程謙謙，張滕飛，鄭曉霞

(甘肅中醫(yī)藥大學(xué)，甘肅 蘭州 730000)

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·名師高徒·

李妍怡教授治療偏頭痛經(jīng)驗(yàn)采擷

程謙謙，張滕飛，鄭曉霞

(甘肅中醫(yī)藥大學(xué)，甘肅 蘭州 730000)

李妍怡教授為甘肅省名中醫(yī)，甘肅省中醫(yī)院腦病科主任醫(yī)師，博士研究生導(dǎo)師，從事中西醫(yī)結(jié)合臨床、教學(xué)工作近40年，善于采用中西醫(yī)結(jié)合治療內(nèi)科常見、多發(fā)、疑難病癥。偏頭痛是一類有家族發(fā)病傾向、以反復(fù)發(fā)作的偏側(cè)或雙側(cè)頭痛為臨床特征的神經(jīng)-血管功能障礙性疾病，病初為劇烈的搏動性頭痛，后轉(zhuǎn)為持續(xù)性鈍痛。李教授臨證采用自創(chuàng)佛手定痛湯治療偏頭痛，療效頗佳。茲舉驗(yàn)案1則，以闡述李教授治療偏頭痛辨證論治、組方遣藥的經(jīng)驗(yàn)。

李妍怡；中醫(yī)師；佛手定痛湯；偏頭痛；醫(yī)案；臨床經(jīng)驗(yàn)

偏頭痛是一類有家族發(fā)病傾向、以反復(fù)發(fā)作的偏側(cè)或雙側(cè)頭痛為臨床特征的神經(jīng)-血管功能障礙性疾病，臨床表現(xiàn)以搏動性頭痛、 反復(fù)發(fā)作、多為偏側(cè)為特征，頭痛發(fā)作時常伴有惡心、嘔吐及畏光等癥狀[1]，在頭痛發(fā)作前或發(fā)作時可伴有神經(jīng)、精神功能障礙。該病青春期發(fā)病最多見，女性多于男性?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)對該病尚未有統(tǒng)一明確的病因病理研究，臨床治療措施多為對癥治療，療效差強(qiáng)人意。

李妍怡教授為甘肅省名中醫(yī)，甘肅省中醫(yī)院腦病科主任醫(yī)師，博士研究生導(dǎo)師，從事中西醫(yī)結(jié)合臨床、教學(xué)工作近40年，善于采用中西醫(yī)結(jié)合治療內(nèi)科常見、多發(fā)、疑難病癥，對偏頭痛的辨治獨(dú)具匠心。佛手定痛湯是李教授在古方佛手散(當(dāng)歸、川芎)基礎(chǔ)上重用甘肅道地藥材岷當(dāng)歸，并配伍白芷、細(xì)辛、羌活、荊芥、防風(fēng)、蔓荊子、白芍、僵蠶、甘草等藥材而成，具有活血化瘀、補(bǔ)益肝腎、行氣填精的功效。李教授臨證采用佛手定痛湯治療偏頭痛，療效頗佳。筆者有幸跟師學(xué)習(xí)，現(xiàn)將李教授治療偏頭痛的經(jīng)驗(yàn)做一淺述，供大家學(xué)習(xí)借鑒。

