宋曠蓉　冷永群　盧佳佳　張碩　涂婉華　葉靜

430022 湖北 武漢,華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬武漢市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院(武漢市第一醫(yī)院)心電診斷科

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心率減速力及連續(xù)心率減速力對(duì)急性心肌梗死患者猝死的預(yù)測(cè)價(jià)值

宋曠蓉冷永群盧佳佳張碩涂婉華葉靜

430022 湖北 武漢,華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬武漢市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院(武漢市第一醫(yī)院)心電診斷科

[摘要]目的通過(guò)心率減速力(deceleration capacity of rate,DC)及連續(xù)心率減速力(heart rate deceleration runs,DRs)兩項(xiàng)檢測(cè)技術(shù)對(duì)急性心肌梗死患者進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)分層,探討其預(yù)警猝死的臨床意義。方法選擇經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈造影術(shù)(coronary angiography,CAG)確診為冠心病的心?；颊?AMI組)與冠脈造影正常的健康人群(正常組)各90例進(jìn)行對(duì)比,行24 h動(dòng)態(tài)心電圖檢查,由系統(tǒng)軟件自動(dòng)分析并計(jì)算出DC值及DRs值。結(jié)果AMI組的DC值及DRs值明顯下降,與正常組比較,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)；根據(jù)病程劃分的AMI各亞組與正常組比較,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,病程超過(guò)6個(gè)月風(fēng)險(xiǎn)明顯下降；同時(shí),DC與DRs提示的風(fēng)險(xiǎn)越高,即提示病情越重,這與冠脈造影對(duì)應(yīng)的病變數(shù)量及范圍相符。結(jié)論心率減速力與連續(xù)心率減速力具有定量、單獨(dú)分析測(cè)定迷走神經(jīng)的功能,兩者聯(lián)合運(yùn)用對(duì)急性心肌梗死高危人群有較高的預(yù)警價(jià)值。

[關(guān)鍵詞]急性心肌梗死；心率減速力；連續(xù)心率減速力；冠脈造影；心臟猝死

心率減速力(deceleration capacity of rate,DC)是德國(guó)Schmidt教授在2006年發(fā)現(xiàn)并提出的一種定量評(píng)估迷走神經(jīng)功能,進(jìn)而篩選和預(yù)警猝死高?；颊叩男碌臒o(wú)創(chuàng)檢測(cè)技術(shù)[1-3]。2012年,他在此基礎(chǔ)上又提出了連續(xù)心率減速力[2-5](heart rate deceleration runs,DRs)。兩者互為補(bǔ)充,能分別從不同的側(cè)面反映心率減速能力,測(cè)定迷走神經(jīng)功能。急性心肌梗死(AMI)患者屬猝死高危人群,如何早期預(yù)警并進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估顯得尤為重要。本研究對(duì)心肌梗死組和正常組行24 h動(dòng)態(tài)心電圖檢查,通過(guò)計(jì)算機(jī)分析計(jì)算出DC及DRs值,探討此技術(shù)對(duì)預(yù)警猝死風(fēng)險(xiǎn)的意義。

1資料與方法

1.1研究對(duì)象

入選病例均為2011年1月至2014年12月在我院心血管病區(qū)行經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈造影術(shù)(coronary angiography,CAG)確診為冠心病的心?；颊?共90例,男55例,女35例,年齡36～78(58.18±9.95)歲；選擇90例同期冠脈造影術(shù)正常的人群為正常組,男45例,女45例,年齡40～75(55.59±8.59)歲。兩組在性別和年齡上差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。由于我院電子病歷網(wǎng)絡(luò)便捷,能回顧性獲取所有患者歷次門(mén)診住院資料；結(jié)合電子病歷及聯(lián)系電話,我們對(duì)所入選病例分別進(jìn)行了為期一年的隨訪。

1.2入選標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1冠脈造影冠脈造影采用Judkin法,以管腔直徑判斷冠狀動(dòng)脈病變程度。狹窄<50%為正常；管腔≥50%為有意義病變,即冠心病。輕度狹窄為50%～74%,中度狹窄為75%～90%,>90%為重度狹窄,完全閉塞為100%。根據(jù)病變累計(jì)部位分為單支、雙支和三支病變。

