王華璽

腹腔鏡膽囊切除術(shù)120例臨床療效分析

王華璽

目的探討腹腔鏡膽囊切除術(shù)的臨床應(yīng)用價(jià)值。方法回顧分析120例行腹腔鏡膽囊切除術(shù)患者臨床資料。結(jié)果120例患者中,成功切除115例(95.8%),中轉(zhuǎn)開(kāi)腹5例(4.2%)。術(shù)后常規(guī)于肝下放置橡膠引流管1根；術(shù)后出現(xiàn)切口感染1例,腹腔感染2例,均經(jīng)積極治療后痊愈出院。結(jié)論腹腔鏡膽囊切除術(shù)臨床應(yīng)用廣泛,具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、痛苦輕、住院時(shí)間短、術(shù)后并發(fā)癥少、切口美觀(guān)等優(yōu)點(diǎn)。值得臨床推廣。

腹腔鏡；膽囊切除術(shù)；療效分析

腹腔鏡膽囊切除術(shù)具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快的特點(diǎn),從而成為治療膽囊良性疾病的“金標(biāo)準(zhǔn)”［1］。本科2012年5月～2015年5月應(yīng)用腹腔鏡膽囊切除術(shù)治療膽囊良性疾病120例,取得了良好的臨床療效,現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取本科2012年5月～2015年5月收治的120例膽囊良性疾病患者,男31例,女89例,平均年齡51.3歲,術(shù)后住院3～7 d,平均住院4 d。所有患者根據(jù)癥狀、體征,結(jié)合輔助檢查確診,手術(shù)證實(shí)。其中膽囊結(jié)石患者98例,膽囊息肉樣病變16例,非結(jié)石性慢性膽囊炎6例。

1.2 術(shù)前準(zhǔn)備 術(shù)前常規(guī)行血常規(guī)、凝血機(jī)制、心電圖、X線(xiàn)胸片及肝腎功能檢查,對(duì)于40歲以上的患者,還要常規(guī)查腫瘤標(biāo)記物(如CEA、CA-199、CA-125等),并對(duì)體內(nèi)重要臟器進(jìn)行常規(guī)檢查,對(duì)于老年患者,要重點(diǎn)評(píng)估其心肺功能,必要時(shí)行心臟彩超及肺功能檢查,作出相應(yīng)的術(shù)前評(píng)估。針對(duì)異常指標(biāo)術(shù)前予以糾正,并及時(shí)治療合并疾病。通過(guò)上述術(shù)前評(píng)估后,若患者可以手術(shù)治療,術(shù)前還要行腹部CT、超聲檢查,了解膽囊大小、壁的厚度、膽管有無(wú)擴(kuò)張、是否存在結(jié)石及結(jié)石的大小和位置,以判斷是否適合做腹腔鏡膽囊切除術(shù)；術(shù)前是否留置胃管、尿管應(yīng)依具體情況而決定；術(shù)前預(yù)防性應(yīng)用抗生素。對(duì)于急診手術(shù)患者術(shù)前還要糾正水、電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂。同時(shí)做好患者的心理準(zhǔn)備工作,使患者更好的配合治療。

1.3 手術(shù)方法 腹腔鏡膽囊切除術(shù)麻醉方式為全身麻醉,體位擺放為仰臥位,頭高腳低,左側(cè)傾斜約15°。于臍下緣做一長(zhǎng)約1.0cm的弧形切口,切開(kāi)皮膚及皮下組織,用布巾鉗對(duì)稱(chēng)提起切口兩側(cè)腹壁,氣腹針經(jīng)切口垂直穿透腹壁進(jìn)入腹腔。建立CO2人工氣腹,氣腹壓力12～15mm Hg(1mm Hg= 0.133 kPa)。氣腹建立后,由臍下切口處穿入10mm的錐鞘,拔出穿刺錐,連接氣腹機(jī)保持腹腔內(nèi)恒定壓力,然后植入腹腔鏡。腹腔鏡明視下劍突下、右腹直肌外側(cè)緣、右腋前線(xiàn)再做三個(gè)套筒針穿刺。首先旋轉(zhuǎn)腹腔鏡360°探查腹腔其余臟器有無(wú)異常。以無(wú)損傷鉗夾持膽囊底部,鈍性分離,解剖膽囊三角,游離出膽囊管,確認(rèn)三管關(guān)系后距膽總管約0.5cm處結(jié)扎釘夾閉膽囊管,靠近膽囊頸部再鉗夾結(jié)扎錠一枚,遠(yuǎn)近端結(jié)扎錠之間剪斷膽囊管,然后分離出膽囊動(dòng)脈,確認(rèn)后結(jié)扎錠夾閉并剪斷。用電凝鉤將膽囊從膽囊床分離下來(lái),移去膽囊,膽囊床徹底止血后用膽囊抓鉗將膽囊連同套筒一并取出,肝下常規(guī)放置引流管。清點(diǎn)器械敷料無(wú)誤后縫合各穿刺孔。

