陳建靜　吳伯樂　劉青林　杜瑩燕

[摘要] 目的 分析對自體游離硬腭黏膜移植聯(lián)合眶周皮瓣修復全層眼瞼缺損的護理措施及患者對護理的滿意程度、護理后生活質(zhì)量的改變。 方法 選取2012年1月～2014年1月間的180例行眼瞼惡性腫瘤根治術(shù)后自體游離硬腭黏膜移植聯(lián)合眶周皮瓣修復全層眼瞼缺損的患者，采用隨機數(shù)字表法將患者分為觀察組和對照組各90例。對照組患者給予常規(guī)護理，觀察組患者在常規(guī)護理措施基礎上，給予對手術(shù)切口、口腔、心理的護理和飲食的管理對患者護理的滿意程度和護理后的生活質(zhì)量進行分析探究。 結(jié)果 兩組患者護理后的SDS、SAS得分均顯著降低，且觀察組的降低幅度顯著高于對照組，對照組患者總滿意率54.4%，觀察組患者總滿意率94.4%，觀察組患者護理后的生活質(zhì)量各項評分均顯著優(yōu)于對照組，差異具有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。 結(jié)論 結(jié)合常規(guī)護理，加強對患者手術(shù)切口、口腔、心理的護理和飲食的管理，能夠緩解患者的焦慮、抑郁不良心理，有效預防感染和腫瘤的復發(fā)，提高患者的生活質(zhì)量。

[關(guān)鍵詞] 自體游離；硬腭黏膜；眶周皮瓣；全層眼瞼；生活質(zhì)量

[中圖分類號] R473.77 [文獻標識碼] B [文章編號] 1673-9701（2015）35-0131-04

[Abstract] Objective To analyze autologous free palatal mucosa transplantation combined with full-thickness flap periorbital nursing and patient care after eyelid defects change the quality of life. Methods From January 2012 to January 2014， 180 routine eyelid malignant tumor free after autologous transplantation combined palatal mucosa flap periorbital defects in patients with full-thickness eyelid， using a random number table method were divided into observation group and control group with each 90 cases. Routine patient care administered to the control group， the observation group were given conventional care measures， based on the incision， oral care and dietary management psychology， as well as satisfaction with the quality of life of patients after nursing care and conduct analysis to explore. Results After treatment， SDS+SAS scores were significantly reduced between the two groups of patients， and a reduction in the observation group were significantly higher in patients in the control group of patients overall satisfaction rate of 54.4%. Overall satisfaction rate of the observation group were 94.4%， the quality of life of patients in the observation group care after the scores were significantly better than the control group patients were compared statistically meaningful difference between（P<0.05）. Conclusion The combination of routine care， enhance patient surgical incision， oral care and dietary management psychology， can relieve anxiety， depression adverse psychological， effective prevention of infection and tumor recurrence， improve the quality of life of patients.

[Key words] Autologous free； Palatal mucosa； Periorbital flap； Full-thickness eyelid； Quality of life

全層眼瞼缺損的損害涉及眼瞼的皮膚、全層瞼板、周圍的肌肉和全層結(jié)膜眼[1]。其中眼瞼基底細胞癌是最常見的眼瞼惡性腫瘤，約占惡性腫瘤的80%，表現(xiàn)為眼瞼處有米粒大小的結(jié)節(jié)隆起[2]，結(jié)節(jié)周圍可無新生血管，一般進展緩慢，病程較長，極少數(shù)患者發(fā)生遠處轉(zhuǎn)移。高保清等著名眼科專家首先在我國用硬腭黏膜移植術(shù)代替了瞼板結(jié)膜重建眼瞼術(shù)，為眼瞼惡性腫瘤根治術(shù)后患者的眼瞼重建提供了一種新的方法[3，4]。本研究予手術(shù)切口、口腔、心理的護理和飲食的管理，并對患者護理的滿意程度和護理后的生活質(zhì)量進行分析探究，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2012年1月～2014年1月間180例（180只眼）行眼瞼惡性腫瘤根治術(shù)后自體游離硬腭黏膜移植聯(lián)合眶周皮瓣修復全層眼瞼缺損的患者，年齡43～70歲，平均（51.5±9.3）歲。其中男92例（92只眼），年齡45～70歲，平均（53.5±8.9）歲；女88例（88只眼），年齡43～55歲，平均（48.7±8.5）歲。將其分為對照組和觀察組，各90例。對照組采用常規(guī)護理方法，觀察組在常規(guī)護理基礎上實施綜合護理。72例患者均為全層眼瞼缺損患者，缺損長度不少于眼瞼全長的1/2，病理診斷證實為眼瞼鱗狀細胞癌30例，瞼板腺癌50例，眼瞼基底細胞癌100例。納入標準：①經(jīng)臨床診斷為全層眼瞼缺損患者。②所有患者均符合自體游離硬腭黏膜移植聯(lián)合眶周皮瓣修復適應證并采用該手術(shù)治療。③患者或家屬簽署意見知情書并且自愿參加本項研究。排除標準：①不符合納入標準中所列出條件者。②合并其他眼部疾病者。③伴有嚴重精神疾病的患者。

