王鴻

開放手術(shù)在復(fù)雜腎結(jié)石治療中的臨床意義

王鴻

目的探討開放手術(shù)在復(fù)雜腎結(jié)石治療中的有效性和必要性。方法回顧分析116例行開放手術(shù)治療復(fù)雜腎結(jié)石患者的臨床資料。結(jié)果116例手術(shù)均成功完成。術(shù)中并發(fā)大出血2例,經(jīng)輸血等治療恢復(fù)。術(shù)后無感染性休克等嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。15例患者伴結(jié)石殘留,其中7例患者有少量小結(jié)石殘留,后期排石治療；2例患者殘留少量結(jié)石位于兩極腎盞憩室內(nèi),未進一步處理；6例患者需進一步碎石治療。術(shù)后隨訪0.5～3.0年,患腎功能均有明顯恢復(fù),腎臟積水均明顯減輕。結(jié)論開放手術(shù)治療復(fù)雜腎結(jié)石安全有效,可作為微創(chuàng)方法失敗后的補救方案,在伴隨解剖結(jié)構(gòu)異常等特殊情況下將成為復(fù)雜腎結(jié)石治療的必要手段。

復(fù)雜腎結(jié)石；開放手術(shù)；臨床意義

經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)及泌尿外科腹腔鏡術(shù)等微創(chuàng)技術(shù)手段在地市級醫(yī)院開展僅幾年時間,縣級以下醫(yī)院至今仍較少開展,輸尿管軟鏡技術(shù)等目前仍未能在地市級醫(yī)院普及開展,因此,近些年來開放手術(shù)在腎結(jié)石的治療中仍占有重要地位,尤其在復(fù)雜腎結(jié)石的治療中意義重大。本院行開放手術(shù)治療復(fù)雜腎結(jié)石116例,總結(jié)相關(guān)情況,現(xiàn)分析如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2009年1月～2014年12月本院收治的復(fù)雜腎結(jié)石患者116例,男67例,女49例,年齡19～80歲,平均年齡47.89歲。右腎結(jié)石64例,左腎結(jié)石52例。腎臟巨大鑄型結(jié)石或鹿角型結(jié)石36例,最大結(jié)石4.3cm×6.0cm；腎臟散在多發(fā)結(jié)石16例,單腎最多結(jié)石近百枚。多囊腎伴腎結(jié)石7例,馬蹄腎并腎結(jié)石3例,腎盂輸尿管連接處狹窄并腎結(jié)石18例。腎盂出口急性梗阻伴感染發(fā)熱5例。腎臟一極多發(fā)結(jié)石伴積水感染3例,CT、靜脈腎盂造影檢查及腎核素動態(tài)顯像等證實患腎巨大積水并實質(zhì)萎縮無功能14例。

1.2 手術(shù)方法 116例手術(shù)均采用連續(xù)硬膜外麻醉或硬膜外麻醉聯(lián)合腰麻。102例直接行開放手術(shù),14例先行經(jīng)皮腎鏡取石,后改行開放手術(shù)取石。取患者健側(cè)臥位,經(jīng)患側(cè)12肋切口,斷除第12肋遠(yuǎn)端,使手術(shù)野暴露更清楚；游離輸尿管上段、腎盂或腎臟,行腎盂或腎實質(zhì)切開取石,同時處理伴發(fā)的腎盂輸尿管狹窄、多囊腎等病變,用3-0可吸收線間斷縫合腎盂切口,用1-0可吸收線間斷縫合腎實質(zhì)切口,術(shù)后輸尿管內(nèi)均留置雙J管引流,并放置腎周引流管。其中14例直接行患腎切除術(shù),3例行腎部分切除術(shù)。