1.2.2AMI組入選標(biāo)準(zhǔn)依據(jù)2007年ESC/ACC/AHA/EHS/WHO指南,AMI的診斷標(biāo)準(zhǔn)為心肌壞死的生化標(biāo)志物升高超過(guò)正常值的99%,并有以下情況之一者：① 缺血情況；② 相鄰兩個(gè)或兩個(gè)以上心電圖導(dǎo)聯(lián)ST段改變和/或新出現(xiàn)LBBB；③ 心電圖有病理性Q波形成；④ 新出現(xiàn)的存活心肌的缺失或節(jié)段性室壁運(yùn)動(dòng)異常的影像學(xué)證據(jù)。

1.2.3正常組入選標(biāo)準(zhǔn)① 近期無(wú)胸悶胸痛及其他臨床不適癥狀；② 既往無(wú)特殊病史；③ 血尿、肝腎功能、血糖血脂等各項(xiàng)指標(biāo)正常；④ 胸片、動(dòng)態(tài)心電圖、超聲心動(dòng)圖均無(wú)異常改變；⑤ 冠脈造影結(jié)果正常。

1.2.4病例排除標(biāo)準(zhǔn)① 基礎(chǔ)心律為非竇性者(心房顫動(dòng),心房撲動(dòng),起搏器植入者等)；② 病態(tài)竇房結(jié)綜合征,房室傳導(dǎo)阻滯者；③ 并發(fā)其他影響自主神經(jīng)功能的疾病者；④ 近期接受膽堿能受體阻滯劑治療者。

1.3病例分組

所有病例按上述標(biāo)準(zhǔn)分為AMI組(90例)與正常組(90例),其中AMI組再根據(jù)病程分為四個(gè)亞組：AMI<1個(gè)月(25例)；AMI 1～3個(gè)月(22例)；AMI 3～6個(gè)月(23例)；AMI>6個(gè)月(20例)。

1.4研究方法

所有入選病例均采用美國(guó)迪姆軟件公司DMS動(dòng)態(tài)心電圖記錄儀完整記錄24 h心電圖數(shù)據(jù),并人工去除干擾及偽差,由系統(tǒng)自動(dòng)分析其DC及DRs值。根據(jù)Bauer等[1]和Guzik等[2]的研究結(jié)果,判斷如下：

① DC分析標(biāo)準(zhǔn)：低危：DC>4.5 ms；中危：DC在2.6～4.5 ms；高危：DC<2.6 ms。

② DRs分析標(biāo)準(zhǔn)：低危：DR4>0.05%,且DR2>5.4%,且DR8>0.005%；中危：DR4>0.05%,且DR2≤5.4%或DR8≤0.005%；高危：DR4≤0.05%。

如果DC與DRs值提示的風(fēng)險(xiǎn)級(jí)別不同,則以較高級(jí)別定位該患者的風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2結(jié)果

2.1AMI組與正常組DC及DRs值的比較

AMI組DR2、DR4、DR8及DC值均較正常組降低(表1),差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。

表1　AMI組與正常組DC及DRs值的比較

2.2AMI組與正常組風(fēng)險(xiǎn)分層比較

AMI組與正常組相比,AMI組預(yù)測(cè)中高風(fēng)險(xiǎn)患者比例明顯增加(表2),差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。

表2　AMI組與正常組風(fēng)險(xiǎn)分層比較

a：與正常組相比,中高風(fēng)險(xiǎn)患者比例明顯增加(χ2=18.72,P<0.01)

2.3AMI組冠脈造影結(jié)果與風(fēng)險(xiǎn)分層對(duì)照

低風(fēng)險(xiǎn)組患者單支病變高于中高風(fēng)險(xiǎn)組(P<0.01)；低風(fēng)險(xiǎn)組患者雙支及多支病變低于中高風(fēng)險(xiǎn)組(P<0.01),見(jiàn)表3。

表3　AMI組冠脈造影結(jié)果與風(fēng)險(xiǎn)分層對(duì)照

2.4AMI組病程分期與預(yù)警風(fēng)險(xiǎn)對(duì)照

AMI各亞組與正常組相比,心梗6個(gè)月以?xún)?nèi)有較高的中高危風(fēng)險(xiǎn),差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。見(jiàn)表4。

