張昕蕾 張 軍蔡有芹 李 斌 劉 陶

(首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京安貞醫(yī)院婦產(chǎn)科，北京 100029)

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·臨床論著·

腹腔鏡手術(shù)治療108例宮頸癌的臨床分析

張昕蕾 張 軍*蔡有芹 李 斌 劉 陶

(首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京安貞醫(yī)院婦產(chǎn)科，北京 100029)

目的 探討腹腔鏡手術(shù)治療宮頸癌的效果。 方法 在腹腔鏡下依次清掃髂總、髂外、髂內(nèi)、閉孔淋巴結(jié)，隨后切除膀胱宮頸韌帶，處理子宮動靜脈，打開輸尿管隧道，切除子宮主韌帶和骶骨韌帶。 結(jié)果 手術(shù)時間(270±6)min，術(shù)中出血量(435.6±39.2)ml。術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率16.7%(18/108)。術(shù)后清掃淋巴結(jié)(26.1±1.2)枚。住院時間(14.4±0.6)d。失訪16例(失訪率14.8%)，92例術(shù)后隨訪1～72個月，中位隨訪時間25個月,其中57例隨訪>24個月：2例分別于術(shù)后6、8個月轉(zhuǎn)移；1例術(shù)后2年復(fù)發(fā)；3例分別于術(shù)后1、2、2年死亡，病死率3.3%(3/92)。 結(jié)論 腹腔鏡手術(shù)治療宮頸癌效果滿意。

宮頸癌； 腹腔鏡手術(shù)

相對于傳統(tǒng)開腹手術(shù)，腹腔鏡手術(shù)可以暴露更佳清晰的手術(shù)視野，對患者的創(chuàng)傷更小，術(shù)后恢復(fù)更快，其優(yōu)勢已經(jīng)得到認(rèn)可，并在多種疾病治療中積極推廣[1]，腹腔鏡手術(shù)治療宮頸癌成為微創(chuàng)外科的發(fā)展方向[2]。為探討腹腔鏡手術(shù)治療宮頸癌的效果，本文回顧性分析我科2010年1月～2015年12月腹腔鏡下廣泛子宮切除術(shù)聯(lián)合盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)治療108例 Ⅰ、Ⅱ期宮頸癌，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本組108例，年齡20～77歲，(48.5±11.5)歲。43例有接觸性出血，婦科查體可見宮頸表面腫瘤侵犯，腫瘤直徑(3.8±0.9)cm；余65例無明顯陽性體征，常規(guī)體檢發(fā)現(xiàn)TCT異常，行陰道鏡檢查確診。7例因診斷宮頸高級別鱗狀上皮內(nèi)瘤變，行宮頸錐切術(shù)，術(shù)后病理結(jié)果升級為宮頸癌。108例術(shù)前均有宮頸組織學(xué)病理檢查：91例鱗癌，13例腺鱗癌，2例肉瘤，2例小細(xì)胞癌。術(shù)前腫瘤分期按國際婦產(chǎn)科聯(lián)盟(FIGO)分期：ⅠA期16例，ⅠB期60例，ⅡA期30例, ⅡB期2例。20例因?qū)m頸腫瘤直徑>4 cm，術(shù)前給予新輔助化療1～2個療程，為紫杉醇加順鉑。化療后宮頸腫物縮小到4 cm以下,再行腹腔鏡手術(shù)。術(shù)后繼續(xù)相同方案化療3個療程。

病例選擇標(biāo)準(zhǔn)：①無嚴(yán)重心肺重要臟器合并癥，可耐受腹腔鏡手術(shù)；②腫瘤<4 cm，或行新輔助化療后腫瘤<4 cm；③FIGO分期為Ⅰa～Ⅱb期；④未發(fā)現(xiàn)區(qū)域淋巴結(jié)有轉(zhuǎn)移。

1.2 方法

1.2.1 術(shù)前患者的評估和準(zhǔn)備 ①所有患者均有明確的宮頸組織病理學(xué)診斷。②至少2名有經(jīng)驗的婦科腫瘤醫(yī)生進(jìn)行婦科檢查，并進(jìn)行FIGO分期。③術(shù)前盆腔MRI等影像學(xué)檢查，測量腫瘤病灶大小和評估宮旁情況，5例行PET-CT檢查。④雙腎及輸尿管B超。⑤心、肺、肝、腎等重要臟器的功能評價及手術(shù)前的常規(guī)檢查。⑥麻醉科、心內(nèi)科、心外科、呼吸科、監(jiān)護(hù)室等相關(guān)科室會診評估患者基本情況。⑦腸道準(zhǔn)備，4例因盆腔MRI提示輸尿管輕度狹窄，術(shù)前在膀胱鏡下放置輸尿管導(dǎo)管。

