何方田　盧海燕　呂鉭

310016 浙江 杭州,浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬邵逸夫醫(yī)院心電圖室(何方田,呂鉭)； 322100 浙江 東陽(yáng),東陽(yáng)市人民醫(yī)院心電科(盧海燕)

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基礎(chǔ)起搏心電圖系列講座(10)：雙腔起搏器感知功能過(guò)強(qiáng)的心電圖表現(xiàn)及其診斷

何方田盧海燕呂鉭

310016 浙江 杭州,浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬邵逸夫醫(yī)院心電圖室(何方田,呂鉭)； 322100 浙江 東陽(yáng),東陽(yáng)市人民醫(yī)院心電科(盧海燕)

[摘要]本文闡述了雙腔起搏器感知功能過(guò)強(qiáng)的基本概念,分析了4例雙腔起搏器心房電極感知肌電波、QRS波群、T波后,觸發(fā)心室起搏或抑制起搏器輸出功能而引發(fā)起搏周期延長(zhǎng)、心臟停搏的心電圖,還分析了一例心室電極感知T波后出現(xiàn)起搏周期延長(zhǎng)的心電圖。

[關(guān)鍵詞]雙腔起搏器；肌電波；起搏器節(jié)律重整；感知功能；心臟停搏；起搏器介導(dǎo)性心動(dòng)過(guò)速

雙腔起搏器感知功能過(guò)強(qiáng)是指起搏器除了能感知自身心電信號(hào)(P波、QRS波群)外,還能感知其他電信號(hào)(如低振幅的肌電波、T波、電磁波及靜電磁場(chǎng)等)或出現(xiàn)交叉感知,引發(fā)起搏周期延長(zhǎng)、暫停起搏、使起搏頻率轉(zhuǎn)為干擾頻率或觸發(fā)心室起搏等?，F(xiàn)對(duì)5例雙腔起搏器感知功能過(guò)強(qiáng)的心電圖進(jìn)行分析,以期為臨床診斷提供參考。

1肌電干擾波對(duì)雙腔起搏器的影響

當(dāng)起搏器埋植于胸大肌前方的皮下組織內(nèi)時(shí),因單極起搏器的陽(yáng)極緊貼胸大肌的前方,故極易受到肌電位(肌電波)的干擾而出現(xiàn)以下三種表現(xiàn)[1],① 抑制起搏器發(fā)放起搏脈沖：這種情況較為常見(jiàn)；② 觸發(fā)心室起搏：其心室跟蹤頻率≤程控的高限頻率；③ 起搏模式轉(zhuǎn)換：以非同步方式起搏,即當(dāng)肌電波頻率很高時(shí),起搏器將以干擾頻率或低限頻率發(fā)放起搏脈沖,其發(fā)生率與起搏器的質(zhì)量、所設(shè)置的感知靈敏度高低及患者上肢的活動(dòng)程度有關(guān)。

根據(jù)心房、心室感知靈敏度的設(shè)置情況,可出現(xiàn)以下三種心電圖表現(xiàn),① 心房電極感知而心室電極不感知：較常見(jiàn),心房電極感知后將觸發(fā)心室起搏,可形成廣義的起搏器介導(dǎo)性心動(dòng)過(guò)速,但其跟蹤頻率≤高限頻率；② 心室電極感知而心房電極不感知：少見(jiàn),心室電極感知后,將抑制心房、心室脈沖的發(fā)放,出現(xiàn)起搏頻率不規(guī)則或心室停搏；③ 心房、心室電極同時(shí)感知：出現(xiàn)心房、心室起搏功能同時(shí)被抑制,可引發(fā)短暫性全心停搏現(xiàn)象。

1.1 雙腔起搏器心房電極感知肌電波后觸發(fā)心室 起搏

心房電極感知肌電波后,若連續(xù)觸發(fā)心室起搏,則會(huì)導(dǎo)致起搏頻率增快而不規(guī)則[2],形成廣義的起搏器介導(dǎo)性心動(dòng)過(guò)速(圖1),但其跟蹤頻率≤高限頻率。

