間支架內(nèi)再狹窄發(fā)生率為0。結(jié)論采用植入球囊擴張式支架的方法治療癥狀性椎動脈顱內(nèi)段狹窄療效顯著，是一種安全有效的治療方法。

[關(guān)鍵詞]支架；椎動脈；狹窄

癥狀性椎動脈顱內(nèi)段狹窄主要引起的后循環(huán)缺血是造成缺血性卒中的重要原因。根據(jù)WASID研究數(shù)據(jù)顯示，經(jīng)過嚴(yán)格的抗血栓藥物治療癥狀性椎動脈顱內(nèi)段狹窄后同側(cè)年腦卒中率仍舊達(dá)到約10.88%，表明應(yīng)用藥物治療的效果并不能達(dá)到預(yù)期，不能有效改善患者的臨床癥狀。近年來，隨著支架具有微創(chuàng)和確切性血管重建的優(yōu)點漸漸顯現(xiàn)，運用植入支架的方法治療癥狀性椎動脈顱內(nèi)段狹窄逐漸得到推廣。球囊擴張式支架是我國研發(fā)的新型顱內(nèi)血管專用系統(tǒng)，為了有效改善患者的臨床癥狀，降低并發(fā)癥率和死亡率，本院在治療癥狀性椎動脈顱內(nèi)段狹窄患者時應(yīng)用手術(shù)植入球囊擴張式支架的方法，療效顯著，現(xiàn)報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

選取本院2014年1月～2015年1月收治的34例癥狀性椎動脈顱內(nèi)段狹窄患者，經(jīng)全腦DSA檢查確認(rèn)病變部位狹窄程度均在70%以上，側(cè)椎動脈存在嚴(yán)重狹窄或嚴(yán)重病變，經(jīng)神經(jīng)學(xué)家評估此34例患者的神經(jīng)功能障礙均與癥狀性椎動脈顱內(nèi)段狹窄的病變有關(guān)。此34例患者中男21例，女13例，年齡為42～78歲，平均（61.34±9.13）歲。此34例患者在性別、年齡、臨床癥狀等基礎(chǔ)資料方面有差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）拒絕簽訂知情同意書；（2）顱內(nèi)動脈完全閉塞患者；（3）嚴(yán)重心、肝、腎、肺功能衰竭患者；（4）因缺血性卒中后遺留嚴(yán)重的神經(jīng)功能障礙患者；（5）煙霧病患者；（6）有同側(cè)椎動脈顱外段狹窄或基底動脈狹窄患者

1.2手術(shù)方法

患者術(shù)中全身麻醉且全身肝素化，凝血時間維持于250～300s之間。經(jīng)皮穿刺后股動脈入路，使用6F導(dǎo)引導(dǎo)管將導(dǎo)管頭管置入椎動脈頸段末端，運用3D造影選擇合適的最佳施術(shù)角度，在路徑圖指示和微導(dǎo)管配合下將0.014in微導(dǎo)絲通過狹窄段病變部位，將規(guī)格適宜的球囊擴張式支架沿著微導(dǎo)絲送至病變部位，準(zhǔn)確覆蓋后使用50%對比劑緩慢充盈并釋放，根據(jù)支架釋放情況和殘留狹窄度決定是否繼續(xù)進(jìn)行擴張。實時進(jìn)行腦血管造影檢查，觀察血管改善情況，殘留狹窄度≤30%且遠(yuǎn)端血管無減少后撤出指引導(dǎo)管和微導(dǎo)絲。支架選擇時應(yīng)考慮直徑<病變部位兩端正常血管直徑且長度略長于病變部位以便完全覆蓋狹窄段。

1.3圍手術(shù)期處理

（1）術(shù)前至少3日連續(xù)口服氯吡格雷75mg/d和阿司匹林100mg/d，術(shù)前2小時靜脈應(yīng)用尼莫地平；（2）術(shù)后行頭部CT，檢查腦出血；（3）密切監(jiān)測各項重要生命指標(biāo)，將血壓控制在基礎(chǔ)血壓下限，排除出血者連續(xù)3日注射低分子肝素40mL/12h；（4）術(shù)后長期口服阿司匹林100mg/d。