1.2.2 手術(shù)方法 氣管插管靜脈復(fù)合麻醉。膀胱截石頭低足高位。臍孔穿刺氣腹針注入 CO2氣體建立氣腹，壓力12 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)，10 mm trocar穿刺置入腹腔鏡，于左側(cè)下腹部置入第2個 5 mm、第 3 個10 mm trocar，第3個 trocar 的入路選擇在左鎖骨中線臍水平線下方約 2 cm，于右側(cè)下腹部麥?zhǔn)宵c置入第 4 個5 mm trocar。

1.2.2.1 盆腔淋巴結(jié)清掃 超聲刀沿髂外動脈切開血管鞘，直達(dá)腹股溝深淋巴結(jié)處，再從該處起向下切除髂外動靜脈鞘組織及周圍的淋巴組織，游離至近髂總動脈分叉處。切除髂總動靜脈周圍的淋巴組織。推開臍動脈根部及髂內(nèi)動脈，暴露閉孔，在腹股溝韌帶后方髂外靜脈內(nèi)側(cè)髂恥韌帶的表面切除淋巴結(jié)。切除閉孔窩內(nèi)的脂肪組織，其間要先游離和保護(hù)閉孔血管和閉孔神經(jīng)。

1.2.2.2 廣泛性子宮切除術(shù) ①膀胱宮頸韌帶的切除：打開膀胱腹膜反折后，用超聲刀之銳面分離膀胱與陰道間的疏松組織，直達(dá)子宮頸外口水平下3～4 cm，超聲刀切斷雙側(cè)膀胱子宮頸韌帶。分離膀胱子宮韌帶后膀胱陰道間隙和膀胱旁間隙相通，至此膀胱和陰道前壁完全分離。②子宮動靜脈的處理：在子宮動脈從髂內(nèi)動脈分叉后1 cm處用雙極電凝，然后用超聲刀切斷。提起子宮動脈斷端，游離子宮旁組織，剪開近子宮頸的盆段輸尿管前的結(jié)締組織，彎分離鉗沿輸尿管內(nèi)上側(cè)方向游離子宮動脈，注意避免損傷膀胱及輸尿管。③輸尿管隧道的處理：提起并上翻子宮動靜脈，用分離鉗鉗夾子宮頸輸尿管前的系膜，超聲刀剪開輸尿管后方的粘連，使宮頸的輸尿管完全游離。④子宮主韌帶和骶骨韌帶的處理:超聲刀分離直腸側(cè)窩結(jié)締組織，將子宮骶骨韌帶與直腸分開，超聲刀距子宮頸 3 cm 處切斷骶骨韌帶。⑤主韌帶的處理：膀胱側(cè)窩的前、外側(cè)為盆壁，后方為主韌帶，內(nèi)側(cè)為膀胱。助手將子宮擺向右前方，用彎分離鉗將輸尿管撥向外側(cè)，用超聲刀平面貼近盆壁切斷左側(cè)主韌帶，同法切斷右側(cè)主韌帶。宮頸外口下 3 cm 做一環(huán)形切口，切除陰道旁組織，自陰道斷端取出子宮及盆腔淋巴結(jié)。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)情況

