張海濤　張樹龍

116011 遼寧 大連,大連醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院心血管檢查科(張海濤),心內(nèi)科(張樹龍)

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心外膜室性心動過速的心電圖特征

張海濤張樹龍

116011 遼寧 大連,大連醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院心血管檢查科(張海濤),心內(nèi)科(張樹龍)

[摘要]心外膜室速的心電圖有其共同表現(xiàn)：QRS時限≥200 ms,但也有部分時限≤120 ms；起始部有假性Δ波≥34 ms；電軸多數(shù)左偏,胸前導(dǎo)聯(lián)移行在V2以后；V2導(dǎo)聯(lián)R波達(dá)峰值時間延長≥85 ms；最短RS時間≥121 ms。識別左心室起源的心外膜室速：Ⅰ導(dǎo)聯(lián)呈Q波的基底、心尖部室速；Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)無Q波的基底部室速；Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)呈Q波的基底上部、心尖部室速；最大轉(zhuǎn)折指數(shù)可識別左室流出道心外膜室速,當(dāng)最大轉(zhuǎn)折指數(shù)≥0.55可識別遠(yuǎn)離主動脈竇的心外膜室速。識別右心室起源的心外膜室速：Ⅰ導(dǎo)聯(lián)呈Q波且右室前壁導(dǎo)聯(lián)呈QS,預(yù)示心外膜室速可能性大；Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)起始Q波,可在同步電生理標(biāo)測時觀察到位于右心室心外膜起源的室速。但不同部位及不同病因的室速又有其特殊性,術(shù)前通過體表心電圖進(jìn)行較為精確的定位對室速消融有一定的指導(dǎo)意義。

[關(guān)鍵詞]心外膜室速；心電圖；左室流出道；Brugada綜合征；早期復(fù)極綜合征

經(jīng)心內(nèi)膜途徑消融室性心動過速(室速)是目前治療室速的常用方法。隨著射頻消融室速的深入發(fā)展,部分位于心內(nèi)膜深部或心外膜的室速,在心內(nèi)膜處不易標(biāo)測和消融,手術(shù)成功率低,而通過心外膜途徑消融將會成為消除室速的有效辦法。因此,術(shù)前利用心電圖特點(diǎn)判斷室速的來源是必要的。

心外膜室速首次在南美錐蟲病病例中被認(rèn)識,約占心外膜室速患者的70%。此后,心外膜結(jié)構(gòu)的重要性在特發(fā)性室速、離子通道病和瘢痕相關(guān)的非缺血性心肌病、致心律失常右心室發(fā)育不良心肌病(ARVD)、冠心病等疾病中逐漸受到重視。

1特發(fā)性心外膜室速的心電圖特點(diǎn)

特發(fā)性心外膜室速主要為局灶性機(jī)制,心電圖定位的準(zhǔn)確率很高。特發(fā)性心外膜室速主要起源于心臟大血管(如左右室流出道、心臟大靜脈等)附近。掌握常見特發(fā)性心外膜室速的心電圖特點(diǎn),有助于明確和鑒別其起源部位。

1.1起源于肺動脈瓣上部

多起源于肺動脈瓣左竇,室速時體表心電圖形態(tài)與起源于右心室流出道間隔部的室速相近,呈左束支傳導(dǎo)阻滯(LBBB)圖形,電軸右偏(圖1)。由于起源點(diǎn)部位更大,故Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)R波振幅更高,aVL和aVR導(dǎo)聯(lián)的q波比值較大,V3導(dǎo)聯(lián)R/S比值明顯較大[1]。

