田冬梅 賀麗榮

引產(chǎn)球囊聯(lián)合宮頸鉗在難治性產(chǎn)后出血中的應(yīng)用

田冬梅 賀麗榮

目的觀(guān)察引產(chǎn)球囊填塞宮腔聯(lián)合宮頸鉗夾在難治性產(chǎn)后出血的效果。方法186例難治性產(chǎn)后出血患者,其中前置胎盤(pán)剖宮產(chǎn)174例,順產(chǎn)12例,采用引產(chǎn)球囊聯(lián)合宮頸鉗治療。結(jié)果1例患者因兇險(xiǎn)性前置胎盤(pán)剖宮產(chǎn)術(shù)失敗采用次全子宮切除術(shù),1例患者采用全子宮切除術(shù),其他患者手術(shù)均成功,治療成功率達(dá)99%。結(jié)論引產(chǎn)球囊填塞宮腔聯(lián)合宮頸鉗鉗夾宮頸治療難治性產(chǎn)后出血,操作簡(jiǎn)單、止血迅速、療效好,值得臨床推廣應(yīng)用。

引產(chǎn)球囊聯(lián)合宮頸鉗；難治性產(chǎn)后出血；止血；填塞宮腔

目前,造成中國(guó)孕產(chǎn)婦死亡最主要的就是難治性產(chǎn)后出血,難治性產(chǎn)后出血的治療成為婦產(chǎn)科醫(yī)生臨床工作的重點(diǎn)。隨著剖宮產(chǎn)率、多胎妊娠率、非計(jì)劃妊娠率逐年增加,難治性產(chǎn)后出血發(fā)生率也逐年攀升,給產(chǎn)科臨床工作者帶來(lái)了極大困擾,仍是難以完全攻克難題,臨床工作者采取很多措施來(lái)解決這一難題。本院應(yīng)用引產(chǎn)球囊填塞宮腔聯(lián)合宮頸鉗夾宮頸治療難治性產(chǎn)后出血,效果非常顯著?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2013年1月～2015年10月在本院住院剖宮產(chǎn)及順產(chǎn)時(shí)發(fā)生186例難治性產(chǎn)后出血患者,所有患者均經(jīng)一線(xiàn)治療無(wú)效,且處于休克狀態(tài)不能控制出血。年齡18～45歲,平均年齡27.1歲； 前置胎盤(pán)剖宮產(chǎn)174例,順產(chǎn)12例； 多胎妊娠23例,單胎163例。

1.2 方法

1.2.1 放置引產(chǎn)球囊 若在剖宮產(chǎn)術(shù)中縫合子宮前,先從宮內(nèi)放置愛(ài)嬰一次性球囊宮頸擴(kuò)張器引產(chǎn)球囊,將球囊尾端插入陰道：若順產(chǎn)產(chǎn)婦取膀胱截石位,常規(guī)消毒鋪巾,導(dǎo)尿排空膀胱,嚴(yán)格無(wú)菌操作,放置愛(ài)嬰一次性球囊宮頸擴(kuò)張器引產(chǎn)球囊于宮內(nèi)。

1.2.2 宮頸鉗夾宮頸 取3～5把宮頸鉗消毒備用,按摩子宮排出宮腔內(nèi)積血,用窺陰器暴露子宮頸,直視下鉗夾宮頸,用宮頸鉗2～5把,注意引產(chǎn)球囊尾端不能用宮頸鉗,若剖宮產(chǎn)等手術(shù)結(jié)束后將產(chǎn)婦取膀胱截石位,常規(guī)消毒鋪巾,按以上方法鉗夾宮頸。產(chǎn)婦平臥,宮頸鉗與產(chǎn)婦身體縱軸保持水平。

1.2.3 引產(chǎn)球囊注水 根據(jù)子宮收縮情況,向引產(chǎn)球囊內(nèi)注入生理鹽水200～300ml,并輕輕向外牽拉球囊未端,以無(wú)菌紗布包裹尾端,留置于陰道內(nèi)偏后處。放置水囊及鉗夾宮頸操作完畢后,在產(chǎn)婦臀下放置聚血盆收集陰道流出血。嚴(yán)密觀(guān)察生命體征,積極抗休克治療。若觀(guān)察陰道活動(dòng)性出血停止且子宮無(wú)明顯增大,表明治療有效,否則為治療無(wú)效,立即改用其他治療措施。

2 結(jié)果

186例患者中1例患者因兇險(xiǎn)性前置胎盤(pán)剖宮產(chǎn)術(shù)失敗采用次全子宮切除術(shù),1例患者采用全子宮切除術(shù),其他患者手術(shù)均成功,治療成功率達(dá)99%(184/186)。從放置球囊及鉗夾到球囊及宮頸鉗取出后2 h內(nèi),采集陰道血流量,最多90ml,最少30ml,平均血流量65ml。

3 討論

造成產(chǎn)后出血的因素有以下4個(gè)方面：①凝血功能障礙;②子宮收縮乏力;③胎盤(pán)因素;④產(chǎn)道裂傷。產(chǎn)后出血量有4個(gè)等級(jí),900ml(占總血容量的15%)、1200～1500ml (20%～25%)、1800～2100ml(30%～35%)和 2400ml(≥40%)。如果產(chǎn)后出血量＜900ml 孕產(chǎn)婦生命體征基本不會(huì)異常,如果出血量持續(xù)增加,患者將血壓下降、四肢變冷、脈搏和呼吸加快、尿量減少,如果出現(xiàn)這種癥狀未及時(shí)采取有效措施,就會(huì)引發(fā)低血容量性休克,進(jìn)而引起多器官功能衰竭,最終致使孕產(chǎn)婦死亡。近年來(lái)有學(xué)者綜合國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)定義難治性產(chǎn)后出血,提出難治性產(chǎn)后出血具有以下特點(diǎn)：①經(jīng)子宮按摩保守治療沒(méi)有效果；②產(chǎn)婦分娩后1 h內(nèi)血流量≥150ml；③失血過(guò)多引起多個(gè)器官功能衰竭或者凝血功能障礙。符合①、②或①、③均可診斷為難治性產(chǎn)后出血。