手術(shù)時間(270±6)min，術(shù)中出血量(435.6±39.2)ml。術(shù)中清掃淋巴結(jié)(26.1±1.2)枚，淋巴結(jié)陽性18例。7例因術(shù)前行宮頸錐切術(shù)，病灶被切除，術(shù)后病理檢查報告未見腫瘤；16例微小浸潤癌；85例均為浸潤癌，其中浸潤深度達(dá)間質(zhì)64例，浸潤深度達(dá)肌層21例。17例術(shù)后并發(fā)癥,1例術(shù)中并發(fā)癥，發(fā)生率16.7%(18/108)：1例術(shù)中髂內(nèi)靜脈血管壁損傷，立即開腹手術(shù)修補血管壁損傷；10例尿潴留，繼續(xù)保留尿管3周～1個月后拔除，患者自解小便順暢；2例淋巴囊腫合并感染，給予抗感染治療后炎癥消退，囊腫縮小至<2 cm；2例下肢靜脈血栓，給予抗凝治療后形成陳舊性附壁血栓，無疼痛癥狀；1例輸尿管狹窄，行膀胱鏡下輸尿管導(dǎo)管置入，術(shù)后6個月狹窄恢復(fù)；1例輸尿管陰道漏，行二次宮、腹腔鏡聯(lián)合探查術(shù)，修補輸尿管，術(shù)后2個月恢復(fù)；1例術(shù)后髂外靜脈血栓及肺栓塞合并陰道殘端愈合不良，給予抗凝治療并行陰道殘端二次修補術(shù)，術(shù)后2個月恢復(fù)出院。住院時間(14.4±0.6)d。

2.2 術(shù)后繼續(xù)治療情況

41例術(shù)后接受1～3個療程的紫衫醇加順鉑聯(lián)合靜脈化療?；熢颍航櫳疃冗_(dá)深肌層，病理類型特殊，腫瘤為低分化癌，脈管及神經(jīng)浸潤，淋巴結(jié)陽性，術(shù)前腫瘤>4 cm。術(shù)后放療32例。放療后再次化療14例。

2.3 術(shù)后隨訪情況

隨訪截止2016年1月，隨訪92例，失訪16例(失訪率14.8%), 隨訪時間1～72個月，中位隨訪時間25個月,其中隨訪>24個月57例。2例轉(zhuǎn)移：1例ⅡA2期為宮頸髓系肉瘤，術(shù)前腫瘤直徑>4 cm，術(shù)后病理顯示腫瘤浸潤宮頸肌層和淋巴管，術(shù)后3個療程紫杉醇+順鉑聯(lián)合方案化療，經(jīng)盆腔全量放療3次，術(shù)后6個月發(fā)現(xiàn)乳腺轉(zhuǎn)移；1例宮頸鱗癌ⅠB2期，術(shù)前腫瘤直徑>4 cm，術(shù)后病理提示盆腔及腹主動脈旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，術(shù)后3個療程紫杉醇+順鉑聯(lián)合方案化療，經(jīng)盆腔全量放療3次，放療后繼續(xù)紫杉醇加順鉑聯(lián)合方案化療3個療程，術(shù)后8個月行PET-CT檢查發(fā)現(xiàn)骨轉(zhuǎn)移。1例復(fù)發(fā)：宮頸鱗癌ⅠA2期，術(shù)后未繼續(xù)放療及化療，術(shù)前及術(shù)后隨訪監(jiān)測HPV持續(xù)陽性，術(shù)后2年發(fā)現(xiàn)陰道殘端復(fù)發(fā)癌。3例分別于術(shù)后1、2、2年死亡，病死率3.3%(3/92)，2例宮頸鱗癌ⅡA2期，1例宮頸鱗癌ⅡB期，術(shù)前腫瘤均>4 cm，術(shù)后未繼續(xù)放療及化療。其他患者在隨診期內(nèi)，盆腔檢查、細(xì)胞學(xué)、腫瘤標(biāo)志物和影像學(xué)檢查均未見腫瘤復(fù)發(fā)征象。

3 討論

3.1 手術(shù)注意事項

腹腔鏡治療宮頸癌手術(shù)并發(fā)癥包括術(shù)中膀胱損傷、輸尿管損傷、髂內(nèi)動脈損傷及腸管損傷，術(shù)后盆腔內(nèi)出血。本組術(shù)后1例輸尿管狹窄，1例輸尿管陰道漏，1例術(shù)中髂內(nèi)靜脈血管壁損傷，與Jiang等[3]報道的并發(fā)癥種類基本一致。并發(fā)癥與手術(shù)技巧、熟練程度及術(shù)前腫瘤分期關(guān)系密切。本組輸尿管損傷由于術(shù)中電外科器械使用不當(dāng)，損傷周圍組織造成；髂血管損傷由于腫瘤盆腔內(nèi)轉(zhuǎn)移，侵犯及包繞血管壁，分離粘連嚴(yán)重，剝離時造成損傷；10例術(shù)后尿潴留可能與手術(shù)損傷膀胱自主神經(jīng)有關(guān)。因此，應(yīng)發(fā)揮腹腔鏡鏡下暴露清晰及手術(shù)視野放大的效果，盡量保留神經(jīng)功能，減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生[4]。