圖1　雙腔起搏器心房電極感知肌電波后引發(fā)廣義的起搏器介導(dǎo)性心動(dòng)過(guò)速

例1：患者男,69歲,臨床診斷：病竇綜合征,植入雙腔起搏器5年。設(shè)置的起搏器參數(shù)：基本起搏周期1 050 ms,頻率57～125次/min,A-V間期150 ms,心室后心房不應(yīng)期325 ms。上、下兩行MV1導(dǎo)聯(lián)(圖1)系24 h動(dòng)態(tài)心電圖不同時(shí)間記錄,上行顯示DDD起搏心律,其起搏周期1.05 s,頻率57次/min,A-V間期0.15 s；下行顯示有肌電干擾波時(shí)出現(xiàn)不規(guī)則的心室起搏,表明心房電極感知部分肌電波后觸發(fā)心室起搏,形成廣義的起搏器介導(dǎo)性心動(dòng)過(guò)速,如R2、R3、R5～R9搏動(dòng),其中心室起搏頻率最高達(dá)125次/min。心電圖診斷：① 雙腔起搏器,以DDD和VAT模式起搏；② 心房電極感知肌電波后引發(fā)廣義的起搏器介導(dǎo)性心動(dòng)過(guò)速,提示起搏器心房感知功能過(guò)強(qiáng)。

1.2雙腔起搏器感知肌電波后引發(fā)心臟停搏現(xiàn)象

當(dāng)起搏器感知肌電波后而停止發(fā)放起搏脈沖時(shí),其心電圖表現(xiàn)為呈現(xiàn)自身心律、起搏周期延長(zhǎng)。若患者存在雙結(jié)病或高度～三度房室傳導(dǎo)阻滯,則將出現(xiàn)心臟停搏現(xiàn)象而引發(fā)黑蒙、暈厥,甚至阿-斯綜合征(圖2)。

圖2　雙腔起搏器感知肌電波后,引發(fā)短暫性全心停搏

例2：患者男,73歲,訴活動(dòng)兩上肢時(shí)出現(xiàn)頭暈、胸悶。臨床診斷：病竇綜合征,植入雙腔起搏器兩年,頭暈待查。設(shè)置的起搏器參數(shù)：基本起搏周期1 000 ms,頻率60～120次/min,A-V間期150 ms,心室后心房不應(yīng)期325 ms。V1導(dǎo)聯(lián)(圖2)系患者活動(dòng)上肢時(shí)記錄,顯示肌電干擾波并抑制起搏器脈沖的發(fā)放,在長(zhǎng)達(dá)4.04 s間歇中未見(jiàn)雙腔起搏器發(fā)放起搏脈沖,也未見(jiàn)竇性、房室交接性、室性等自身節(jié)律的出現(xiàn)。停止活動(dòng)后,恢復(fù)正常的DDD起搏,其起搏周期1.0 s,頻率60次/min,A-V間期0.15 s。心電圖診斷：① 心臟自身各級(jí)起搏點(diǎn)均出現(xiàn)停搏現(xiàn)象,符合雙結(jié)病的心電圖改變；② 雙腔起搏器,以DDD模式起搏；③ 短暫性全心停搏；④ 肌電波抑制雙腔起搏器發(fā)放起搏脈沖,提示起搏器感知功能過(guò)強(qiáng)。

1.3如何識(shí)別肌電波對(duì)起搏器的影響

體表心電圖上有時(shí)可見(jiàn)較明顯的肌電波,但不影響起搏器功能；有時(shí)盡管肌電波不明顯,起搏器功能卻反而受到抑制。肌電波干擾多發(fā)生在年輕人、體力勞動(dòng)者從事體力活動(dòng)時(shí)。為了識(shí)別肌電波對(duì)起搏器的影響,可在心電監(jiān)護(hù)下讓患者用植入起搏器一側(cè)的肢體做用力對(duì)抗運(yùn)動(dòng),觀察起搏器的功能狀況并測(cè)試對(duì)肌電波(肌電位)的感知閾值,繼而通過(guò)程控適當(dāng)調(diào)整起搏器感知靈敏度來(lái)消除肌電波的影響。

2雙腔起搏器心房電極交叉感知QRS波群

雙腔起搏器心房電極交叉感知遠(yuǎn)隔的自身或起搏QRS′波群,通常發(fā)生在心房電極移位靠近心室部位、較小的心臟,或心房和心室電極在解剖學(xué)上較接近等情形下,其心電圖表現(xiàn)如下：① 經(jīng)程控的A-V間期觸發(fā)心室起搏,形成人工性“室性早搏”或不適當(dāng)?shù)钠鸩孕膭?dòng)過(guò)速；② 心房電極交叉感知QRS波群后因設(shè)置的A-V間期較短,心室感知器尚處于不應(yīng)期內(nèi),故未能發(fā)放心室脈沖,出現(xiàn)起搏周期延長(zhǎng)而產(chǎn)生不規(guī)則起搏或不適當(dāng)?shù)钠鸩孕膭?dòng)過(guò)緩。前者為間歇性交叉感知QRS波群,而后者則連續(xù)性交叉感知QRS波群。

