張誠燕　周 莉

首都醫(yī)科大學附屬北京婦產(chǎn)醫(yī)院產(chǎn)科，北京 100026

妊娠合并卵巢囊腫蒂扭轉治療的新進展

張誠燕周 莉▲

首都醫(yī)科大學附屬北京婦產(chǎn)醫(yī)院產(chǎn)科，北京 100026

卵巢囊腫蒂扭轉是常見的婦科急腹癥，妊娠期特殊的生理變化使其更易發(fā)生。妊娠合并卵巢囊腫蒂扭轉最常見的癥狀包括腹痛、惡心嘔吐腹瀉、發(fā)熱、陰道流血及不規(guī)律宮縮，體征不典型。超聲有助于明確診斷并除外其他急腹癥。C反應蛋白及凝血功能D-二聚體升高提示卵巢囊腫蒂扭轉。大部分患者需急診手術治療?？赏ㄟ^高位結扎卵巢動、靜脈，其后行卵巢囊腫切除術，盡量保留卵巢。保留的卵巢可恢復正常功能并排卵。腹腔鏡手術在孕期安全，且術后并發(fā)癥如切口愈合不良、盆腹腔粘連、血栓性疾病等發(fā)生率低，手術時間、術中出血量、術后排氣時間、術后住院天數(shù)均明顯優(yōu)于開腹。圍手術期應給予抑制宮縮治療。

妊娠；卵巢囊腫蒂扭轉；治療；綜述

妊娠合并卵巢囊腫的發(fā)生率為1/81至1/8000[1]。除外惡性或交界性腫瘤，妊娠期可嚴密觀察，產(chǎn)后隨訪。但妊娠期卵巢囊腫蒂扭轉的發(fā)生率較非孕時增加2～3倍，妊娠合并卵巢囊腫蒂扭轉最常發(fā)生在妊娠6～16 周，占60%左右[2]。妊娠時孕婦內(nèi)分泌功能變化，卵巢功能增強，可使卵巢囊腫迅速增大，同時盆腔充血，骨盆漏斗韌帶變軟、變長，隨著子宮增大，卵巢囊腫位置隨之改變，突入腹腔，當有外力作用或腸蠕動劇烈時，易造成卵巢囊腫破裂或扭轉?；チ?、卵巢過度刺激、多囊卵巢綜合征等可增加卵巢囊腫蒂扭轉的風險[3]。

1　妊娠合并卵巢囊腫蒂扭轉的診斷

妊娠合并卵巢囊腫通常無明顯的癥狀，在產(chǎn)檢時發(fā)現(xiàn)，但發(fā)生卵巢囊腫蒂扭轉時，可出現(xiàn)急腹癥的表現(xiàn)并伴有不同程度的腹脹、惡心、嘔吐、肛門下墜感及發(fā)熱。部分患者出現(xiàn)不規(guī)律宮縮及少量陰道流血，提示流產(chǎn)或早產(chǎn)[4]。早孕期超聲有助于發(fā)現(xiàn)附件腫物，提示腫物的良惡性（敏感性和特異性分別為95%和70%[5]），但卵巢囊腫蒂扭轉并沒有特異性的超聲表現(xiàn)[5]。患者通常會有血常規(guī)白細胞輕度增高，但孕期白細胞生理性增高，用于鑒別診斷特異性較低；血清CRP升高，特異性88%；最近的研究發(fā)現(xiàn)，卵巢囊腫蒂扭轉孕婦血中D-二聚體較對照組明顯升高，敏感性達82%，可用于明確診斷[6]。CA125是目前上皮性卵巢腫瘤檢查最重要的標志物，但在孕期體腔上皮及羊膜都會有CA125表達，早孕期CA125生理性升高，晚孕期下降至非孕期水平，因此CA125可用于隨訪監(jiān)測，對晚期妊娠合并卵巢惡性腫瘤也有一定的診斷意義[7]。

2　妊娠合并卵巢囊腫蒂扭轉的治療

妊娠合并卵巢囊腫蒂扭轉應及時手術治療，妊娠期1%～8%附件腫瘤可能為惡性[8]，且附件扭轉壞死、破裂、感染引起炎性反應，可誘發(fā)宮縮，導致流產(chǎn)或早產(chǎn)[9]。對于黑紫色附件，因有壞死可能，扭轉的卵巢靜脈內(nèi)血栓脫落可造成肺動脈栓塞，傳統(tǒng)術式通常選擇患側附件切除術。然而這對于年輕的育齡期婦女損失巨大，且切除附件同時，卵巢內(nèi)的妊娠黃體去除，對妊娠不利。