1.2 方法

對180例患者行神經(jīng)阻滯麻醉，切除眼瞼腫瘤患者腫瘤邊界4 mm內(nèi)的腫瘤組織和全層眼瞼，送術(shù)中快速冰凍切片；外傷者根據(jù)每一位患者眼瞼的缺損情況，切取合適厚度和大小的硬腭黏膜，與顳部、額部、頰部或上下眼瞼的轉(zhuǎn)移皮瓣對位縫合[5]，再對眼部進行加壓包扎。術(shù)后應用廣譜抗生素抗感染，2 d后對傷口進行清洗換藥，7～10 d待手術(shù)切口愈合良好后行眼部拆線。囑患者術(shù)后進半流食或流食，每日用西帕依固齦液漱口直至手術(shù)傷口愈合[6]，5 d后拆除口腔傷口的縫線。所有患者均無移植片撕脫、眼部感染和口腔感染的情況發(fā)生，隨訪10個月后，均眶周皮瓣血液供應豐富，質(zhì)地、顏色與周圍正常眼部皮膚相近。除20例患者有輕度下瞼退縮外，其余患者眼瞼功能和外觀基本恢復，硬腭黏膜移植片和轉(zhuǎn)移眶周皮瓣全部成活，未出現(xiàn)轉(zhuǎn)移和感染的情況，無腫瘤復發(fā)。

1.2.1 對照組 術(shù)前護理：對所有患者進行術(shù)前基本知識宣教，告知患者手術(shù)的風險及可能出現(xiàn)的并發(fā)癥，為每一位患者進行常規(guī)檢查，了解患者的全身情況，術(shù)前滴眼藥水預防眼部感染；術(shù)后護理：告知患者術(shù)后注意事項，滴眼藥水防止感染，讓患者定期復查，對患者的病情進行隨訪跟蹤，指導患者保護傷口。