2.1心房電極交叉感知QRS波群后觸發(fā)心室起搏

心房電極交叉感知QRS波群后經(jīng)程控的A-V間期觸發(fā)心室起搏,形成人工性“室性早搏”,酷似起搏器感知功能低下。

2.2 心房電極交叉感知QRS波群后引發(fā)起搏周期 延長(zhǎng)

心房電極交叉感知QRS波群后將導(dǎo)致起搏器節(jié)律重整,從而致使起搏周期延長(zhǎng)[3]。此時(shí),測(cè)量QRS波群與其后心房起搏脈沖的時(shí)距,和起搏器的基本起搏周期或短的起搏周期相等(圖3)。

圖3　雙腔起搏器心房電極交叉感知QRS波群,引發(fā)起搏周期延長(zhǎng)

例3：患者女,77歲,臨床診斷：冠心病,病竇綜合征,植入DDDR起搏器兩年多。設(shè)置的起搏器參數(shù)：基本起搏周期860 ms,頻率70～100次/min,A-V間期200 ms。Ⅱ?qū)?lián)(圖3)顯示DDD起搏心律,其起搏周期有0.68 s、0.95 s短長(zhǎng)兩種,頻率63～88次/min,A-V間期0.20 s。經(jīng)測(cè)量發(fā)現(xiàn)：較長(zhǎng)的起搏周期R3-R4、R4-R5、R6-R7間期,其起搏脈沖A4、A5、A7分別與其前R3、R4、R6搏動(dòng)的QRS波群中部的時(shí)距(R3-A4、R4-A5、R6-A7間期)剛好為0.68 s,與短的起搏周期相等,表明心房電極交叉感知了前一心室起搏QRS′波群,并使起搏器節(jié)律發(fā)生重整而導(dǎo)致起搏周期延長(zhǎng)。心電圖診斷：① DDDR起搏心律；② 心房電極交叉感知起搏QRS′波群而引發(fā)起搏周期延長(zhǎng),提示心房電極感知功能過(guò)強(qiáng)。

3雙腔起搏器感知T波

雙腔起搏器感知T波,可以是心房電極交叉感知T波,也可以是心室電極感知T波。而所感知的T波可以是起搏、竇性或室性異位搏動(dòng)。

3.1心房電極交叉感知T波后觸發(fā)心室起搏

雙腔起搏器心房電極交叉感知T波后經(jīng)程控的A-V間期觸發(fā)心室起搏,形成人工性“室性早搏”或不適當(dāng)?shù)钠鸩孕膭?dòng)過(guò)速(圖4)。前者為間歇性感知T波,易誤診為起搏器感知功能低下或房性早搏落在T波上觸發(fā)心室起搏；而后者為連續(xù)性感知T波,易誤診為狹義的起搏器介導(dǎo)性心動(dòng)過(guò)速或起搏器頻率奔放現(xiàn)象。可根據(jù)T波頂峰上有無(wú)P′波重疊、ST段或T波上有無(wú)逆行P-波出現(xiàn)、T-V間期與起搏器設(shè)置的A-V間期是否一致及起搏器植入年限,來(lái)對(duì)上述情況進(jìn)行鑒別。此時(shí)的起搏周期縮短為R(V)-T間期+A-V間期。

圖4　 雙腔起搏器心房電極持續(xù)性交叉感知T波后,

例4：圖4為示教用的模式圖。R1搏動(dòng)系心房電極感知竇性P波后經(jīng)設(shè)置的P-V(A-V)間期0.13 s觸發(fā)心室起搏,R2～R8搏動(dòng)均為心室起搏,根據(jù)其前無(wú)P′波或逆行P—波出現(xiàn),可排除房性心動(dòng)過(guò)速觸發(fā)心室起搏或起搏器介導(dǎo)性心動(dòng)過(guò)速。經(jīng)測(cè)量：T波頂峰與其后心室脈沖的時(shí)距(T-V間期)剛好為0.13 s,與P-V(A-V)間期一致,可判定R2～R8搏動(dòng)系心房電極持續(xù)性交叉感知T波后觸發(fā)心室起搏所引發(fā)的不適當(dāng)?shù)钠鸩孕膭?dòng)過(guò)速。