1 中醫(yī)學(xué)對偏頭痛的認(rèn)識

偏頭痛屬中醫(yī)學(xué)“頭痛”“頭風(fēng)”“偏頭痛”“偏頭風(fēng)”范疇。中醫(yī)學(xué)早在殷商甲骨文就有“疾首”的記載；而頭痛一證首載于《黃帝內(nèi)經(jīng)》，稱之為“腦風(fēng)”“首風(fēng)”?！稏|垣十書》曰：“風(fēng)寒傷上部，入客經(jīng)絡(luò)，令人振寒頭痛，或風(fēng)寒之邪；留伏陽經(jīng)，為偏正頭痛?！睆堉倬霸凇秱摗け尕赎幉∶}證并治》中論及太陽、陽明、少陽、厥陰病頭痛的見癥及其辨證論治，如厥陰頭痛，“干嘔，吐涎沫，頭痛者，吳茱萸湯主之”。《諸病源候論·痰飲病諸侯卷》提出“風(fēng)痰相結(jié)，上沖于頭”亦可致頭痛。偏頭痛與情志因素密切相關(guān)?！端貑枴ど鷼馔ㄌ煺摗吩唬骸按笈瓌t形氣絕，而血菀于上?！敝赋銮橹静徽{(diào)，氣機(jī)不疏，病初氣分，延久及血，血凝成瘀，亦可致頭痛。《脈因證治·頭痛》云：“頭痛之癥，或在半邊，或在兩邊……惱怒即發(fā)，痛引脅下，此肝火攻沖痛也?！薄兜は姆āゎ^痛》認(rèn)為“頭痛多主于痰”， 并提出“如不愈各加引經(jīng)藥，太陽川芎，陽明白芷，少陽柴胡，太陰蒼術(shù)，少陰細(xì)辛，厥陰吳茱萸”?！督饏T翼》曰：“痰厥頭痛……積而為痰，上攻頭腦而作痛。”王清任在《醫(yī)林改錯·頭痛》中論述血府逐瘀湯證時言：“查患頭痛者，無表證，無里證，無氣虛痰飲等證，忽犯忽好，百方不效，用此方一劑而愈?！遍_創(chuàng)后世活血化瘀法之先河。《證治準(zhǔn)繩·頭痛》曰：“醫(yī)書多分頭痛、頭風(fēng)二門,然一病也,但有新久去留之分耳,淺而近者為頭痛……深而遠(yuǎn)者為頭風(fēng)。”對于頭痛的認(rèn)識不僅限于上述,后世醫(yī)家對此病亦多有闡發(fā),其內(nèi)容日趨完善和豐富。

頭痛可分為外感與內(nèi)傷兩大類。外感頭痛多為外邪上擾清空，壅滯經(jīng)絡(luò)，絡(luò)脈不通；內(nèi)傷頭痛之病機(jī)多與肝、脾、腎3臟功能失調(diào)有關(guān)。肝主疏泄，性喜調(diào)達(dá)。頭痛因于肝者，或因肝失疏泄，氣郁化火，陽亢火升，上擾頭竅而致；或因肝腎陰虛，肝陽偏亢而致。腎主骨生髓，腦為髓海。頭痛因于腎者，多因房勞過度，或稟賦不足，使腎精久虛，無以生髓，髓?？仗摚l(fā)為頭痛。脾為后天之本，氣血生化之源，頭竅有賴于精微物質(zhì)的滋養(yǎng)。頭痛因于脾者：或因脾虛化源不足，氣血虧虛，清陽不升，頭竅失養(yǎng)而致頭痛；或因脾失健運(yùn)，痰濁內(nèi)生，阻塞氣機(jī)，濁陰不降，清竅被蒙而致頭痛。若因頭部外傷，或久病入絡(luò)，氣血凝滯，脈絡(luò)不通，亦可發(fā)為瘀血頭痛。

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對本病的病因和發(fā)病機(jī)制尚未闡釋清楚。多數(shù)學(xué)者認(rèn)為：該病發(fā)病與環(huán)境、精神、內(nèi)分泌功能失調(diào)、神經(jīng)遞質(zhì)、免疫因素等多方面功能障礙有關(guān)，部分患者有家族遺傳傾向。此外，該病的發(fā)作常有多種誘發(fā)因素，如天氣、疲勞、月經(jīng)期、精神因素等。

2 李妍怡教授運(yùn)用佛手定痛湯的要點(diǎn)