1.2.2 觀察組 在常規(guī)護理基礎上，對患者進行手術(shù)切口、口腔、心理護理和飲食的管理，并對患者護理的滿意程度和護理后的生活質(zhì)量進行分析探究。①手術(shù)切口護理 在術(shù)前應評估患者即將切取的皮瓣區(qū)域有無感染、破損、皮疹等。術(shù)前1 d洗頭，清洗局部皮膚，備皮，注意保護皮膚，不要造成對皮膚的損傷。清潔手術(shù)預定區(qū)域的皮膚，聚維酮碘消毒后，用無菌干紗布敷貼固定[7]。并對手術(shù)區(qū)域進行醫(yī)學照像，作為手術(shù)前后病情的分析對比資料。術(shù)后為了減輕患者的眼瞼腫脹程度，患者可取健側(cè)臥位或者頭高腳低位[8]；術(shù)后可輕微活動，但應避免手術(shù)部位的碰撞；自體游離硬腭黏膜移植主要從接受移植片的皮膚邊緣和移植帶蒂皮瓣中獲得營養(yǎng)供應，逐漸建立血運循環(huán)而成活，因此術(shù)后應密切觀察皮瓣的溫度和顏色，并與正常皮瓣的溫度和顏色進行對比，正常皮瓣的溫度應該為溫暖、顏色應該為紅潤，若移植皮瓣的溫度低于正常皮瓣的溫度，顏色蒼白，則可能是血液供應不足所致，應及時將病情報告醫(yī)生，采取相應的補救措施[9]。術(shù)后的包扎不宜過緊，過緊容易出現(xiàn)移植片血液供應受阻；也不宜過度松弛，過度松弛容易出現(xiàn)移植片與受皮接觸不良，且容易發(fā)生感染，應是敷料緊貼移植片為宜[10]，有利于移植片的成活。術(shù)后清潔傷口換藥時，應觀察敷料是否干燥在位，有無滲液滲血，若發(fā)現(xiàn)有滲液滲血時，應立即清洗傷口，并更換敷料，且動作要輕柔，不可損傷移植片，移動移植片的位置，否則不利于移植片的成活。若患者自感移植區(qū)域有不適感或者疼痛感，應及時報告醫(yī)生，查看是否有感染跡象；若移植的皮瓣顏色發(fā)紫，且觸之有波動感，極大可能是皮下有血腫形成[11]，醫(yī)生應在無菌條件下用空針洗出積血，再清洗傷口重新包扎，并且延長抗生素的使用時間，密切關(guān)注是否有感染的可能。②口腔護理 因為口腔是黏膜的供應區(qū)域，牙齒中不易被清洗的縫隙是細菌和真菌較好的藏身之處，口腔中殘留的食物是細菌和真菌生長旺盛所需營養(yǎng)的供者，因此在術(shù)前3 d的早晨、三餐后、睡前均應用西帕依固齦液及時漱口，盡可能地保持口腔清潔無菌[12]。術(shù)前和術(shù)后均應加強對口腔黏膜的觀察，重點觀察有無口腔潰瘍、口腔黏膜炎的發(fā)生。術(shù)晨應至少口腔護理3次，將口腔內(nèi)的細菌數(shù)目降低到最少。術(shù)后，患者口腔有加壓紗布包扎傷口，囑患者不要用舌頭舔、蹭、壓紗布，進食半流食或流食，不宜食用過燙或過冷的食物，避免嘔吐、咳痰等造成傷口創(chuàng)面的污染[13]，避免引起傷口出血的口腔內(nèi)活動。術(shù)后，也應用西帕依固齦液在晨起、三餐后、睡前漱口直至傷口愈合，必要時可注射抗生素防止口腔感染。術(shù)后前2 d應密切關(guān)注紗布有無脫落，手術(shù)5 d后拆除口腔傷口的縫線。③心理護理 眼瞼惡性腫瘤不僅會影響患者的視力，而且能直接影響患者的容貌，給患者帶來嚴重的心理負擔，甚至會引發(fā)患者的緊張焦慮情緒，因此對患者的心理護理顯得尤為重要。在術(shù)前應詳細與患者及家屬就手術(shù)的方案、成功率和術(shù)后預計效果、手術(shù)風險等方面進行溝通，以免患者術(shù)前對手術(shù)抱有較大的期待[14]，術(shù)后有較大的心理落差；針對有特殊病情的患者，也可利用每日交接班時間對患者的病情進行討論，為患者制定更加成熟個性化的手術(shù)方案；可對患者講解手術(shù)成功的案例，增強患者的信心并取得其信任；同時，可積極與家屬溝通，增加家庭對其支持和鼓勵，讓患者感受到更多的溫暖和關(guān)懷，保持健康樂觀的心態(tài)，增強戰(zhàn)勝疾病的信念，保障患者的生命生活質(zhì)量。④飲食管理 術(shù)前應清淡飲食，避免易引起口腔發(fā)炎上火的食物；術(shù)后為了提供患者恢復所需的營養(yǎng)，縮短康復的時間，保證手術(shù)效果，可食高蛋白、高熱量、易消化、富含維生素的食物，同時，可多食水果、蔬菜、牛奶；禁止飲酒、吸煙；避免過燙、過冷、辛辣的食物；維持大小便正常，防止用力排便造成傷口的裂開。

1.3 觀察指標

對手術(shù)切口、口腔、心理的護理和飲食的管理，對患者對護理的滿意程度和護理后的生活質(zhì)量進行分析探究。①采用生活質(zhì)量指數(shù)問卷[14]（QL-INDEX）對患者的生活質(zhì)量進行評定。QL-INDEX共有6個條目，分別對患者的活動、健康、日常生活、近期支持、生活質(zhì)量總指數(shù)、總體精神進行評定，每項使用3級積分（0、1、2），分數(shù)越高表示患者的生活質(zhì)量越好。②采用焦慮自評量表（SAS）及抑郁自評量表（SDS）進行評價，兩個量表均20個題目。

1.4 統(tǒng)計學方法

使用SPSS13.0統(tǒng)計學軟件進行分析，計量資料用t檢驗，計數(shù)資料用χ2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者心理護理前后SDS、SAS評分的對比