2 結(jié)果

120例患者中,經(jīng)腹腔鏡成功切除115例(95.8%),5例(4.2%)因炎癥粘連嚴(yán)重或解剖結(jié)構(gòu)變異而中轉(zhuǎn)開(kāi)腹。術(shù)后常規(guī)肝下放置引流管1根。1例急性化膿性膽囊炎并結(jié)石患者術(shù)后出現(xiàn)切口感染,2例高齡急性壞疽性膽囊炎患者,合并糖尿病,術(shù)后出現(xiàn)腹腔感染。上述發(fā)生并發(fā)癥患者,經(jīng)積極治療后均痊愈出院,無(wú)一例患者因出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥而死亡。

3 討論

腹腔鏡膽囊切除術(shù)與傳統(tǒng)的開(kāi)腹膽囊切除術(shù)相比,具有損傷小、恢復(fù)快、住院時(shí)間短、痛苦輕、對(duì)腹腔干擾小、切口美觀(guān)等優(yōu)點(diǎn),隨著腹腔鏡技術(shù)的不斷發(fā)展和日趨成熟,腹腔鏡膽囊切除術(shù)在臨床上已成為治療膽囊良性疾病的首選的治療方法,但仍有一定的并發(fā)癥發(fā)生率,其并發(fā)癥除開(kāi)腹膽囊切除術(shù)的并發(fā)癥(如膽道損傷、門(mén)靜脈和肝動(dòng)脈損傷)外,還可能因穿刺不當(dāng)引起腹腔重要臟器及大血管損傷。但腹腔鏡手術(shù)并發(fā)癥隨著操作熟練程度的提高,會(huì)逐漸減少［2］。行腹腔鏡膽囊切除術(shù),術(shù)前準(zhǔn)備應(yīng)充分,并要求熟練掌握其適應(yīng)證和禁忌證,其目的是為了提高手術(shù)的成功率,降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率。當(dāng)然,腹腔鏡膽囊切除術(shù)的適應(yīng)證在開(kāi)始時(shí)掌握得比較嚴(yán)格,隨著經(jīng)驗(yàn)的積累,術(shù)者對(duì)手術(shù)技巧的掌握,可適當(dāng)放寬［3］；但是,對(duì)于老年患者,特別是合并心肺疾患的患者,其適應(yīng)證應(yīng)從嚴(yán)掌握。當(dāng)然,腹腔鏡膽囊切除術(shù)具有一定的中轉(zhuǎn)開(kāi)腹率,中轉(zhuǎn)開(kāi)腹的常見(jiàn)原因?yàn)檠装Y致膽囊三角粘連致密、解剖關(guān)系不清、結(jié)石嵌頓于膽囊管與膽總管匯合處、解剖變異造成誤傷血管或膽管等。中轉(zhuǎn)開(kāi)腹并不等于手術(shù)失敗,而是為了減少腹腔鏡膽囊切除術(shù)的并發(fā)癥而采取的最好措施。故術(shù)中若遇見(jiàn)腹腔或膽囊三角粘連嚴(yán)重、解剖結(jié)構(gòu)變異或解剖關(guān)系不清、結(jié)石嵌頓于膽囊管與膽總管匯合處等情況腹腔鏡無(wú)法繼續(xù)操作時(shí),應(yīng)果斷中轉(zhuǎn)開(kāi)腹,以減少并發(fā)癥。另外,因患者術(shù)中需建立氣腹,加之頭高腳低的體位,影響下肢靜脈回流,術(shù)后發(fā)生下肢靜脈血栓的幾率就會(huì)增加,預(yù)防措施為盡量縮短手術(shù)時(shí)間,術(shù)后鼓勵(lì)患者早期下床活動(dòng),必要時(shí)應(yīng)用抗凝及活血化瘀藥物,對(duì)于有高危因素的患者,術(shù)前應(yīng)常規(guī)行下肢血管彩超。

總之,腹腔鏡膽囊切除術(shù)臨床應(yīng)用廣泛,具有損傷小、恢復(fù)快、痛苦輕、住院時(shí)間短、切口美觀(guān)、術(shù)后并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn),值得臨床推廣。

［1］朱江帆.普通外科內(nèi)鏡手術(shù)學(xué).濟(jì)南:山東科學(xué)技術(shù)出版社,2001: 235.

［2］顧殿華,張建淮,王業(yè)波,等.腹腔鏡膽囊切除術(shù)后膽管損傷的預(yù)防和處理.實(shí)用臨床醫(yī)藥雜志,2008,12(11):87-88.

［3］Metcalfe MS,Mullin EJ,Maddern GJ.Relaxation of the criteria for day surgery laparoscopic cholecystectomy.ANZ J Surg,2006,76(3):142-144.

10.14164/j.cnki.cn11-5581/r.2016.09.025

2016-01-05］

475000 河南省開(kāi)封市第二人民醫(yī)院普外科