頭痛之癥，外感、內(nèi)傷皆有之。歷代醫(yī)家在治療該病時也多從肝郁化火、肝陽上亢、腎陰不足等入手，亦有一定療效。然而，李教授認(rèn)為：“頭為諸陽之會”，手足三陽經(jīng)皆上會于頭，五臟六腑清陽之氣亦皆上榮于頭，故外邪侵襲可引起頭痛；內(nèi)傷七情、臟腑功能失調(diào)均可引起經(jīng)絡(luò)受阻、氣血被遏而致頭痛。若頭痛反復(fù)發(fā)作，病程較長，久治不愈，日久便產(chǎn)生久病入絡(luò)、久病多瘀的病理改變。李教授根據(jù)“高巔之上，唯風(fēng)可到”“久病入絡(luò)”“久病多瘀”的理論，認(rèn)為偏頭痛以風(fēng)、瘀為主要病因病機(jī)，確立了活血化瘀、祛風(fēng)止痛的治療原則，自創(chuàng)佛手定痛湯。

佛手定痛湯是在古方佛手散(當(dāng)歸、川芎)基礎(chǔ)上配伍傳統(tǒng)的祛風(fēng)止痛藥物而成，藥物組成：岷當(dāng)歸30g，川芎20g，白芷10g，細(xì)辛3g，羌活10g，荊芥10g，防風(fēng)10g，薄荷10g，白芍15g，僵蠶15g，甘草5g。方中加大活血化瘀的力度，重用當(dāng)歸、川芎。當(dāng)歸使用甘肅道地藥材岷當(dāng)歸，性溫味甘，歸心、肝、脾經(jīng)，具有補(bǔ)血活血、調(diào)經(jīng)止痛、潤燥滑腸之效，可促進(jìn)氣機(jī)調(diào)暢，氣行血行，瘀血當(dāng)化，則頭痛方止；川芎味辛性溫，上行頭目，下達(dá)血海，為血中氣藥，行氣開郁，理氣止痛，“血因風(fēng)郁，得芎入而血自活，血活而風(fēng)自滅，則頭風(fēng)頭痛可除”。此2藥共為君藥。羌活性辛溫、苦燥，辛能祛風(fēng)，溫能散寒，苦能燥濕，具有祛風(fēng)散寒、除濕止痛之效，發(fā)散之力強(qiáng)勁，能散太陽經(jīng)風(fēng)寒濕之邪；白芷辛散溫通，芳香上達(dá)，善能治療頭痛，對邪入陽明、前額和眉棱骨疼痛者止痛之力較強(qiáng)。此2味共為臣藥。細(xì)辛味辛，性溫，有小毒，能祛風(fēng)散寒，通痹散結(jié)，發(fā)郁火，散水氣，為治療疼痛要藥，“入足厥陰少陰血分，治少陰頭痛如神，亦止諸陽頭痛，諸風(fēng)通用之”；荊芥性微溫味辛，芳香而散，氣味輕揚(yáng)，性溫而不燥，以辛為用，以散為功，偏于發(fā)散上焦風(fēng)寒，又入于血分，可發(fā)散血分郁熱；防風(fēng)氣味俱升，性溫而潤，善走上焦，以治上焦之風(fēng)邪，又能走氣分，偏于祛周身之風(fēng)，且能勝濕，與荊芥配為藥對，相須為用，并走于上，發(fā)散風(fēng)寒、祛風(fēng)勝濕之力增強(qiáng)；薄荷味辛，性涼，歸肺、肝、膽經(jīng)，具有疏散風(fēng)熱、利咽透疹、疏肝解郁、清利頭目之效，其之涼可制川芎、防風(fēng)之溫燥，又能兼顧風(fēng)為陽邪；僵蠶為蟲類要，味咸、辛，性平，歸肝、肺、胃經(jīng)，具有祛風(fēng)止痙止痛之效；蔓荊子味辛、苦，性微寒，歸膀胱、肝、胃經(jīng)，可清肝經(jīng)風(fēng)熱, 清利頭目，止頭痛；白芍性微寒、味微苦，歸肝、脾經(jīng)，具有養(yǎng)血斂陰、柔肝止痛、平抑肝陽的作用，用之以增強(qiáng)當(dāng)歸、川芎養(yǎng)血活血之效，又可防諸祛風(fēng)藥及蟲類藥物之辛燥太過。以上7味共為佐藥。甘草為使藥，顧護(hù)中焦，調(diào)和諸藥?，F(xiàn)代藥理研究表明：岷當(dāng)歸具有解痙止痛、鎮(zhèn)靜安神、抗輻射、增強(qiáng)免疫機(jī)制、增強(qiáng)機(jī)體對缺氧的耐受力、促進(jìn)造血、抗凝解聚等作用。岷當(dāng)歸還含有 15 種以上的微量金屬元素,對調(diào)節(jié)人體正常生理活動起重要作用[2]。川芎被稱為“血中氣藥”，現(xiàn)代藥理學(xué)實(shí)驗(yàn)研究證實(shí)，其含有川芎嗪、阿魏酸、川芎內(nèi)酯、揮發(fā)油等化學(xué)成分，其中川芎嗪有擴(kuò)張微血管、改善微循環(huán)、抗自由基等作用，阿魏酸有鎮(zhèn)靜止痛等作用。

