郭建中，呂　娜，韓穎萍

(河南省中醫(yī)藥研究院附屬醫(yī)院內(nèi)分泌科，河南 鄭州 450004)

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·名師高徒·

李發(fā)枝教授運(yùn)用《金匱要略》當(dāng)歸芍藥散治療糖尿病并發(fā)癥經(jīng)驗(yàn)*

郭建中，呂娜，韓穎萍

(河南省中醫(yī)藥研究院附屬醫(yī)院內(nèi)分泌科，河南 鄭州 450004)

摘要李發(fā)枝教授是全國(guó)第四批老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作指導(dǎo)老師，臨證、教學(xué)50余載,上窮經(jīng)旨,下究諸家,善用經(jīng)典、活用經(jīng)方，又不囿于經(jīng)方，對(duì)仲景學(xué)術(shù)思想的研究有較深造詣，注重繼承并指導(dǎo)臨床，在運(yùn)用《金匱要略》當(dāng)歸芍藥散治療糖尿病并發(fā)癥有其獨(dú)到的見解和經(jīng)驗(yàn)?？偨Y(jié)李發(fā)枝教授運(yùn)用《金匱要略》當(dāng)歸芍藥散治療糖尿病并發(fā)癥的經(jīng)驗(yàn)，進(jìn)行方證辨證，選用當(dāng)歸芍藥散合方，在糖尿病合并腎病合防己黃芪湯，糖尿病合并眩暈癥合澤瀉湯，糖尿病合并周圍神經(jīng)病變合防己黃芪湯及四妙勇安湯，療效顯著。并附病案3則，以饗同道。

關(guān)鍵詞李發(fā)枝；中醫(yī)師；當(dāng)歸芍藥散；糖尿病并發(fā)癥；《金匱要略》

當(dāng)歸芍藥散首見于《金匱要略·婦人妊娠病脈證并治》，曰：“婦人腹中諸疾痛，當(dāng)歸芍藥散主之?！庇衷唬骸皨D人懷娠腹中朽痛，當(dāng)歸芍藥散主之?！彼幬锝M成：當(dāng)歸(三兩)，芍藥(一斤)，茯苓(四兩)，白術(shù)(四兩)，澤瀉(半斤)，川芎(半斤，一作三兩)。用法：上六味，杵為散，取方寸匕，酒和，日三服[1]。

李發(fā)枝教授是全國(guó)第四批老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作指導(dǎo)老師，臨證、教學(xué)50余載,上窮經(jīng)旨,下究諸家,善用經(jīng)典，活用經(jīng)方，又不囿于經(jīng)方，對(duì)仲景學(xué)術(shù)思想的研究有較深造詣，注重繼承并指導(dǎo)臨床，在運(yùn)用《金匱要略》當(dāng)歸芍藥散治療糖尿病并發(fā)癥有其獨(dú)到的見解和經(jīng)驗(yàn)。筆者有幸?guī)煶杏谄溟T下，侍診于李師6載，受益匪淺。茲特錄一二，以饗讀者。

1糖尿病性腎病

糖尿病性腎病(diabetic nephropathy，DN)是糖尿病最嚴(yán)重的慢性并發(fā)癥之一。美國(guó)最新報(bào)道[2]稱：約 30%的1型糖尿病和20%的2型糖尿病發(fā)展為DN,死于末期腎功能衰竭者約占50%,是慢性腎臟疾病的主要死因。在治療早期糖尿病性腎病時(shí)，當(dāng)以降低UAER排泄率并使其降為正常為最終目標(biāo)，早期中醫(yī)藥干預(yù)是可以逆轉(zhuǎn)的。葉學(xué)鋒教授[3]認(rèn)為：燥熱內(nèi)盛是早期DN發(fā)生的主要病機(jī)，血瘀貫穿于DN發(fā)生發(fā)展的始終，活血通絡(luò)可能是防治DN的有效方法一。李老認(rèn)為：DN病機(jī)為氣虛血瘀。

DN為臨床常見病、多發(fā)病，糖尿病日久不愈，會(huì)波及腎臟，并發(fā)腎病，臨床多有10 a糖尿病病史患者可見到身困乏力，雙下肢酸困乏力，呈指凹性輕、中、重度水腫，顏面水腫，晨起顯著，面色晦暗，精神差，尿常規(guī)檢查提示尿蛋白陽(yáng)性(+～+++)，或尿放免檢查結(jié)果異常，舌淡暗，體大，脈沉或沉澀無(wú)力。李老指出：根據(jù)患者癥狀、舌脈及病史進(jìn)行辨證辨病，DN當(dāng)屬水氣病、當(dāng)歸芍藥散方證。由于糖尿病本屬氣陰兩虛，病久不愈多兼瘀，屬氣虛血瘀水滯證，故治宜益氣化瘀利水?！督饏T要略·水氣病脈證并治第十四》曰：“風(fēng)濕脈浮身重，汗出惡風(fēng)者，防己黃芪湯主之?！碑?dāng)歸芍藥散和防己黃芪湯共奏益氣健脾、化瘀利水之效，所治病證與本證病機(jī)相同。趙氏[4]認(rèn)為：運(yùn)用當(dāng)歸芍藥散可改善DN患者的局部血流狀態(tài)，延緩腎功能惡化。