1.2起源于主動脈竇

于主動脈三個竇內(nèi)經(jīng)導(dǎo)管成功消融特發(fā)性室速均有報(bào)告,以左冠竇內(nèi)(圖2)最多、右冠竇內(nèi)次之、無冠竇內(nèi)罕見[2-5]。以下心電圖特點(diǎn)支持源于左、右冠竇室速的診斷：① 呈LBBB圖形,伴心電軸右偏,Ⅰ導(dǎo)聯(lián)以負(fù)向波為主,Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)為大振幅R波,與起源于右心室流出道的室速圖形相近(圖3)。② 胸前導(dǎo)聯(lián)V1～V3表現(xiàn)為較高、較寬的R波(V1和V2導(dǎo)聯(lián)R波時限指數(shù)t≥50%),相對較窄的s波,V1導(dǎo)聯(lián)R/S振幅?！?/3。胸前導(dǎo)聯(lián)R波移行早,多數(shù)在V1或V2導(dǎo)聯(lián),少數(shù)在V3導(dǎo)聯(lián),但一般不超過V3導(dǎo)聯(lián),此特點(diǎn)與起源于右心室流出道的室速圖形不同。③ V5和V6導(dǎo)聯(lián)均無S波,不同于起源于左心室流出道心內(nèi)膜或二尖瓣環(huán)周圍的室速。源于無冠竇的室速相對少見,除Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)為大振幅R波和胸前導(dǎo)聯(lián)R波的移行早等特點(diǎn)外,Ⅰ導(dǎo)聯(lián)呈現(xiàn)頓挫的R波或Ⅰ、aVL導(dǎo)聯(lián)為Rs或R波[2]。此外,若V1～V3導(dǎo)聯(lián)為qrS波形,提示室速可能起源于左冠竇和右冠竇連接處[6](圖4)。

類似右室流出道室早圖形,電軸右偏,呈LBBB圖形,Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)R波高大,aVL、aVR導(dǎo)聯(lián)q波較大

1.3起源于心臟血管解剖走形周圍

此類型特發(fā)性心外膜室速較少,室速時體表心電圖QRS波形態(tài)變異較大,與其起源分布范圍較廣有關(guān)[7-8]。共同特點(diǎn)為室速時體表心電圖QRS波起始到胸前導(dǎo)聯(lián)最大轉(zhuǎn)折處的時間(TMD)除以QRS時限(QRSd)的比值(TMD/QRSd),即最大轉(zhuǎn)折指數(shù)(MDI)較大,多≥0.55[7]。此類型室速多起源于心前靜脈近端與心大靜脈的交界處,體表心電圖形態(tài)介于右心室流出道和左心室流出道室速之間,由于位于間隔部,室速時QRS波寬大不明顯。其他部位心外膜室速(如鄰近心中靜脈、心大靜脈等)類似相應(yīng)部位顯性房室旁路所產(chǎn)生的完全預(yù)激圖形。

胸前導(dǎo)聯(lián)(V1～V3)移行較早,此不同于起源右室流出道室早特點(diǎn),R波較寬,S波較窄；

類似右室流出道室早,心電圖呈LBBB圖形,電軸下偏,Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)R波高大

2離子通道病心外膜室速的心電圖特點(diǎn)

2.1Brugada綜合征

Brugada綜合征室速的發(fā)生機(jī)制主要是復(fù)極化內(nèi)部擴(kuò)散的過度增加,有利于在去極化的心內(nèi)膜和過早復(fù)極的心外膜上形成過早激發(fā)波,觸發(fā)多形室速或室顫。右室流出道是關(guān)于去極化和復(fù)極化的異常關(guān)鍵區(qū)域,因此,它是Brugada綜合征室速的常見起源點(diǎn)[9]。有病例表明,經(jīng)右側(cè)股靜脈送消融導(dǎo)管于右室流出道,在Carto標(biāo)測系統(tǒng)下分別行心內(nèi)膜面及心外膜面電壓標(biāo)測,結(jié)果心外膜面標(biāo)測時右室流出道前方出現(xiàn)低電壓,且局部可見明顯碎裂電位,消融后患者心電圖V1～V3導(dǎo)聯(lián)Brugada波消失。所以,Brugada綜合征室速的心電圖特點(diǎn)是心外膜起源的QRS波群與右室流出道起源點(diǎn)相一致的室性異位搏動,即V1導(dǎo)聯(lián)QRS波形呈LBBB圖形(圖5),額面電軸右偏。同時胸前導(dǎo)聯(lián)R/S>1移行較晚,V1上無r波或r波較小。

心電圖呈LBBB圖形,Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)R波高大,V1～V3導(dǎo)聯(lián)為qrS波

類似右室流出道室早,V1導(dǎo)聯(lián)呈LBBB圖形,電軸右偏,胸前導(dǎo)聯(lián)R/S>1移行較晚,V1導(dǎo)聯(lián)r波較小