3.2心室電極感知T波后引發(fā)起搏周期延長(zhǎng)

雙腔起搏器心室電極感知T波后將同時(shí)抑制心房、心室脈沖的發(fā)放,心電圖表現(xiàn)為起搏周期延長(zhǎng),引起不規(guī)則起搏或不適當(dāng)?shù)钠鸩孕膭?dòng)過(guò)緩。此時(shí)的起搏周期為Q-T間期+V-V間期(圖5)。

圖5　 雙腔起搏器心室電極間歇性感知T波后

例5：患者男,60歲,臨床診斷：病竇綜合征,植入雙腔起搏器兩年。設(shè)置的起搏器參數(shù)：基本起搏周期1 040 ms,頻率58～100次/min,A-V間期160 ms,心室后心房不應(yīng)期310 ms。MV5導(dǎo)聯(lián)(圖5)顯示R1～R3、R5搏動(dòng)為DDD起搏,其起搏周期1.04 s,頻率58次/min；而R4搏動(dòng)的起搏周期突然延長(zhǎng)到1.54 s,其前有延遲出現(xiàn)的自身P波,A3-P間期1.54 s,頻率39次/min,為竇性搏動(dòng)或過(guò)緩的房性逸搏,故R4搏動(dòng)系心房電極感知P波后觸發(fā)心室起搏與自身P波經(jīng)房室結(jié)下傳,二者在心室內(nèi)產(chǎn)生融合,形成室性融合波或偽室性融合波,該搏動(dòng)ST段壓低、T波倒置。經(jīng)測(cè)量發(fā)現(xiàn)：R3搏動(dòng)的T波頂峰與下一個(gè)心室起搏脈沖的時(shí)距(T3-V4間期)剛好為起搏周期1.04 s,表明心室電極感知了該搏動(dòng)的T波,并使起搏器節(jié)律發(fā)生重整而導(dǎo)致起搏周期延長(zhǎng)。心電圖診斷：① 竇性搏動(dòng)或過(guò)緩的房性逸搏；② DDD起搏心律、室性融合波或偽室性融合波；③ 心室電極間歇性感知T波導(dǎo)致起搏周期延長(zhǎng),提示心室電極感知功能過(guò)強(qiáng)；④ ST-T改變,請(qǐng)結(jié)合臨床。

4結(jié)束語(yǔ)

雙腔起搏器出現(xiàn)感知功能過(guò)強(qiáng)時(shí),其心電圖表現(xiàn)是復(fù)雜多變的。本文分析了5例雙腔起搏器心房電極感知肌電波、QRS波群、T波后,觸發(fā)心室起搏或抑制起搏器輸出功能而引發(fā)起搏周期延長(zhǎng)或心臟停搏的心電圖,還分析了一例心室電極感知T波后出現(xiàn)起搏周期延長(zhǎng)的心電圖。期望本文對(duì)讀者分析雙腔起搏器感知功能過(guò)強(qiáng)的心電圖能有所幫助。

參 考 文 獻(xiàn)

[1] 何方田. 起搏心電圖學(xué)[M]. 杭州：浙江大學(xué)出版社, 2012：211.

[2] 賈邢倩, 王鳳秀. 起搏器頻率改變的常見(jiàn)原因[J]. 江蘇實(shí)用心電學(xué)雜志, 2014, 23(2)：127-131.

[3] 郭繼鴻, 王斌. 人工心臟起搏技術(shù)[M]. 沈陽(yáng)：遼寧科學(xué)技術(shù)出版社, 2008：249-250.

起搏器與起搏心電圖

收稿日期：(2015-01-19)(本文編輯：顧艷)

DOI：10.13308/j.issn.2095-9354.2015.03.015

[中圖分類(lèi)號(hào)]R540.4

[文獻(xiàn)標(biāo)志碼]A

[文章編號(hào)]2095-9354(2015)03-0206-03

作者簡(jiǎn)介：何方田,副主任技師,主要從事臨床心電圖和起搏心電圖的診斷,E-mail：heft01@163.com