例1患者，女，59歲，教授，2013年10月10日初診。主訴：血糖升高3 a?；颊? a前發(fā)現(xiàn)血糖升高，自服二甲雙胍腸溶片(每次250 mg，每日2次)，配合控制飲食、運(yùn)動(dòng)鍛煉；15個(gè)月前血常規(guī)檢查提示空腹血糖6.3 mmol/L、餐后2 h血糖 8.0 mmol/L，尿常規(guī)提示清蛋白陽(yáng)性，長(zhǎng)期服用纈沙坦分散片(每次1片，每日2次)，尿蛋白仍為+～++?，F(xiàn)癥：顏面及雙下肢輕度水腫，頭暈，雙下肢乏力，二便調(diào)，納眠好，舌淡略暗，苔白，脈弦。尿常規(guī)檢查示；尿蛋白++。尿放免檢查示：尿微量清蛋白33.43 μg/mL，β2微球蛋白2.97 μg/mL,α1微球蛋白 63.67 μg/mL,免疫球蛋白：8.81 μg/mL。西醫(yī)診斷：糖尿病并腎病。中醫(yī)診斷：①消渴病；②水腫病。中醫(yī)辨證：氣虛血瘀，水飲內(nèi)停。治則：補(bǔ)氣化瘀利水。給予當(dāng)歸芍藥散和防己黃芪湯方，處方：當(dāng)歸12 g，川芎10 g，白芍20 g，白術(shù)12 g，茯苓15 g，澤瀉30 g，黃芪50 g，防己12 g，蘇葉12 g，木瓜12 g，大腹皮 12 g，冬瓜皮30 g，茯苓皮30 g。7劑。每日1劑，水煎服。2013年10月17日二診，患者頭暈偶有，雙下肢及顏面水腫減輕，余無(wú)不適，舌淡略暗，苔白，脈如前。復(fù)查尿常規(guī)示：蛋白(-)。處方不變，繼服7劑。2013年10月24日三診，患者有一過(guò)性頭暈情況，余無(wú)不適。上方加葛根30 g，再服10劑。2013年11月15日四診，患者復(fù)查尿放免示：尿微量清蛋白10.27 μg/mL，β2微球蛋白0.74 μg/mL,α1微球蛋白0.42 μg/mL,免疫球蛋白2.67 μg/mL。為鞏固療效，繼服7劑。

按本例患者主要抓住水腫、乏力、頭暈的方證病機(jī)，辨證屬當(dāng)歸芍藥散和防己黃芪湯證，方與證相合，取效甚捷。李老指出：患者為氣虛血瘀水停，氣虛不能運(yùn)行水液，不能推動(dòng)血行，而見血瘀、水飲內(nèi)生。藥用黃芪為君，黃芪量要大，可用至40～60 g；防己當(dāng)用漢防己，可用至10～12 g，為安全量；當(dāng)歸芍藥散為仲景活血化瘀典型方劑，具有化瘀利水之效，化瘀而不傷氣，養(yǎng)血利水而不傷陰。兩方合用，正中病機(jī)。水腫重者，酌情加冬瓜皮、茯苓皮助利水功效。李老指出：此證不可用活血破血之品如水蛭、乳香、沒藥，以防活血破血而傷氣，導(dǎo)致氣更虛而加重病情，不可不知。

2糖尿病合并眩暈病

糖尿病合并眩暈病多見于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)之糖尿病合并腦動(dòng)脈、腦血管痙攣、腦供血不足、腦梗死、內(nèi)耳性眩暈病等病。此證辨證要點(diǎn)為頭暈，耳鳴，惡心，心慌，雙下肢或伴有水腫，甚則天旋地轉(zhuǎn)，惡心嘔吐，如坐舟車，不能站立，身脹，面目晦暗，脈弦澀，沉取力不足。李老認(rèn)為：該病乃消渴病日久不愈，氣陰兩虛，不能推動(dòng)血脈運(yùn)行，氣血運(yùn)行障礙，瘀血阻于腦絡(luò)，痰飲瘀血運(yùn)行逆亂所致。辨方證為當(dāng)歸芍藥散方證，藥物組成：當(dāng)歸12 g，川芎12 g，茯苓20 g，白術(shù)12 g，澤瀉40 g。此證雖臨床表現(xiàn)嚴(yán)重，運(yùn)用此方多能一劑知，二劑已。