表4　AMI組病程分期與預(yù)警風(fēng)險(xiǎn)對(duì)照

隨機(jī)選取正常組25例,分別與AMI各亞組相比,a：P<0.05；b：P<0.01

3討論

心臟猝死是危害人類(lèi)生命安全的惡性疾患之一,心臟猝死的發(fā)生與自主神經(jīng)密切相關(guān)。心臟由迷走神經(jīng)和交感神經(jīng)共同支配,二者分別從相反方向調(diào)節(jié)心肌以滿足和適應(yīng)機(jī)體需要,但是心臟自主神經(jīng)的雙重支配作用強(qiáng)度并不對(duì)等,在有關(guān)猝死的研究中,十分重視自主神經(jīng)的作用,交感與迷走神經(jīng)作用的失衡與猝死原因和觸發(fā)因素直接相關(guān)。傳統(tǒng)觀念認(rèn)為“猝死的發(fā)生與交感神經(jīng)興奮性增高密切相關(guān)”,現(xiàn)被證實(shí)這是一個(gè)誤區(qū)。有學(xué)者提出,發(fā)生惡性心律失常甚至心臟猝死患者,很大程度上并非交感神經(jīng)的作用增強(qiáng),而是迷走神經(jīng)調(diào)節(jié)作用的減弱[1-3,6]。迷走神經(jīng)對(duì)心臟有重要的保護(hù)作用,這種作用已經(jīng)被大量的實(shí)驗(yàn)和臨床研究結(jié)果所證實(shí)。迷走神經(jīng)是心臟的減速神經(jīng),其興奮性降低時(shí),心率加快,室顫閾值就會(huì)降低,對(duì)機(jī)體的保護(hù)力也隨之下降,繼而發(fā)生致命性的快速的心律失常,即所謂的交感風(fēng)暴。在心電信息中,凡相鄰的兩個(gè)心動(dòng)周期中后一個(gè)周期較前一個(gè)周期延長(zhǎng)時(shí),為心率出現(xiàn)減速現(xiàn)象,可視為迷走神經(jīng)對(duì)心率起到了負(fù)性調(diào)節(jié)作用。DC檢測(cè)就是通過(guò)位相整序信號(hào)平均技術(shù)對(duì)這些調(diào)節(jié)痕跡進(jìn)行提取與檢測(cè),具有定量單獨(dú)評(píng)判分析迷走神經(jīng)的功能。DC檢測(cè)因其敏感性高和特異性穩(wěn)定的優(yōu)點(diǎn),是篩選和預(yù)警猝死高?；颊叩囊环N首選指標(biāo)[2-4,7]。DRs是指在Holter記錄信息中,連續(xù)出現(xiàn)RR間期逐漸延長(zhǎng)的現(xiàn)象。兩者相比,DC反映的是單個(gè)心動(dòng)周期減速的平均強(qiáng)度；DRs則反映了多個(gè)心動(dòng)周期發(fā)生的連續(xù)減速,是竇性心律在短時(shí)間內(nèi)受迷走神經(jīng)調(diào)節(jié)的具體表現(xiàn)。兩者從不同側(cè)面反映了迷走神經(jīng)的功能,兩者互相結(jié)合、互相補(bǔ)充。

本研究顯示,心梗組的DC及DRs(DR2,DR4,DR8)值與正常組比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,且DC與DRs所提示的風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)與病情的相關(guān)性為DC及DRs提示的風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)越高,表示迷走神經(jīng)功能損傷越嚴(yán)重,對(duì)應(yīng)的病變數(shù)量和范圍越廣,猝死的風(fēng)險(xiǎn)就越高,這與冠脈造影的結(jié)果基本相符。同時(shí)AMI組與正常組相比,心梗6個(gè)月以?xún)?nèi)有較高的中高危風(fēng)險(xiǎn)。隨著病程由急性期轉(zhuǎn)成進(jìn)展期或陳舊期,發(fā)生中高風(fēng)險(xiǎn)的比例也下降,6個(gè)月之后中高危風(fēng)險(xiǎn)僅有15%。這與我們對(duì)AMI中高?；颊哌M(jìn)行的短期隨訪結(jié)果大致相符：38例中高?；颊咧?病程1個(gè)月以?xún)?nèi)的有4例死于惡性室性心律失常,1～3個(gè)月有1例猝死,病程3個(gè)月以上和大于6個(gè)月的均未發(fā)生致命性的心律失常。DC及DRs檢測(cè)技術(shù)作為一種簡(jiǎn)便易行、無(wú)創(chuàng)的檢查手段,聯(lián)合使用可用于猝死低危與高危的雙向判定[8],不僅能識(shí)別高?；颊?早期預(yù)警；同時(shí),也排除了低?；颊?確定一些沒(méi)有必要嚴(yán)格執(zhí)行遠(yuǎn)期干預(yù)的低風(fēng)險(xiǎn)患者,使醫(yī)療資源得到合理分配。同時(shí)DC和DRs技術(shù)是將分析軟件整合在整套動(dòng)態(tài)心電圖儀中,且都是在生理?xiàng)l件下監(jiān)測(cè),不受外界因素影響。因此,聯(lián)合運(yùn)用該技術(shù)預(yù)警高?；颊邉?shì)必成為臨床新趨勢(shì)[8]。本研究的不足之處在于進(jìn)行分組比較時(shí)因病例分散,心梗各亞組與正常組樣本數(shù)偏小,可能存在取樣偏差；所有受試者均以竇性節(jié)律為前提,而對(duì)于房顫房撲或有明顯心律失常的患者,能否運(yùn)用該技術(shù)仍需要進(jìn)一步探討；此外,各種動(dòng)態(tài)心電圖儀采樣率的差異是否影響DC和DRs值,也是我們下一步的研究方向。