目前處理產(chǎn)后出血的措施有藥物、宮腔填紗、BAKRI球囊填塞宮腔、鉗夾宮頸、Blynch縫合、子宮動(dòng)脈結(jié)扎、髂內(nèi)動(dòng)脈結(jié)扎、經(jīng)皮動(dòng)脈栓塞術(shù)、切除子宮等。在采用常規(guī)處理無(wú)效的情況下一般采用以下方法：①結(jié)扎髂內(nèi)動(dòng)脈或栓塞髂內(nèi)動(dòng)脈；②切除子宮；③結(jié)扎子宮動(dòng)脈等。對(duì)操作技巧及設(shè)施配備有較高的要求,并不是所有醫(yī)院均具備上述搶救條件。而且止血方法一定要簡(jiǎn)單快捷。

關(guān)于單獨(dú)使用宮頸鉗鉗夾宮頸術(shù)治療產(chǎn)后出血和單用球囊填塞宮腔治療產(chǎn)后出血已有許多文獻(xiàn)報(bào)道［1,2］,但宮頸鉗鉗夾宮頸術(shù)治療產(chǎn)后出血和球囊填塞宮腔治療產(chǎn)后出血未見(jiàn)報(bào)道。

宮頸鉗用于產(chǎn)后出血治療的原因?yàn)椋孩巽Q夾能引起子宮強(qiáng)直性收縮；②鉗夾能引起子宮下段的血竇、血管封閉。當(dāng)鉗夾刺激引起宮頸條件反射,子宮強(qiáng)直性收縮,加劇子宮收縮［3,4］。當(dāng)出現(xiàn)嚴(yán)重產(chǎn)后出血時(shí),使用宮頸鉗鉗夾宮頸術(shù)治療配合抗休克、抗彌散性血管內(nèi)凝血等,就可以達(dá)到理想的治療效果。特別是對(duì)于凝血功能障礙性出血或前置胎盤(pán)產(chǎn)婦出血,利用宮頸鉗壓迫子宮下段的血竇使血管封閉,可以很方便快捷的止血,挽救患者性命。

球囊用于產(chǎn)后出血治療的原因?yàn)椋孩偾蚰遗蛎浐筇钊麑m腔,整個(gè)宮腔內(nèi)壓力隨之增大；②填塞球囊可以壓迫子宮內(nèi)壁,同時(shí)子宮螺旋動(dòng)脈也受到壓迫,當(dāng)動(dòng)脈壓低于宮腔內(nèi)的壓力時(shí),動(dòng)脈的出血就會(huì)停止或減少；③當(dāng)填塞球囊壓迫子宮內(nèi)腔表面時(shí),靜脈也同時(shí)受到壓迫,滲血減少；④球囊膨脹致使子宮腔擴(kuò)張,子宮內(nèi)壁受壓,從而引起子宮反射性收縮,最終達(dá)到止血的目的；⑤球囊具有可塑性,球囊膨脹后的流體靜水壓可使球囊形狀隨宮腔形狀的改變而改變,這樣球囊就更貼合子宮的內(nèi)腔,可充分填塞子宮從而壓迫全部?jī)?nèi)腔暫時(shí)性；⑥球囊有彈性,當(dāng)球囊膨脹時(shí),不會(huì)因填塞過(guò)緊導(dǎo)致子宮收縮障礙；⑦球囊具有可塑性,球囊形狀可以隨宮腔形狀的改變而改變,這樣可以充分貼合子宮內(nèi)腔,壓迫全部?jī)?nèi)腔止血；⑧球囊膨脹使子宮內(nèi)壁受壓,引起子宮收縮,起到止血的作用；⑨在球囊壓迫子宮內(nèi)腔表面時(shí),靜脈也同時(shí)受到壓迫,滲血減少；⑩球囊可使子宮螺旋動(dòng)脈也受到壓迫,動(dòng)脈的出血就會(huì)停止或減少。球囊也不影響子宮的正常收縮,因?yàn)榍蚰矣袕椥?避免了填塞過(guò)緊引起的子宮收縮障礙。

總之,采用引產(chǎn)球囊填塞聯(lián)合宮頸鉗鉗夾宮頸治療難治性產(chǎn)后出血取得了良好效果。引產(chǎn)球囊和宮頸鉗取材容易簡(jiǎn)單且廉價(jià)。引產(chǎn)球囊填塞宮頸聯(lián)合宮頸鉗鉗夾宮頸治療難治性產(chǎn)后出血,止血迅速、 療效好、 操作簡(jiǎn)單,值得臨床推廣應(yīng)用。

［1］代淑蘭,李春梅.引產(chǎn)球囊在剖宮產(chǎn)產(chǎn)后出血中的應(yīng)用.中國(guó)醫(yī)藥科學(xué),2012,2(19):158-159.

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10.14164/j.cnki.cn11-5581/r.2016.09.210

2016-02-26］

510010 廣東省婦幼保健院