例2患者，女，82歲，2015年9月25日初診。主訴：突發(fā)頭暈3 h?；颊呒韧刑悄虿〔∈?3 a、高血壓病史，長(zhǎng)期依靠胰島素控制血糖，血糖控制尚可，長(zhǎng)期服用苯磺酸左旋氨氯地平(每次2.5 mg，每日1次)，血壓控制在140/90 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)左右?，F(xiàn)癥：頭暈，天旋地轉(zhuǎn)，不可站立，不可睜眼，惡心，無(wú)嘔吐，精神差，心慌，雙下肢輕度水腫，乏力，舌淡暗，苔白，脈弦數(shù)。急測(cè)血壓示：150/95 mm Hg。頭顱CT檢查示:腦白質(zhì)脫髓鞘，腦萎縮。心電圖檢查示：竇性心動(dòng)過(guò)速，ST-T異常改變。經(jīng)顱多普勒(TCD)檢查示：雙側(cè)椎動(dòng)脈及基底動(dòng)脈供血不足，腦血管痙攣。西醫(yī)診斷：糖尿病并椎基底動(dòng)脈供血不足。中醫(yī)診斷：消渴并眩暈病。中醫(yī)辨證：氣血瘀滯。治則：化瘀行氣。給予當(dāng)歸芍藥散，處方：當(dāng)歸12 g，川芎12 g，茯苓15 g，澤瀉50 g，白芍20 g，白術(shù)15 g。1劑，水煎服。胰島素及降壓藥繼續(xù)使用。9月26日二診，患者當(dāng)日服藥后下午病情即逐漸緩解，晚餐時(shí)可自行下床走動(dòng)，但仍頭沉耳鳴。效不更方，繼服3劑。9月29日三診，患者偶有輕微頭暈，無(wú)惡心，耳鳴夜間仍有，聲音變小，白天消失，心慌消失，雙下肢乏力顯著，輕度水腫，舌脈同前。原方加防己12 g、黃芪40 g，改澤瀉為30 g。繼服7劑。

按從患者病史、癥狀、舌脈來(lái)看，屬當(dāng)歸芍藥散方證。李老指出：本例患者給予當(dāng)歸芍藥散化瘀通絡(luò)，但要重用澤瀉，輕則40 g，重則60 g。《金匱要略·痰飲咳嗽病脈證并治第十二》曰： “心下有支飲，其人苦冒眩，澤瀉湯主之?！贝藶闈蔀a湯之意，方藥切中病機(jī)，故可見立竿見影之效。此證非肝陽(yáng)上亢、肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)，故不可加天麻、鉤藤、石決明等鎮(zhèn)肝息風(fēng)之品，以免改變仲景方意而無(wú)效。李老指出：進(jìn)行經(jīng)方辨證首先要辨方證準(zhǔn)，其次要遵仲景方意，不可隨意加減，治療方證若辨證準(zhǔn)確則其效卓著，不可頭痛醫(yī)頭、腳痛治腳，仲景方藥多寥寥幾味，藥簡(jiǎn)而效宏，若隨意加減即改變了仲景方意，不但不效，反而耽誤、加重病情。

3消渴病合并痹證

消渴病合并痹證，見于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)之糖尿病并周圍神經(jīng)病變、周圍血管病變、下肢動(dòng)脈閉塞癥、壞疽等。糖尿病周圍神經(jīng)病變是糖尿病常見并發(fā)癥之一，發(fā)病率高達(dá)32.7%[5]?；颊呖梢婋p下肢麻木、疼痛，或有燒灼感，或襪套感，下肢腫痛、脹痛，甚至足趾潰瘍，潰爛不斂，疼痛多以晝輕夜重，雙下肢冰冷，局部檢查，趺陽(yáng)波動(dòng)減弱或消失，皮溫下降。李老認(rèn)為：該病患者糖尿病日久不愈，糖毒內(nèi)蘊(yùn)，生痰產(chǎn)濕致瘀，阻滯氣機(jī)，瘀血內(nèi)阻，氣血瘀滯，瘀血不去新血不生，氣血虧虛，不能濡養(yǎng)靜脈，則出現(xiàn)麻木不仁，不通則痛，不榮則痛，辨方證為《金匱要略》當(dāng)歸芍藥散和防己黃芪湯證；由于糖毒化熱，熱毒內(nèi)蘊(yùn)，故再給予四妙勇安湯。李老臨床3方合用，療效較為顯著。