1.4療效判定

術(shù)后病變部位殘留狹窄<50%，病變部位無出血或缺血事件發(fā)生為支架植入技術(shù)成功；根據(jù)NIHSS評分，術(shù)后與術(shù)前對比≤4分為輕微并發(fā)癥，>4分為嚴(yán)重并發(fā)癥；支架內(nèi)遠(yuǎn)近端5mm狹窄>50%且絕對管腔丟失>20%為支架內(nèi)再狹窄發(fā)生。

1.5統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS19.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析，計量結(jié)果采用單因素方差分析，以P<0.05表示為對比差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2結(jié)果

2.134例患者治療前后平均狹窄率、神經(jīng)功能缺損程度比較

患者術(shù)后平均狹窄率與術(shù)前NIHSS評分與術(shù)前對比有明顯改善，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表1。

2.2隨訪期間腦卒中復(fù)發(fā)率、死亡率結(jié)果

治療后對34例患者進(jìn)行了4～16個月的隨訪，平均隨訪時間（12.56±8.94）個月，患者腦卒中復(fù)發(fā)率為5.88%（2例），死亡率為2.94%（1例）。此2例腦卒中復(fù)發(fā)患者均為后循環(huán)TIA，癥狀表現(xiàn)為再發(fā)眩暈，程度輕微，應(yīng)為后循環(huán)缺血所致，經(jīng)過1個療程的康復(fù)治療后得到良好恢復(fù)。1例死亡患者為78歲的高齡患者，為非卒中相關(guān)死亡。

典型病例：男，72歲，高血壓病史12年，發(fā)作性頭暈伴雙下肢乏力16天，加重4天，入院時檢查血壓160/90mmHg，NIHSS評分4分。頭部MRI檢查后未見后循環(huán)梗死，血管造影顯示右側(cè)椎動脈顱內(nèi)段V4段粥樣硬化性改變且重度偏心性狹窄，狹窄程度約為86%（圖1）。在征得患者知情同意后，對患者進(jìn)行全身麻醉后手術(shù)植入3mmx8mm球囊擴張式支架一枚，即時腦血管造影檢查顯示支架位置良好覆蓋病變部位，充盈良好釋放完全，狹窄明顯改善，無殘留狹窄。術(shù)后患者臨床癥狀完全消失，頭暈癥狀未再發(fā)作，可自由活動正常生活。NIHSS評分為0分，術(shù)后8個月復(fù)查頭部CTA顯示支架內(nèi)通暢，無再狹窄情況發(fā)生（圖2）。

3討論

癥狀性椎動脈顱內(nèi)段狹窄引起的后循環(huán)缺血是造成缺血性卒中的重要和主要原因，目前公認(rèn)的主要治療方法是采用抗栓、降壓及他汀類藥物配合良好的生活方式。但是根據(jù)WASID研究數(shù)據(jù)顯示經(jīng)過嚴(yán)格的抗血栓藥物治療癥狀性椎動脈顱內(nèi)段狹窄后同側(cè)年腦卒中率、腦出血率、死亡率仍舊達(dá)到約10.88%，表明藥物治療作為主要的治療方法，臨床療效不能達(dá)到預(yù)期效果，也無法較高程度的改善患者的臨床癥狀。隨著近10年來技術(shù)的不斷發(fā)展，手術(shù)前可以對患者病變部位進(jìn)行準(zhǔn)確的評估、圍手術(shù)期管理的經(jīng)驗不斷累積，應(yīng)用血管內(nèi)支架成形術(shù)成功治療的癥狀性椎動脈顱內(nèi)段狹窄患者病例不斷上升，臨床療效顯著。但根據(jù)以往研究數(shù)據(jù)顯示，由于顱內(nèi)血管曲折迂回、血管直徑小、懸浮于蜘蛛網(wǎng)膜下隙等特殊解剖特點，顱內(nèi)支架成形術(shù)在圍手術(shù)期并發(fā)癥率較高。球囊擴張式支架是我國自主設(shè)計研發(fā)的新型顱內(nèi)血管專用系統(tǒng)，為了降低支架成形術(shù)在治療癥狀性椎動脈顱內(nèi)段狹窄患者的圍手術(shù)期并發(fā)癥率，尋找治療癥狀性椎動脈顱內(nèi)段狹窄患者的更為有效的治療方法，本院試圖采用植入球囊擴張式支架的方法治療癥狀性椎動脈顱內(nèi)段狹窄，療效顯著，現(xiàn)研究成果如下。