3 重視兼癥的治療

偏頭痛患者在頭痛發(fā)作時常伴有心煩焦躁、頭暈?zāi)垦?、夜寐差等癥狀。多方面臨床研究提示：精神心理因素在偏頭痛的發(fā)生、發(fā)展、治療和預(yù)防中扮演著重要角色[3]。因此，對于偏頭痛的治療不僅應(yīng)包括傳統(tǒng)的藥物治療，還應(yīng)包括精神心理因素的干預(yù)。在這一觀點(diǎn)上，李教授結(jié)合頭痛患者的臨床表現(xiàn)認(rèn)為：臨床頭痛病的發(fā)作多由精神心理因素誘發(fā)，尤其是年輕女性和中年男性由于社會壓力與家庭負(fù)擔(dān)的加重導(dǎo)致的心理焦慮、抑郁等極易引起頭痛、頭暈等?；诖耍罱淌谂R證治療偏頭痛時尤其重視患者精神心理方面的治療。李教授指出：伴夜寐不安者，多為肝氣橫逆，上犯于心，心神失養(yǎng)，參以首烏藤、珍珠母、五味子安神助眠；伴心煩焦躁者，多為思慮過度，耗傷陰血，心肝失養(yǎng)，神魂不安所致，伍炙甘草、浮小麥、大棗、梔子、淡豆豉以清熱除煩、養(yǎng)心安神；伴頭暈?zāi)垦Ｕ?，系肝陽化風(fēng)、上擾清空所致，加半夏、白術(shù)、天麻、葛根平肝息風(fēng)止眩。

4 病案舉例

患者，女，17歲，學(xué)生，2016年1月18日初診。主訴：左側(cè)頭部疼痛半年，加重1周?；颊甙肽昵耙蚋忻岸磸?fù)出現(xiàn)頭痛，疼痛較劇烈，疼痛部位主要位于巔頂偏左,休息后可緩解，伴有頸部僵硬不適，偶有干嘔。患者平素性格孤僻，沉默寡言，不喜與人交流，心煩，遇事容易緊張?，F(xiàn)癥：頭痛，面色萎黃，精神疲倦，情緒煩躁，飲食尚可，睡眠較差，便秘溲赤，舌淡，苔白，脈沉細(xì)。頸椎X線正側(cè)位片示：頸椎生理曲度直。抑郁焦慮量表檢查示：輕度抑郁，輕度焦慮。西醫(yī)診斷：①頭痛；②抑郁焦慮狀態(tài)。中醫(yī)診斷：偏頭痛，辨證為風(fēng)寒侵襲、脈絡(luò)瘀阻證。治宜祛風(fēng)止痛，活血化瘀。方予佛手定痛湯加減,處方：當(dāng)歸30g，川芎20g，防風(fēng)10g，細(xì)辛3g，白芷10g，薄荷10g，羌活10g，僵蠶15g，白芍15g，全蝎5g，柴胡15g，黃芩10g，葛根15g，首烏藤30g，珍珠母30g，五味子15g，梔子10g，淡豆豉10g，炙甘草15g，浮小麥30g，生地黃10g。每日1 劑，水煎服。同時口服百樂眠膠囊，以幫助睡眠。服藥7劑，患者頭痛可以忍受，睡眠有所改善。效不更方，繼服15劑，患者頭痛明顯緩解，頻率、程度均有減輕，且每次頭痛的持續(xù)時間明顯縮短，心煩也有所減輕，夜寐安，二便正常。停服百樂眠膠囊，中藥方再服6劑，患者諸癥大減，頭痛偶在情緒緊張的情況下出現(xiàn)，疼痛程度不似之前劇烈，患者精神狀態(tài)明顯好轉(zhuǎn)。原方去全蝎，繼服7劑，以鞏固療效。隨訪2個月，未復(fù)發(fā)。