腹腔鏡下廣泛性子宮切除術(shù)最大的難度在于膀胱與陰道間隙的分離以及輸尿管的游離，術(shù)中要特別注意輸尿管的解剖，處理子宮動脈、骶韌帶、主韌帶及膀胱宮頸韌帶時，要仔細(xì)辨認(rèn)輸尿管走行及鄰近組織的關(guān)系，盡可能避免損傷輸尿管鞘膜，以免破壞血供導(dǎo)致輸尿管缺血壞死。處理輸尿管隧道時易出血且止血較困難，下推膀胱時要分清解剖層次，沿膀胱與陰道間隙的疏松結(jié)締組織分離，遇到小血管先電凝再分離。腹腔鏡下切除盆腔淋巴結(jié)要盡量避免血管損傷[5]。手術(shù)過程中往往會遇到一些腫大的淋巴結(jié)與大靜脈粘連緊密甚至將其包繞，完全侵犯血管鞘，必須打開血管鞘將其與血管分離，再完整切除淋巴結(jié)。當(dāng)分離時損傷較大的血管尤其是靜脈導(dǎo)致出血時，切忌盲目鉗夾致更嚴(yán)重出血，應(yīng)先壓迫止血，待出血減少時找到準(zhǔn)確的出血部位后，根據(jù)具體情況進(jìn)行止血，必要時中轉(zhuǎn)開腹。對不能完全切除的淋巴結(jié)，可盡量切除以縮小淋巴結(jié)體積，有利于術(shù)后放化療[6]。

3.2 腹腔鏡手術(shù)的優(yōu)勢

①解剖得到很好展現(xiàn)，為操作提供適宜的術(shù)野亮度。腹腔鏡成像系統(tǒng)的放大作用，對各組淋巴結(jié),尤其對被髂血管遮蓋的閉孔、腹股溝深、髂總、髂外和髂內(nèi)淋巴結(jié)觀察更準(zhǔn)確，淋巴結(jié)切除更徹底。②因腹腔鏡放大及暴露效果較好，可以及時處理細(xì)小的出血，使術(shù)野清潔，減少繼續(xù)出現(xiàn)風(fēng)險。利用腹腔鏡可大范圍觀察,有利于提高檢查準(zhǔn)確性,避免不必要的二次開腹手術(shù)等[7]。③淋巴結(jié)清掃手術(shù)時間與術(shù)者的熟練程度及是否存在腫大淋巴結(jié)有關(guān)，熟練的術(shù)者行腹腔鏡手術(shù)時間明顯縮短。④術(shù)后病理顯示腹腔鏡手術(shù)可達(dá)到開腹手術(shù)淋巴結(jié)切除數(shù)量的要求。⑤腹腔鏡手術(shù)創(chuàng)傷小,降低盆腹腔臟器粘連和切口脂肪液化的幾率，同時避免腹部大切口對患者心理的影響,多數(shù)患者易于接受。⑥腹腔鏡手術(shù)通過體位調(diào)整充分暴露術(shù)野,無須排墊腸管,明顯縮短術(shù)后胃腸功能恢復(fù)時間,術(shù)后胃腸功能恢復(fù)早,下床活動時間提前,更利于盆腔引流液的引出，降低術(shù)后患病率[7～11]。

腹腔鏡手術(shù)對于宮頸癌分期和治療具有分期準(zhǔn)確、創(chuàng)傷小、康復(fù)快、并發(fā)癥少等優(yōu)點，但此類手術(shù)對術(shù)者操作技能要求較高，雖然腹腔鏡治療宮頸癌在技術(shù)和理論上仍有許多尚待完善的問題，但腹腔鏡手術(shù)憑借其特有的優(yōu)勢和良好的治療效果，代表婦科惡性腫瘤微創(chuàng)治療的發(fā)展趨勢，廣泛應(yīng)用已經(jīng)成為一種必然。

1 Kucukmetin A, Biliatis I, Naik R, et al. Laparoscopically assisted radical vaginal hysterectomy versus radical abdominal hysterectomy for the treatment of early cervical cancer. Cochrane Database Syst Rev,2013,(10):CD006651.