2 結(jié)果

116例手術(shù)均成功完成。術(shù)中并發(fā)大出血2例,經(jīng)輸血等治療恢復(fù)。術(shù)后無感染性休克等嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。15例患者伴結(jié)石殘留,其中7例患者有少量小結(jié)石殘留,后期排石治療；2例患者殘留少量結(jié)石位于兩極腎盞憩室內(nèi),未進一步處理；5例患者殘留結(jié)石直徑＞0.6cm,術(shù)后配合體外沖擊波碎石,排凈結(jié)石；1例患者殘石直徑＞1cm,二期行微創(chuàng)碎石手術(shù)治療。術(shù)后隨訪0.5～3.0年,患腎功能均有明顯恢復(fù),腎臟積水均明顯減輕。

3 討論

復(fù)雜腎結(jié)石一般指結(jié)石或腎臟的情況復(fù)雜,不利于腎結(jié)石的治療,增加了手術(shù)取石的難度。主要包括：結(jié)石直徑較大(＞3cm),如巨大鑄型結(jié)石,其碎石時間長,完整取出困難；多發(fā)性結(jié)石,一般腎盂、腎盞分布廣泛,一次手術(shù)取凈結(jié)石的難度增大；鹿角形結(jié)石［1］,因其腎盂結(jié)石分支長入腎盞,形似鹿角得稱；存在腎臟解剖結(jié)構(gòu)異常的情況,如馬蹄腎、海綿腎等［2］,影響到常規(guī)手術(shù)路徑的實施；伴發(fā)疾病需同時解決的情況,如腎結(jié)石伴發(fā)腎盂、輸尿管連接處狹窄,取石同時需行腎盂輸尿管整形術(shù)；并發(fā)癥較嚴(yán)重的情況,如腎盂積水伴急性感染或巨大腎盂積水等；孤立腎結(jié)石,手術(shù)風(fēng)險大,對保護腎功能要求高等。

復(fù)雜腎結(jié)石患者多伴有感染及患腎功能損害,其治療目的包括清除結(jié)石、 控制尿路感染、最大限度保護腎功能；其手術(shù)治療的關(guān)鍵在于解除梗阻、保護腎功能的情況下徹底清除結(jié)石［3］。隨著經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)等微創(chuàng)碎石技術(shù)的發(fā)展與應(yīng)用,其在一些大醫(yī)療中心已成為治療復(fù)雜腎結(jié)石的常規(guī)術(shù)式［1］。但在我國許多地市級以下醫(yī)院和經(jīng)濟欠發(fā)達(dá)地區(qū),微創(chuàng)碎石取石技術(shù)尚未普及,所需器械、費用比較昂貴,且微創(chuàng)術(shù)后殘余結(jié)石發(fā)生率相對較高,往往需多次碎石或多通道處理殘石,增加患者風(fēng)險和負(fù)擔(dān)。開放手術(shù)曾經(jīng)是復(fù)雜腎結(jié)石治療的“金標(biāo)準(zhǔn)”,總的原則是在盡量取凈結(jié)石的前提下保護腎血管和腎組織。盡管傳統(tǒng)開放手術(shù)創(chuàng)傷相對較大,但絕大多數(shù)可一次取凈結(jié)石,且安全有效、費用低廉,因此開放手術(shù)仍在不同程度地開展,尤其在廣大基層醫(yī)院廣泛開展。

對經(jīng)皮腎鏡取石等微創(chuàng)手術(shù)失敗的患者仍可采用開放手術(shù)解決,尤其在微創(chuàng)手術(shù)術(shù)中出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥時,開放手術(shù)仍可作為必要的補救手段。如本組14例經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)失敗的病例,其中6例穿刺失敗,3例術(shù)中大出血,2例術(shù)中腎盂穿孔尿外滲或伴結(jié)石外移,3例術(shù)中通道丟失,后均改行開放手術(shù),不僅解決了并發(fā)癥,同時取出結(jié)石,避免了后期并發(fā)癥和風(fēng)險。