2.1妊娠合并卵巢囊腫蒂扭轉保留卵巢手術患者的預后

附件具有卵巢動靜脈和子宮動靜脈分支的雙循環(huán)血供，結扎一側卵巢動靜脈，該側附件的血供及靜脈回流可由子宮動靜脈分支及其他微循環(huán)代償[10]。Omur等[11]在1998年建立小鼠附件扭轉模型，發(fā)現(xiàn)小鼠卵巢動靜脈阻斷18～36h后，雖然卵巢呈紫黑色，但保留的卵巢仍存在正常功能，從組織學角度初步證明保守治療的可行性。

李秀琴等[12]回顧22例卵巢囊腫蒂扭轉患者的診療及預后情況，22位患者從發(fā)病至急診手術時間9～82h，平均42.6h，術中見17例患者扭轉的輸卵管、卵巢表面呈不同程度的暗紫色，其中扭轉1周6例，1～2周14例，＞2周2例。22位患者均行高位卵巢動靜脈結扎及卵巢囊腫切除術。所有患者手術經(jīng)過順利，術后恢復良好，無術后腹腔內(nèi)大出血、膿腫、肺栓塞等并發(fā)癥發(fā)生。且術后一周左右多普勒超聲檢測證實患側卵巢血運開始恢復；術后1個月時，患側卵巢血流恢復正常；術后3個月時，所有患者的生殖激素水平恢復至正常范圍內(nèi)；術后6個月時，卵巢體積和結構基本恢復正常，并有卵泡發(fā)育及優(yōu)勢卵泡。

一項包括62例卵巢囊腫蒂扭轉患者的研究中，62例患者均行腹腔鏡下高位結扎卵巢動、靜脈，再將扭轉的卵巢復位，剔除卵巢囊腫，均成功保留患側卵巢。蒂扭轉180～1080°，其中＜360°19例，360～720°21例，＞720°22例；顏色紫黑色26例，紫色或正常36例。術后無血栓形成、感染等。術后1～3個月性激素水平恢復正常，6～43個月43例患者患側卵巢有排卵。其中12位患者為孕婦，無一人流產(chǎn)，其中一例早產(chǎn)，其余患者均足月分娩，母兒預后好[13]。

國內(nèi)一項包括3例孕婦的臨床研究發(fā)現(xiàn)，對于孕8周、孕3月、孕4月的患者，術中探查附件均增大伴扭轉480～720°，附件均呈紫黑色，術中行高位結扎卵巢動靜脈，其后行卵巢囊腫切除術，預防了栓子脫落，術后保胎治療?；颊呔阍路置?，母兒預后好，產(chǎn)后隨訪超聲可及排卵[14]。

可見，妊娠合并卵巢囊腫蒂扭轉患者可通過先行結扎卵巢動靜脈，預防肺栓塞，其后復位卵巢并行卵巢囊腫切除術，保留卵巢。母兒均可獲得較好的預后。當然，對于卵巢囊腫蒂扭轉超過72h，術中探查卵巢已壞疽，并伴腹膜炎，全身炎癥反應的患者，需切除患側附件。

2.2腹腔鏡治療卵巢囊腫蒂扭轉的安全性

妊娠合并卵巢囊腫蒂扭轉應及時手術治療，傳統(tǒng)開腹手術術野暴露充分、操作相對容易，故適合于妊娠各個時期。但患者術后恢復慢、疼痛較重，患者活動減少，血栓、盆腹腔粘連、切口愈合不良等術后并發(fā)癥發(fā)生率較高。腔鏡手術由于微創(chuàng)、分辨率高、探查腹腔深部方便等優(yōu)點，目前已在婦科廣泛應用。腹腔鏡手術優(yōu)點在于微創(chuàng)，術后恢復快，住院時間短。腹腔鏡術后并發(fā)癥如切口愈合不良、盆腹腔粘連、血栓性疾病等發(fā)生率低。而近年來有很多關于腹腔鏡在妊娠各期使用安全性及與傳統(tǒng)術式比較的研究。

Yuen等[15]分析了67位妊娠期附件手術患者的預后，只有一位患者在術后6周流產(chǎn)，考慮與手術無關，沒有發(fā)現(xiàn)母兒并發(fā)癥。Lenglet等[16]回顧了26位患者的預后，無術后并發(fā)癥及流產(chǎn)。Ko等[17]回顧了11例早孕期腹腔鏡手術患者的預后，無明顯并發(fā)癥。Takeda等[18]回顧了10例孕10周前急診腹腔鏡患者，無手術相關并發(fā)癥、流產(chǎn)及胎兒畸形。

