劉秀宏　周從義

610041 四川 成都,成都市西區(qū)醫(yī)院老年科(劉秀宏)；610054四川 成都,成都電子科技大學(xué)醫(yī)院內(nèi)科(周從義)

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瀕死心電圖演變一例

劉秀宏周從義

610041 四川 成都,成都市西區(qū)醫(yī)院老年科(劉秀宏)；610054四川 成都,成都電子科技大學(xué)醫(yī)院內(nèi)科(周從義)

[摘要]本文報(bào)告一例急性心肌梗死患者發(fā)病至死亡過程中的心電圖演變,記錄并探討死亡前特征性心電圖改變。根據(jù)死亡前嚴(yán)重或致死性心律失常的性質(zhì),瀕死心電圖可分為室性心動(dòng)過速-心室顫動(dòng)型、停搏型、阻滯型和混合型4種類型,其中以室速-室顫型和混合型最為多見,且發(fā)生率和死亡率最高。借助及時(shí)的心電檢測(cè)和持續(xù)心電監(jiān)護(hù),可及早發(fā)現(xiàn)惡性室性心律失常；臨床一旦發(fā)現(xiàn)相應(yīng)的心電圖改變,應(yīng)及時(shí)進(jìn)行電復(fù)律,這是終止惡性室性心律失常的有效措施,對(duì)于挽救患者生命具有重要的臨床意義。

[關(guān)鍵詞]急性心肌梗死；惡性心律失常；瀕死心電圖；類型；臨床意義

患者男,55歲,臨床診斷：冠心病,急性非ST段抬高型心肌梗死,心功能KillipⅡ級(jí)。三年前曾患“非ST段抬高心肌梗死”,患者平時(shí)未接受規(guī)律治療。本次入院前一周反復(fù)發(fā)作心絞痛,入院時(shí)血清肌鈣蛋白Ⅰ為0.04 μmol/L,心臟彩超提示左室后壁波幅降低,各房室大小正常,EF為52%,血糖、血脂、肝腎功能、電解質(zhì)均正常,K+4.02 mmol/L,BNP 290 pg/mL,次日肌鈣蛋白Ⅰ為0.12 μmol/L,第三日升至最高1.50 μmol/L,給予雙聯(lián)抗血小板、調(diào)脂、降低心肌耗氧量、抗心肌缺血及營養(yǎng)心肌、改善心功能等治療,次日夜間開始給予低分子肝素鈣5 000 IU皮下注射q 12 h,第4日突發(fā)惡性室性心律失常,經(jīng)搶救無效死亡。

心電圖分析：圖1A為入院次日的心電圖,為竇性心律,P-P間期0.72 s,頻率83次/min,P-R間期0.16 s,QRS為0.12 s,呈寬QRS圖形,R2、R5、R8為舒張晚期室性早搏,與前面竇性P波發(fā)生完全性房室干擾。圖1B為圖1A 記錄三日后所作心電圖,為竇性心動(dòng)過緩、房室分離,心室頻率約37次/min。圖1C為圖1B記錄后4 min描記,QRS波異常寬大畸形,時(shí)間0.20 s,為室性心動(dòng)過速。通過同步記錄的胸前導(dǎo)聯(lián)方可確定Ⅱ?qū)?lián)QRS波的起止部位,V5、V6導(dǎo)聯(lián)QRS波下降支有頓挫,Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)ST段呈雙峰狀。圖1D為圖1C記錄3 min后作圖,呈一等電位直線,為全心停搏。

討論所謂瀕死心電圖,系指由嚴(yán)重或致死性心律失常發(fā)展為死亡過程中短暫過渡性的心電圖變化。根據(jù)死亡前嚴(yán)重或致死性心律失常的性質(zhì),瀕死心電圖可分為四型[1],① 室速-室顫型：心電圖變化規(guī)律為快速室速→心室撲動(dòng)→快速粗波型心室顫動(dòng)→快速細(xì)波型心室顫動(dòng)→瀕死心搏(即極為緩慢的非常寬大畸形的室性逸搏)間以心室停搏→全心停搏；② 停搏型：本型主要的嚴(yán)重或致死性心律失常是持久性竇性停搏并繼以交接性或室性逸搏,可因全心停搏而死亡,亦可先出現(xiàn)極不穩(wěn)定、極為緩慢而不規(guī)則的短暫的交接性或室性逸搏后,轉(zhuǎn)為較長的心室停搏間隙,最后全心停搏；③ 阻滯型：可呈現(xiàn)兩種表現(xiàn),一是持久或永久性完全性竇房阻滯,死亡前發(fā)展情況與停搏型心電圖變化相似；二是完全性房室傳導(dǎo)阻滯合并心室停搏,可因交接性起搏點(diǎn)自律性喪失或室性起搏點(diǎn)自律性降低或下移使室性逸搏心率減慢而呈過緩的室性逸搏心律,QRS波更寬大畸形、節(jié)律不規(guī)則。當(dāng)室性起搏點(diǎn)喪失自律性時(shí),因交接性停搏與室性停搏并存,心電圖上便出現(xiàn)一系列竇性P波而無QRS波,同時(shí)P波也逐漸變小直至消失而出現(xiàn)全心停搏；④ 混合型：此型由上述三型中任何兩型組合而成,較多見。