2.2早期復(fù)極綜合征

早期復(fù)極綜合征(圖6)既往被認(rèn)為是正常變異,近期研究表明,健康者早期復(fù)極圖形可作為復(fù)極擴(kuò)散和心律失常的標(biāo)記,也說明早期復(fù)極與特發(fā)性室顫、SCD的相關(guān)性[10]。但早期復(fù)極綜合征發(fā)生惡性心律失常的確切機(jī)制仍不清楚,可能與心室復(fù)極的透壁異質(zhì)性相關(guān)。其中,J波的幅度及ST段抬高的程度對預(yù)后可能有顯著意義[11]。當(dāng)心率緩慢時J點(diǎn)上抬明顯,更易發(fā)生惡性室性心律失常和室顫[12]。雖然,早期復(fù)極很常見,但青壯年不明原因猝死卻很罕見,因此,很難捕捉早期復(fù)極患者室速、室顫發(fā)作時心電圖。Ha?ssaguerre等[13]證實(shí)早期復(fù)極出現(xiàn)在下壁和側(cè)壁的患者易發(fā)生特發(fā)性室顫,此后多項(xiàng)對照研究[14-16]均證實(shí)下側(cè)壁導(dǎo)聯(lián)的早期復(fù)極是惡性預(yù)測因子。而Kamakura等[17]發(fā)現(xiàn)前壁與下側(cè)壁導(dǎo)聯(lián)同時出現(xiàn)早期復(fù)極相比單獨(dú)下側(cè)壁導(dǎo)聯(lián)早期復(fù)極的室顫,其發(fā)生率明顯升高。

心電圖示 J點(diǎn)抬高,ST段抬高

早期復(fù)極綜合征J波主要是心室內(nèi)外膜心肌之間動作電位復(fù)極1、2期特征不同的結(jié)果。心外膜動作電位常表現(xiàn)為明顯的“切跡”,即有一個峰和圓形隆起,這主要產(chǎn)生于Ito,而心內(nèi)膜動作電位的Ito較小,所以動作電位缺乏“切跡”。心外膜先除極,其動作電位上切跡所對應(yīng)的J波則融合于QRS波中,J波消失。J波具有頻率依賴性,當(dāng)心率加快時,心外膜細(xì)胞動作電位依賴于Ito的切跡變小,所對應(yīng)的J波也隨之減小,其原因是Ito失活后恢復(fù)較慢；反之,當(dāng)心率減慢時,依賴于Ito的切跡變大,J波也隨之增大。在心率緩慢時,J點(diǎn)上抬明顯、復(fù)極延遲,易發(fā)生惡性室性心律失常和室顫(圖7)。

A：室早(RonT)后代償間歇誘發(fā)J波增大,導(dǎo)致室顫；B：早期復(fù)極綜合征患者發(fā)生室顫

3病理性心外膜室速的心電圖特點(diǎn)

Berruezo等[18]通過心內(nèi)膜和心外膜標(biāo)測結(jié)果對心外膜出口室速的心電圖形態(tài)進(jìn)行了研究。他發(fā)現(xiàn)器質(zhì)性室速存在心外膜出口時其體表心電圖存在類似預(yù)激綜合征的假性Δ波,其持續(xù)時間多>34 ms,QRS波起點(diǎn)至V2導(dǎo)聯(lián)最大轉(zhuǎn)折頂點(diǎn)≥85 ms,胸前導(dǎo)聯(lián)R波起始至S波最低點(diǎn)時間多>120 ms；分析其可能機(jī)制為心外膜出口遠(yuǎn)離心內(nèi)膜側(cè)傳導(dǎo)速度快的浦肯野纖維,故影響除極早期的激動傳導(dǎo)而導(dǎo)致假性Δ波。

3.1非缺血性心肌病

詳細(xì)的心外膜電解剖機(jī)制標(biāo)測,已經(jīng)可以確定連續(xù)心肌損傷所致的大融合低電壓區(qū)域。心外膜瘢痕區(qū)域比心內(nèi)膜側(cè)大,分布區(qū)域基本一致,通常位于左心室基底側(cè)靠近二尖瓣環(huán)區(qū)。越來越多非缺血性心肌病患者的室速由心外膜消融解決,較合并缺血性心臟病者多[19]。心外膜室速性QRS波寬度顯著增大,Ⅰ導(dǎo)聯(lián)q波對于預(yù)測左心室基底部上外側(cè)心外膜起源室速的敏感性和特異性達(dá)88%,而下壁導(dǎo)聯(lián)無q波也是識別心外膜起源室速的非常敏感的特征(圖8)[20]。