按 患者因起居不慎而感受外邪，外邪上擾清空，壅滯經(jīng)絡(luò)，引起經(jīng)絡(luò)不和，氣血不利，導(dǎo)致頭痛；頭痛遷延不愈，久病入絡(luò)，氣血凝滯，脈絡(luò)不通，發(fā)為瘀血頭痛。李教授根據(jù)風(fēng)、瘀的病因病機(jī)，以祛風(fēng)止痛、活血化瘀為治則，方予佛手定痛湯加減，并在此基礎(chǔ)上配伍炙甘草、浮小麥養(yǎng)心安神，和中緩急；全蝎剔絡(luò)搜風(fēng)，定風(fēng)止痙，通竅止痛；首烏藤、珍珠母、五味子斂心安神；梔子、淡豆豉清透心經(jīng)郁熱；柴胡、黃芩“疏散郁謁之氣，透達(dá)肝經(jīng)郁熱”；葛根味甘氣涼，能起陰氣而生津液，滋筋脈；生地黃“平諸血逆，消瘀通經(jīng)”，配合當(dāng)歸、川芎可加強(qiáng)活血化瘀之效。諸藥合用，共奏奇功。

5 小 結(jié)

近年來，隨著生活方式的改變及生活壓力的增大，偏頭痛越來越影響著人們的健康。李教授根據(jù)多年臨床經(jīng)驗(yàn)自創(chuàng)佛手定痛湯治療偏頭痛，運(yùn)用大量祛風(fēng)藥物，因祛風(fēng)藥大多辛散，味薄，且善走竄，兼有行氣開郁、宣暢氣機(jī)的功效，在祛風(fēng)的同時也有助于活血化瘀、調(diào)暢經(jīng)絡(luò)氣息，達(dá)到祛風(fēng)止痛的治療目的，正如李杲在《蘭室秘藏·頭痛論》中所言：“凡頭痛皆以風(fēng)藥治之者，總其大體而言之也。高巔之上，惟風(fēng)可到，故味之薄者，陰中之陽，乃自地升天者也?！贝送?，李教授還指出：對于偏頭痛除了藥物治療外，還應(yīng)給予精神心理因素的干預(yù)，從而更有效地控制偏頭痛發(fā)作，抑制偏頭痛的慢性轉(zhuǎn)化，減輕患者的負(fù)擔(dān)，從根本上提高患者的生活質(zhì)量。

[1]方之勇,余一明.頭痛寧合劑治療偏頭痛48例[J].河南中醫(yī)，2013,33(3):431-432.

[2]李妍怡, 竇友義,東紅.大劑量岷當(dāng)歸應(yīng)用的毒副作用臨床研究[J].蘭州醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)(醫(yī)學(xué)版),2002,28(2)：8-10.

[3]熊澤東,郝玉曼,秦新月.偏頭痛與精神心理因素關(guān)系的研究進(jìn)展[J].現(xiàn)代臨床醫(yī)學(xué)，2015,44(2):89-92.

(本文承蒙李妍怡教授指導(dǎo)，特此謝忱！)

(編輯 顏 冬)

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10.3969/j.issn.1001-6910.2016.11.19

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