2 Laterza R, Uccella S,Casarin J,et al. Recurrence of early stage cervical cancer after laparoscopic versus open radical surgery. Int J Gynecol Cancer,2016,26(3):547-552.

3 Jiang H, Qu L, Liu X, et al. A comparison of laparoscopic and abdominal radical parametrectomy for cervical or vaginal apex carcinoma and stage Ⅱ endometrial cancer after hysterectomy. JSLS,2013,17(2):249-262.

4 Cibula D, Velechovska P, Sláma J. Late morbidity following nerve-sparing radical hysterectomy. Gynecol Oncol,2010,116(3):506-511.

5 Pergialiotis V, Rodolakis A, Christakis D, et al. Laparoscopically assisted vaginal radical hysterectomy: systematic review of the literature. J Minim Invasive Gynecol,2013,20(6):745-753.

6 Hou CY1,Li XL, Jiang F,et al. Comparative evaluation of surgical stress of laparoscopically assisted vaginal radical hysterectomy and lymphadenectomy and laparotomy for early-stage cervical cancer. Oncol Lett,2012,2(4):747-752.

7 陽志軍,李艷麗,姚德生,等.腹腔鏡下廣泛性子宮切除術(shù)治療早期子宮頸癌的療效及對患者預(yù)后和生命質(zhì)量的影響.中華婦產(chǎn)科雜志,2011,46 (11):854-859.

8 Corrado G,Fanfani F,Ghezzi F, et al. Mini-laparoscopic versus robotic radical hysterectomy plus systematic pelvic lymphadenectomy in early cervical cancer patients. A multi-institutional study. Eur J Surg Oncol,2015,41(1):136-141.

9 Arimoto T,Kawana K,Adachi K, et al. Minimization of curative surgery for treatment of early cervical cancer: a review. Jpn J Clin Oncol,2015,45 (7):611-616.

10 Bai H, Yuan F, Wang H, et al. The potential for less radical surgery in women with stage ⅠA2-ⅠB1 cervical cancer. Int J Gynaecol Obstet,2015,130(3):235-240.

11 吳海峰,楊慧云,陳 芳,等.腹腔鏡下廣泛全子宮切除聯(lián)合盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)治療子宮惡性腫瘤28例臨床分析.中國微創(chuàng)外科雜志,2014,14(2):143-144，154.

(修回日期：2016-07-10)

(責(zé)任編輯：李賀瓊)

Clinical Analysis of 108 Cases of Laparoscopic Surgery for Cervical Cancer

ZhangXinlei,ZhangJun,CaiYouqin,etal.

DepartmentofObstetricsandGynecology,BeijingAnzhenHospital,CapitalMedicalUniversity,Beijing100029,China

Correspondingauthor:ZhangJun,E-mail:drzhangj@outlook.com

Objective To discuss clinical effects of laparoscopic surgery for cervical cancer. Methods Under the laparoscopy, the common iliac lymph nodes, external and internal iliac lymph nodes, and obturator lymph nodes were dissected in turn. The vesicocervical ligament was cut off, and the uterine artery and vein were ligated. The ureteral tunnel was opened to resect the cardinal ligament and uterosacral ligament. Results The operation time was (270±6) min and the intraoperative blood loss was (435.6±39.2) ml. The incidence of postoperative complications was 16.7% (18/108). The number of lymph nodes harvested was 26.1±1.2. The length of hospital stay was (14.4±0.6) d. There were 16 cases of lost of follow-up (14.8%). Postoperative follow-up was carried out for 1-72 months (median, 25 months) in 93 cases, and for longer than 24 months in 57 cases. Metastasis was seen in 2 cases at 6 and 8 months after operation, respectively. Relapse occurred at 2 years after operation in 1 case. Death happened in 3 cases at 1, 2, and 2 years after operation, respectively, the mortality rate being 3.3%(3/92). Conclusion Laparoscopic surgery for cervical cancer has satisfactory results.

Cervical cancer; Laparoscopic surgery

A

1009-6604(2016)11-0980-03

10.3969/j.issn.1009-6604.2016.11.006

2016-03-08)

* 通訊作者，E-mail：drzhangj@outlook.com