Soriano等[19]回顧了454位妊娠期開腹手術的患者和34位妊娠期腹腔鏡手術的患者，流產(chǎn)率無明顯差異，但在孕早期手術增加流產(chǎn)幾率。Reedy等回顧了瑞典1973～1993年來自出生醫(yī)學、先天畸形和出院登記處的分娩資料，其中包括2281例腹腔鏡和1522例開腹手術，與總體人群相比，發(fā)現(xiàn)手術組新生兒低體重、早產(chǎn)、胎兒生長受限風險增加，但兩手術組之間新生兒出生體重、早產(chǎn)、胎兒生長受限、先天畸形、低智力兒的發(fā)生率均無差異。疾病本身或手術干預影響胎兒預后，但腹腔鏡手術并不增加母兒并發(fā)癥[20]。

國內(nèi)也有很多腹腔鏡在妊娠期使用安全性的研究。孫娜[21]回顧性分析40 例中期妊娠合并卵巢腫瘤的患者，18 例全麻下腹腔鏡手術，22 例椎管內(nèi)麻醉下開腹手術。腹腔鏡組的手術時間、術中出血量、術后排氣時間、術后住院天數(shù)均明顯優(yōu)于開腹組。兩組均無手術并發(fā)癥及流產(chǎn)發(fā)生，終止妊娠的孕周及新生兒Apgar 評分比較無統(tǒng)計學意義。鐘富琴等[22]回顧性分析了19 例妊娠合并卵巢囊腫蒂扭轉患者的臨床資料，10 例開腹手術，9例接受腹腔鏡手術。平均手術時間及出血統(tǒng)計學差異無，開腹組有6 例發(fā)生宮縮，而腹腔鏡組無一例發(fā)生宮縮，兩者比較差異有統(tǒng)計學意義。

2.3圍手術期及術中注意事項

因此，腹腔鏡治療妊娠合并卵巢囊腫蒂扭轉對母兒是安全可行的，術后并發(fā)癥較少。當然，由于妊娠期的特殊性，腹腔鏡手術需更多的注意事項。根據(jù)患者的宮底高度，第一穿刺孔選取宮底上方3～5cm處，據(jù)探查情況決定其余穿刺孔的位置。氣腹壓力一般選擇在10～12mm Hg，減少對胎盤血運的影響及對子宮的刺激，減少胎兒酸中毒的發(fā)生。盡量使用雙極或超聲刀，避免過多電凝，切除后的組織避免囊內(nèi)容物污染盆腹腔[4]。圍手術期根據(jù)孕周大小，術后應常規(guī)給予黃體酮、硫酸鎂或鹽酸利托君等藥物保胎治療。

3　結論

妊娠期特殊的生理變化使卵巢囊腫蒂扭轉更易發(fā)生。大部分患者需急診手術治療。可通過高位結扎卵巢動、靜脈，其后行卵巢囊腫切除術，盡量保留卵巢。腹腔鏡手術在孕期安全，且并發(fā)癥少。圍手術期應給予抑制宮縮治療。

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Recent trend in treatment of adnexal torsion in pregnancy

ZHANG ChengyanZHOU Li
Department of Obstetrics, Beijing Obstetrics and Gynecology Hospital, Capital Medical University, Beijing 100026, China

Adnexal torsion is a gynecologic emergency. And it is more common during pregnancy period due to the physiological changes. The patients always suffer from pelvic pain, nausea, vomiting, diarrhea, fever, vaginal bleeding or erratically uterine contraction, but with untypical sign. Ultrasound is paramount importance in differential diagnosis. Elevated CRP and serum D-dimer levels are related to adnexal torsion. Most patients need emergency surgery. Ovary could be positively retained by ovariocystectomy, in front of which the artery and vein of ovary should be ligated in advance. The reserved ovaries remain normal functions,and ovulation can be recovered.Laparoscopy has been successfully used in pregnancy, and it is safe with less complications as poor wound healing, pelvic adhesion, thromboembolism, etc.The benefits of laparoscopic surgery are respect to lesser operation time, decreased blood loss, earlier ambulation and reduced length of hospital stay outweigh those of traditional laparotomy. Anti-uterine contraction should be used in perioperative period.

Pregnancy; Adnexal torsion; Treatment; Review

R713.6

A

2095-0616（2016）18-37-03

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（2016-07-18）