采用焦慮自評量表（SAS）及抑郁自評量表（SDS）進行評價，見表1。兩組患者護理前的SDS、SAS評分比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），兩組患者護理后的SDS、SAS得分均顯著降低，且觀察組患者的降低幅度顯著高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。

2.2 兩組患者護理滿意度比較

對照組總滿意率54.4%，觀察組總滿意率94.4%，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。

2.3 兩組患者護理后生活質(zhì)量評分比較

觀察組患者護理后的生活質(zhì)量各項評分均顯著優(yōu)于對照組，差異具有統(tǒng)計學意義（P<0.05），見表4。

3 討論

雖然眼瞼惡性腫瘤的發(fā)生率比良性腫瘤低，但如果不及時采用治療措施，可能導致患者眼部視力障礙甚至失明，也會影響患者的外觀，給患者的心理上造成揮之不去的陰影。Siegel[15]在1984年報道了由于硬腭黏膜和瞼板具有較高的相似性，因此可以用硬腭黏膜修復眼瞼后層。此后，這種新型的手術(shù)方法備受大家的推崇和青睞。采用硬腭黏膜作為移植片具有以下優(yōu)勢：硬腭黏膜為患者自體組織，排斥性小，取材簡單容易，移植片厚度和硬度較易掌控，能與瞼板相似，且術(shù)后收縮小[16]，再次畸形的發(fā)生幾率較低，成活率高，術(shù)后供區(qū)和受區(qū)的恢復快，對患者自身的損傷程度可以降低到最小。

手術(shù)能否成功，與術(shù)前、術(shù)后，特別是術(shù)后護理密不可分。倘若采取的護理措施不恰當，可能導致移植片移位、壞死、撕脫、感染，不僅造成手術(shù)的失敗，還會影響患者的外觀，增加患者的失落感和恐懼感。在護理中，如何保證移植皮瓣的成活成為關(guān)注的重點。對手術(shù)切口的護理主要是防止感染。供者皮瓣區(qū)域應確保無感染、破損、皮疹等情況[17]。術(shù)前清洗皮膚、備皮時，應注意保護皮膚，不要造成對皮膚破損。術(shù)后應定期對手術(shù)區(qū)域消毒，用無菌干紗布敷貼固定[18]。術(shù)后可取健側(cè)臥位或者頭高腳低位減少水腫；避免眼部的碰撞；密切觀察移植皮瓣的溫度和顏色，并與正常皮瓣的溫度和顏色進行對比；術(shù)后的包扎松緊應適度，若有皮下血腫形成、有感染跡象，應立即匯報病情，醫(yī)生可及時采取補救措施；可延長抗生素的使用時間，預防感染[19]。口腔的護理主要是保持口腔清潔，防止細菌和真菌過度繁殖。術(shù)前3 d和術(shù)后早晨、三餐后、睡前均應用西帕依固齦液及時漱口，并觀察有無口腔潰瘍、口腔黏膜炎的發(fā)生。術(shù)后囑患者避免舔、蹭、壓覆蓋傷口的無菌紗布[20，21]，以免紗布脫落，造成感染。對患者的心理護理，可采取積極與患者溝通，告知其手術(shù)的具體方案，多關(guān)注患者情感變化，尋求家庭支持等方法，對兩組患者護理前后心理SDS、SAS評分進行對比，護理后觀察組患者心理SAS、SDS評分顯著低于對照組，差異具有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。飲食上的護理主要為術(shù)前清淡飲食，術(shù)后高蛋白、高熱量飲食，禁止飲酒、吸煙；避免過燙、過冷、辛辣的食物等。本研究中，觀察組94.4%的患者對護理表示滿意，僅5.6%的患者一般滿意，無一例患者對護理結(jié)果不滿意。護理后，觀察組患者在活動、日常生活、健康、近期支持、總體精神等方面的評分均顯著高于對照組，差異具有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。

綜上所述，在常規(guī)護理的基礎上，加強對患者手術(shù)切口、口腔、心理的護理和飲食的管理，能夠緩解患者焦慮、抑郁的不良心理，提高手術(shù)的配合度，并且能有效預防感染和腫瘤的復發(fā)，保證患者對護理的滿意程度，提高患者術(shù)后的生活質(zhì)量。

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（收稿日期：2015-05-19）