心電圖示QRS波寬度顯著增大,Ⅰ導(dǎo)聯(lián)q波,下壁導(dǎo)聯(lián)無q波

3.2致心律失常右心室發(fā)育不良心肌病

致心律失常右心室發(fā)育不良心肌病(ARVD)是一類右心室心肌病,是正常心肌逐步丟失并被纖維脂肪性組織取代,導(dǎo)致室早、室速(圖9)。ARVD的室性異位激動通常起源于右心室,因此呈LBBB圖形,QRS波時限較寬,且胸導(dǎo)聯(lián)的移行較晚[21],與特發(fā)性右室流出道室速相似。室速的心電圖形態(tài)主要是LBBB圖形,也可見于右束支傳導(dǎo)阻滯(RBBB)圖形,但不能排除右心室起源。室速時典型的QRS電軸介于-90°～+110°,QRS電軸極度右偏少見。異常心肌區(qū)域的折返是ARVD發(fā)生室速最可能的機(jī)制,大多數(shù)折返環(huán)圍繞三尖瓣環(huán)和右心室流出道誘發(fā)出多形性室速,且單一區(qū)域也可以產(chǎn)生多形性室速。研究表明,平均每個患者可出現(xiàn)1.8～3.8種不同形態(tài)的室速[22]。

3.3冠心病伴發(fā)的室速

室速是多種多樣的,尤其是心肌缺血或心肌梗死后,室速的形態(tài)均不同于非器質(zhì)性心臟病的室速,因此,根據(jù)心電圖判斷室速起源是不準(zhǔn)確的。大多數(shù)冠心病室速是由心室瘢痕區(qū)域的折返所致。通常心電圖表現(xiàn)為假性Δ波≥34 ms,QRS起點(diǎn)至V2導(dǎo)聯(lián)最大轉(zhuǎn)折頂點(diǎn)≥85 ms,胸導(dǎo)RS>120 ms提示室速折返環(huán)出口在心外膜。

下壁心梗伴發(fā)室速時,心室激動由后背向前胸進(jìn)行,故V2～V4導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)高大R波,一直到V6都存在r或R波[23],呈RBBB型室速。若室速起源靠近室間隔后基底部,則全部胸導(dǎo)呈R波；若室速起源靠近側(cè)壁或后壁,提示梗死區(qū)可能累及后側(cè)壁,則胸導(dǎo)呈現(xiàn)R波逐漸下降。QRS電軸指向隨室速出口而異,出口靠近室間隔,則電軸左偏；出口偏向側(cè)壁或后壁,電軸右偏或指向上方。少數(shù)下壁心梗室速的出口位于間隔靠近主動脈瓣環(huán)處。呈LBBB型室速伴電軸左偏,室速出口常在室間隔下基底部。

前壁心梗損傷范圍大,因此,心電圖定位室速起源準(zhǔn)確性較下壁心梗室速差[24]。LBBB圖形伴電軸左偏提示起源于間隔的下心尖部,V1～V6導(dǎo)聯(lián)呈QS型,Ⅰ、aVL導(dǎo)聯(lián)有Q波。若V1導(dǎo)聯(lián)有R波,aVL導(dǎo)聯(lián)有Q波,提示室速出口偏室間隔后部接近中1/3部位。RBBB型室速常起源于心尖部,伴電軸偏上與偏右,V1導(dǎo)聯(lián)呈qR或單向R波,但V2、V3和/或V4導(dǎo)聯(lián)總是QS或QR型,若Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ導(dǎo)聯(lián)呈QR型,則V2～V6導(dǎo)聯(lián)均呈QS型。RBBB形伴電軸指向右下,室速起源室間隔,也可起源心尖部上方游離壁,這兩種情況下,aVR和aVL導(dǎo)聯(lián)主波都為負(fù)波。LBBB或RBBB型室速伴電軸顯著右下偏,室速起源前壁室壁瘤邊緣上部[22]。

心電圖類似右室流出道室早、室速,呈LBBB圖形,QRS波群時限寬,移行晚

4小結(jié)