對于不能通過微創(chuàng)手段治療的某些特殊情況,開放手術(shù)將成為基本和必要的方法：如輸尿管狹窄并腎結(jié)石,取石同時需行腎盂輸尿管整形治療,本組18例；多囊腎伴發(fā)腎結(jié)石,可同時行取石手術(shù)并腎囊腫去頂減壓術(shù),本組7例；馬蹄腎畸形伴發(fā)腎結(jié)石,常規(guī)微創(chuàng)方法難以實施,多行開放手術(shù)取石,本組3例；腎一極結(jié)石伴局部梗阻積膿,需行腎部分切除術(shù),本組3例；腎結(jié)石伴巨大積水,腎皮質(zhì)菲薄無功能,或腎結(jié)石伴膿腎、結(jié)核腎等,需行患腎切除術(shù),本組14例。在結(jié)石危及病腎甚至患者生命時,開放手術(shù)仍是一種極為重要的治療手段［4］,本組5例腎結(jié)石患者因輸尿管上段結(jié)石梗阻繼發(fā)腎積水感染,反復(fù)高熱難以控制,腎功能受損,病情逐漸加重,隨急診行輸尿管并腎盂切開取石術(shù),術(shù)后病情很快好轉(zhuǎn)。

隨著微創(chuàng)碎石技術(shù)的發(fā)展與應(yīng)用,經(jīng)皮腎鏡碎石及輸尿管軟鏡技術(shù)等在一些大型醫(yī)療中心已成為治療復(fù)雜腎結(jié)石的一種常規(guī)術(shù)式；但開放手術(shù)仍是治療復(fù)雜腎結(jié)石基本和有效的方法,現(xiàn)階段可以在大部分缺乏微創(chuàng)技術(shù)條件的醫(yī)院廣泛開展；在并發(fā)解剖結(jié)構(gòu)異常等特殊情況下,開放手術(shù)仍是復(fù)雜腎結(jié)石有效且不可替代的治療手段；某些情況下,當(dāng)微創(chuàng)手術(shù)失敗后,開放手術(shù)還可作為微創(chuàng)手術(shù)的補救方案實施。

［1］鄧耀良.復(fù)雜性腎結(jié)石的外科治療.臨床泌尿外科雜志,2006,21(2):81-84.

［2］夏小雄,蔣勝武,王瓊,等.復(fù)雜腎結(jié)石微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡穿刺取石術(shù)與開放手術(shù)的對比分析.腹腔鏡外科雜志,2009,14(6): 426-428.

［3］Paik ML,Resnick MI.Is there a role for open stone surgery? Urol Clin N Amer,2000,27(27):323-331.

［4］Rocco F,Casu M,Carmignani L,et al.Long-term results of intrarenal surgery for branched calculi: is such surgery still valid? Br J Urol,1998,81(6):796-798.

Clinical significance of open surgery in the treatment of complicated renal calculus

WANG Hong.Nanyang City First People’s Hospital,Nanyang 473010,China

ObjectiveTo investigate effectiveness and necessity of open surgery in the treatment of complicated renal calculus.MethodsClinical data of 116 complicated renal calculus patients who received open surgery were retrospectively analyzed.ResultsAll the 116 patients received successful operation.There were 2 cases with complicated intraoperative massive haemorrhage,and they recovered after blood transfusion.There was no case with severe complications of postoperative septic shock.Among 15 cases with complicated residual calculus,there were 7 cases receiving calculus removing due to small residual calculus,2 cases with few residual calculus inside calyces diverticulum without further treatment,and 6 cases in need of further lithotripsy.Postoperative follow-up for 0.5～3.0 years showed obviously improved renal function and reduced hydronephrosis.ConclusionOpen surgery is safe and effective in treating complicated renal calculus,and it can be applied as rescue regimen for failedminimally invasive operation.This method is necessary in treating complicated renal calculus along with special condition,such as anatomical deformity.

Complicated renal calculus; Open surgery; Clinical significance

10.14164/j.cnki.cn11-5581/r.2016.09.010

2016-01-04］

473010 南陽市第一人民醫(yī)院

王鴻