例3患者，男，62歲，2012年8月7日初診。主訴：左足大拇趾及二拇趾潰爛2個(gè)半月?；颊呋继悄虿?3 a，目前使用 精蛋白生物合成人胰島素注射液(預(yù)混30R)(早25 IU、晚22 IU)皮下注射、格列美脲片(每次2 mg、每日2次)口服和二甲雙胍緩釋片(每次850 mg，每日1次)口服控制血糖，血糖控制在空腹8.0 mmol/L、餐后2 h血糖13.0 mmol/L，患者因左足足趾潰瘍?cè)谀呈〖?jí)中醫(yī)院內(nèi)分泌科連續(xù)住院治療，未見潰瘍愈合。現(xiàn)癥：雖值暑月，雙下肢水腫，雙足冰冷，雙足背動(dòng)脈搏動(dòng)極弱，足趾顏色青紫，左足趾疼痛，足趾潰瘍，有白色分泌物，無(wú)臭味，大便干，舌紅，苔白厚，脈弦滑。西醫(yī)診斷：糖尿病性足潰瘍。中醫(yī)診斷：痹病。中醫(yī)辨證：氣虛血瘀，熱毒內(nèi)蘊(yùn)。治則：益氣化瘀，解毒消腫。給予當(dāng)歸芍藥散和防己黃芪湯方，處方：當(dāng)歸12 g，川芎10 g，白芍20 g，白術(shù)12 g，茯苓15 g，澤瀉30 g，黃芪50 g，防己20 g，玄參30 g，金銀花30 g。7劑。每日1劑,水煎服。2012年8月14日二診，患者服藥后腹瀉，每日2～3次，足趾疼痛明顯減輕，左足趾潰瘍處分泌物消失，按壓后疼痛，有少量乳白色分泌物及少量出血，雙下肢水腫及雙下肢酸困乏力減輕。上方加生姜6片，繼服7劑。2012年8月21日三診，患者服藥后無(wú)腹瀉，雙下肢水腫左側(cè)輕微，右側(cè)消失，足部疼痛消失，左足趾潰瘍二拇足趾瘡口愈合，按壓無(wú)疼痛，大拇趾瘡口縮小，按壓后無(wú)分泌物及出血，有輕微疼痛。原方不變，繼服7劑。2012年 8月28日四診，患者足部潰瘍愈合，按壓后無(wú)疼痛，足趾顏色恢復(fù)正常，足溫較前好轉(zhuǎn)，雙下肢水腫消失。繼續(xù)服用上方以鞏固療效。

按本例患者為氣血瘀滯，瘀血阻滯于下肢，脈絡(luò)不通，不通則通，瘀血不去，新血不生，不能濡養(yǎng)靜脈，不榮則痛。故給予當(dāng)歸芍藥散，有活血養(yǎng)血之意，活血通脈，化瘀通絡(luò)；《金匱要略·痙濕暍病脈證第二》曰：“風(fēng)濕脈浮身重，汗出惡風(fēng)者，防己黃芪湯主之?！惫式o予防己黃芪湯活血通脈，通則不痛，養(yǎng)血活血，使氣血生，筋脈得榮則痛消；由于患者足趾潰瘍、疼痛，故給予四妙勇安湯，解毒化瘀止痛，托毒生肌。3方合用，共奏活血養(yǎng)血通脈、化瘀解毒止痛之效。

4小結(jié)

糖尿病并發(fā)癥較多，糖尿病日久可影響到心、腦、腎、眼底、大血管及周圍神經(jīng)等臟器和組織。并發(fā)癥變化萬(wàn)千，多種病癥同時(shí)存在，為辨證論治設(shè)立重重障礙，可從臟腑辨證、三焦辨證、氣血津液辨證、衛(wèi)氣營(yíng)血辨證等治療，療效卓著。李老臨證多運(yùn)用仲景經(jīng)方辨證，從癥狀入手，進(jìn)行方證辨證，簡(jiǎn)潔明了，少有猜測(cè)臆想、猶豫不定之成分，多能正中病機(jī)，藥雖寥寥無(wú)幾，而療效非凡，藥簡(jiǎn)效彰。此皆得力于其精研經(jīng)方學(xué)術(shù)方證辨證。

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(編輯顏冬)

文章編號(hào):1001-6910(2016)06-0036-04

中圖分類號(hào):R222

文獻(xiàn)標(biāo)志碼:B

doi:10.3969/j.issn.1001-6910.2016.06.18

作者簡(jiǎn)介

郭建中(1982-)，男(漢族)，河南封丘人，主治醫(yī)師，博士，從事經(jīng)方對(duì)代謝性疾病及感染性疾病的防治及研究工作。

通信作者：韓穎萍，主任醫(yī)師，碩士，HyP816@sina.com

* 基金項(xiàng)目：河南省重點(diǎn)科技攻關(guān)計(jì)劃項(xiàng)目(142102310102)；“十二五”科技重大專項(xiàng)(2013ZX10005001001)

收稿日期：2016-01-15；修回日期：2016-04-22