心外膜室速心電圖特征(圖10)：① QRS時限≥200 ms,但也有部分時限≤120 ms；② 起始部有假性Δ波(最早心室激動到任一心前區(qū)導(dǎo)聯(lián)最早的快速轉(zhuǎn)折之間的距離)≥34 ms,敏感性83%,特異性95%；③ 電軸多數(shù)左偏,胸前導(dǎo)聯(lián)移行在V2以后；④ V2導(dǎo)聯(lián)R波達(dá)峰值時間延長(從QRS波群起點(diǎn)至R波到達(dá)峰值后開始下降之間的間期,即類本位轉(zhuǎn)折時間)≥85 ms,敏感性87%,特異性90%；⑤ 最短RS時間(最早心室激動到任一心前導(dǎo)聯(lián)第一個S波最低點(diǎn)的距離)≥121 ms,敏感性76%,特異性90%。

以上標(biāo)準(zhǔn)可能無法適用于所有左心室和右心室起源的室速,因此缺乏特異性[25]。以下特點(diǎn)可用于識別左心室起源的心外膜室速：① Ⅰ導(dǎo)聯(lián)呈Q波的基底、心尖部室速；② Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)無Q波的基底部室速；③ Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)呈Q波的基底上部、心尖部室速；④ 最大轉(zhuǎn)折指數(shù)可識別左室流出道心外膜室速。當(dāng)最大轉(zhuǎn)折指數(shù)≥0.55可識別遠(yuǎn)離主動脈竇的心外膜室速[26]。對于右心室起源心外膜室速來說,若Ⅰ導(dǎo)聯(lián)呈Q波且右室前壁導(dǎo)聯(lián)呈QS,則預(yù)示心外膜室速可能性大。同樣,Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)起始Q波,也可在同步電生理標(biāo)測時觀察到位于右心室心外膜起源的室速。心外膜室速在體表心電圖有其獨(dú)特性,可以通過體表心電圖的特點(diǎn)推測心外膜室速的起源,為室速的標(biāo)測和消融提供幫助。

當(dāng)MDI≥0.55時,敏感性為100%,特異性為98.7%。

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論著

Electrocardiographic features of epicardial ventricular tachycardiaZhangHai-tao1,ZhangShu-long2(1. Cardiovascular Examination Department, 2. Department of Cardiology, the First Affiliated Hospital of Dalian Medical University, Dalian Liaoning 116011, China)

[Abstract]Epicardial ventricular tachycardial(VT) demonstrates common electrocardiographic features: QRS duration ≥200 ms, however, it ≤120 ms partly; There is false Δ wave ≥34 ms at the beginning; Left axis deviation is in majority; Precordial leads migrate after V2lead; The time to reach the peak for R wave is prolonged by over 85 ms in V2lead; The shortest RS duartion ≥121 ms. The following features help to identify epicardial VT originating from left ventricle: VT originating from the base and apex of heart with Q waves inⅠlead; Basal VT without Q waves in Ⅱ, Ⅲ, and aVF leads; VT originating from the upper base and apex of heart with Q waves in Ⅱ, Ⅲ, and aVF leads. Maximum deviation index(MDI) can be used in identifying epicardial VT originating from left ventricular outflow tract. When MDI ≥0.55, epicardial VT originating far from aortae sious can be identified. The following features help to identify epicardial VT originating from right ventricle: it implies big chance of epicardial VT when there is Q wave in Ⅰlead and QS in right ventricular anterior wall lead; Epicardial VT originating from right ventricle can be observed during synchronous electrophysiological mapping when there are initating Q waves in Ⅱ, Ⅲ, and aVF leads. However, VT with different originating locations and different causes possess its unique electrocardiographic features. Before VT ablation, accurate location by surface ECG proves to be instructive.

[Key words]epicardial ventricular tachycardia; electrocardiogram; left ventricular outflow tract; Brugada syndrome; early repolarization syndrome

收稿日期：(2015-04-15)(本文編輯：李政萍)

DOI:10.13308/j.issn.2095-9354.2015.03.006

[中圖分類號]R541.41

[文獻(xiàn)標(biāo)志碼]A

[文章編號]2095-9354(2015)03-0172-08

通信作者：張樹龍,E-mail:zhangshulongmd@yahoo.com

作者簡介：張海濤,主治醫(yī)師,主要從事心律失常和離子紊亂方面的研究。

基金項(xiàng)目：遼寧省自然科學(xué)基金資助項(xiàng)目(2013023032)