參 考 文 獻(xiàn)

[1] Bauer A,Kantelhardt JW ,Barthel P ,et al. Deceleration capacity of heart rate as a predictor of mortality after myocardial infarction:cohort study[J].Lancet,2006,367(9523): 1674-1681.

[2] Guzik P,Piskorski J,Schmidt G,et al.Heart rate deceleration runs for postinfarction risk prediction[J].J Electrocardiol,2012,45(1):70-76.

[3] 郭繼鴻.心率減速力檢測(cè)[J].臨床心電學(xué)雜志,2009,18(1):59-68.

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[7] 鄭麗鳳,王瑋.心率減速力檢測(cè)的應(yīng)用價(jià)值[J].醫(yī)學(xué)綜述,2012,18(3)：389-391.

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(本文編輯：李政萍)

Clinical value of deceleration capacity and heart rate deceleration runs in predicting sudden death of patients with acute myocardial infarctionSongKuang-rong,LengYong-qun,LuJia-jia,ZhangShuo,TuWan-hua,YeJing(Department of Electrocardiogram Diagnosis, Wuhan No.1 Hospital, Wuhan Hubei 430022, China)

[Abstract]ObjectiveTo make risk stratification of patients with acute myocardial infarction(AMI) by detecting deceleration capacity(DC) and heart rate deceleration runs(DRs), and to investigate the clinical significance of the two detection technics in the early warning of cardiac sudden death. MethodsComparative analysis was carried out between 90 AMI patients diagnosed with coronary heart disease by coronary angiography(CAG) (AMI group) and 90 healthy people with normal CAG results(normal group). The two groups underwent 24-hour ambulatory electrocardiography examination while values of DC and DRs were automatically analysed and calculated by software. ResultsThe values of DC and DRs descended significantly in AMI group, and the difference was statistically significant(P<0.01) if compared with those in normal group. There were statistically significant differences of DC and DRs values between the AMI subgroups divided by the course of the disease and normal group. When the the course of AMI was over 6 months, the risk of cardiac sudden death decreased significantly. Meanwhile, the higher the risk indicated by DC and DRs was, the more severe the disease was, which coincided with the quantity and extent of lesioned vessels by CAG. ConclusionDC and DRs can be utilized to analyze vagus nerve function quantificationally and independently. The combined use of the two parameters is quite valuable in prewarning AMI high-risk group.

[Key words]acute myocardial infarction; deceleration capacity; heart rate deceleration runs; coronary angiography; cardiac sudden death

收稿日期：(2015-03-30)

DOI:10.13308/j.issn.2095-9354.2015.03.010

[中圖分類(lèi)號(hào)]R541.41

[文獻(xiàn)標(biāo)志碼]A

[文章編號(hào)]2095-9354(2015)03-0190-04

通信作者：冷永群,E-mail：lengyongqun@126.com

作者簡(jiǎn)介：宋曠蓉,主治醫(yī)師,主要從事心電診斷方面的研究。

基金項(xiàng)目：武漢市衛(wèi)計(jì)委衛(wèi)生科技計(jì)劃項(xiàng)目(2003)228