本院此次34例患者均成功植入球囊擴張式支架，技術(shù)成功率100%，表明球囊擴張式支架適用性廣，可應(yīng)用于大部分患有癥狀性椎動脈顱內(nèi)段狹窄的患者。球囊擴張式支架作為我國自主設(shè)計研發(fā)的新型顱內(nèi)血管專用系統(tǒng)，材料和工藝精湛，完美契合顱內(nèi)動脈特殊解剖特點。其快速交換式球囊擴張導(dǎo)管輸送器使手術(shù)操作更加快捷簡便，而良好的柔順式結(jié)構(gòu)可以容易的通過迂回曲折的顱內(nèi)動脈。球囊擴張式支架的這些優(yōu)點共同決定了手術(shù)過程的順利進(jìn)行且無動脈破裂、血管夾層等并發(fā)癥的發(fā)生。此34例患者術(shù)后平均狹窄率與神經(jīng)功能缺損程度與術(shù)前對比有明顯改善，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），表明應(yīng)用球囊擴張式支架成形術(shù)治療癥狀性椎動脈顱內(nèi)段狹窄近中療效顯著，可有效改善患者的臨床癥狀。支架成形術(shù)有微創(chuàng)和血管重建確切的特點，可有效改善患者的神經(jīng)功能缺損程度和平均狹窄率，確保近中期療效的實現(xiàn)。34例患者在隨訪期間內(nèi)腦卒中復(fù)發(fā)率為5.88%（2例），死亡率為2.94%（1例），腦卒中復(fù)發(fā)患者經(jīng)過康復(fù)治療后恢復(fù)良好，無致死或致殘性卒中的發(fā)生，表明應(yīng)用植入球囊擴張式支架治療癥狀性椎動脈顱內(nèi)段狹窄與藥物治療相比，更能確保遠(yuǎn)期卒中預(yù)防效果；死亡患者為高齡患者，這提醒醫(yī)護(hù)人員在對于高齡患者進(jìn)行治療方案的選擇時應(yīng)當(dāng)充分全面的評估。此34例患者圍手術(shù)期并發(fā)癥率為0，隨訪期間支架內(nèi)再狹窄發(fā)生率為0，表明與藥物治療相比，球囊擴張式支架成形術(shù)更能降低圍手術(shù)期并發(fā)癥率。球囊擴張式支架是專用于顱內(nèi)血管的支架系統(tǒng)，采用正弦波開放式結(jié)構(gòu)，命名壓低，與其他支架相比更適合腦血管。早期在沒有專用于顱內(nèi)的支架系統(tǒng)時，實行顱內(nèi)支架成形術(shù)時常用冠狀動脈支架系統(tǒng)代替，但冠狀動脈支架系統(tǒng)質(zhì)地較硬且柔軟性差，使血管夾層、動脈破裂等并發(fā)癥發(fā)生率增高。球囊擴張式支架作為專用顱內(nèi)血管的支架系統(tǒng)，在與腦血管解剖特點完美契合的同時保證了支架形成術(shù)并發(fā)癥率的降低。支架內(nèi)再狹窄發(fā)生率為0也表明植入球囊擴張式支架是一種安全有效的治療癥狀性椎動脈顱內(nèi)段狹窄的方法。

綜上所述，球囊擴張式支架形成術(shù)作為治療癥狀性椎動脈顱內(nèi)段狹窄的方法，具有遠(yuǎn)期預(yù)防缺血性卒中的效果，改善患者的神經(jīng)功能缺損程度，降低圍手術(shù)期并發(fā)癥率，是一種安全有效的治療癥狀性椎動脈顱內(nèi)段狹窄的方法。