圖1　瀕死心電圖演變過程

及早發(fā)現(xiàn)惡性心律失常的先兆并及時(shí)明確瀕死心電圖的類型,能有效指導(dǎo)臨床采取積極的搶救措施,是終止其發(fā)展為死亡心電圖的關(guān)鍵,可大大提高搶救成功率,具有重要的臨床意義。瀕死心電圖分型對(duì)于臨床治療具有重要價(jià)值：① 停搏型或阻滯型者,以植入人工心臟起搏治療為主。如病情緊急或條件不容許,可先給予異丙基腎上腺素持續(xù)靜脈滴注或植入臨時(shí)起搏器,待病情穩(wěn)定后再行評(píng)估是否需要植入永久性人工心臟起搏器。② 室速-室顫型者,以電擊除顫復(fù)律為主。一旦發(fā)現(xiàn),在條件允許的情況下應(yīng)緊急進(jìn)行電除顫。該類型強(qiáng)調(diào)的是快速電除顫,時(shí)間是搶救能否成功的關(guān)鍵所在。經(jīng)研究證實(shí),每延遲電除顫1 min,復(fù)蘇的成功率將下降7%～10%,而若在心跳驟停發(fā)生后1 min內(nèi)就進(jìn)行電除顫,患者存活率可達(dá)90%[2]。然而,電復(fù)律盡管是終止室速、室顫的有效措施,但并不能預(yù)防其發(fā)生,應(yīng)該同時(shí)積極治療其病因與誘因,改善心肌缺血、缺氧,維持電解質(zhì)酸堿平衡,糾正代謝紊亂,選擇有效抗心律失常藥物等：上述也是成功復(fù)律的重要因素。臨床上對(duì)于反復(fù)發(fā)作者,應(yīng)考慮植入ICD或CRT。當(dāng)條件不允許或來不及進(jìn)行電復(fù)律時(shí),可立即進(jìn)行胸前捶擊,?？墒盏揭庀氩坏降男Ч?。臨床表明：叩擊阿-斯綜合征患者胸壁能使其恢復(fù)心跳,而捶擊胸部也能終止室速,甚至極少數(shù)室顫也能被重叩終止[3]。③ 腎上腺素對(duì)停搏型或阻滯型瀕死心電圖者可能有利而無弊,但對(duì)室速瀕死心電圖者應(yīng)慎用,特別是電擊傷者。對(duì)非電擊傷引起的細(xì)波型室顫者,電擊除顫前先用腎上腺素使無力型室顫轉(zhuǎn)為有力型(粗大室顫波)后再行電擊除顫,可能會(huì)提高除顫成功率。

本例由圖1C過渡到圖1D僅3min,很可能由于極低位的室內(nèi)異位起搏點(diǎn)激動(dòng)形成異常寬大畸形的QRS波型室速,隨即轉(zhuǎn)為室撲、室顫而致全心停搏；也可能為室速終止后出現(xiàn)緩慢性心室逸搏,繼而出現(xiàn)全心停搏。由于圖1C、圖1D為非連續(xù)監(jiān)護(hù)記錄,其演變過程僅為推理性的。由于急性心肌梗死易發(fā)生惡性心律失常,特別是室顫,應(yīng)采取早期PCI等積極的再灌注治療手段。

參 考 文 獻(xiàn)

[1] 程樹槃, 林琦, 陳運(yùn)貞, 等. 心律失常的心電圖與電生理[M]. 成都：四川人民出版社, 1979：444-448.

[2] 沈洪, 何忠杰. 心搏驟停的最有效治療——早期電除顫[J]. 中華急診醫(yī)學(xué)雜志, 2003, 12(7)：501-502.

[3] Lown B. 我是如何創(chuàng)立心前區(qū)捶擊復(fù)律的急救技術(shù)[J]. 臨床心電學(xué)雜志, 2009, 18(5)：377-378.

(本文編輯：顧艷)

收稿日期：(2015-01-22)

DOI：10.13308/j.issn.2095-9354.2015.03.024

[中圖分類號(hào)]R540.41

[文獻(xiàn)標(biāo)志碼]C

[文章編號(hào)]2095-9354(2015)03-0227-02

作者簡介：劉秀宏,主治醫(yī)師,主要從事心血管疾病、糖尿病領(lǐng)域的研究,E-mail：949433141@qq.com