袁洪志 唐莉鴻 廉亮亮

(首都醫(yī)科大學(xué)良鄉(xiāng)教學(xué)醫(yī)院胸心血管外科 首都醫(yī)科大學(xué)血管外科學(xué)系，北京 102401)

·經(jīng)驗(yàn)交流·

外傷后遲發(fā)性胸壁膿腫13例的外科治療

袁洪志*唐莉鴻 廉亮亮

(首都醫(yī)科大學(xué)良鄉(xiāng)教學(xué)醫(yī)院胸心血管外科 首都醫(yī)科大學(xué)血管外科學(xué)系，北京 102401)

本文報(bào)道2012年1月～2015年1月13例外傷性遲發(fā)性胸壁膿腫，均合并2型糖尿病。局部穿刺明確診斷后盡早行胸壁膿腫清除術(shù)，上下極各留置1根引流管進(jìn)行沖洗和負(fù)壓引流，根據(jù)藥敏試驗(yàn)結(jié)果選擇敏感抗生素，術(shù)后7～14 d拔除引流管，切口一期愈合8例，二期愈合5例，均痊愈出院。隨訪6～36個(gè)月，平均17個(gè)月，無復(fù)發(fā)。

外傷； 遲發(fā)性胸壁膿腫； 金黃色葡萄球菌； 負(fù)壓引流

胸壁膿腫多為結(jié)核性，繼發(fā)于胸壁外傷后遲發(fā)形成的胸壁膿腫少見。我院2012年1月～2015年1月共收治胸壁外傷后遲發(fā)性胸壁膿腫13例，一經(jīng)明確診斷后，予以外科手術(shù)清除引流治療，均治愈出院，報(bào)道如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本組13例，男9例，女4例。年齡61～79歲，平均68.5歲。均因多發(fā)肋骨骨折和(或)肺挫傷入院，胸壁存在不同程度的損傷，其中皮膚挫傷3例，皮膚裂傷1例，軟組織損傷但無皮膚破損9例。外傷后均經(jīng)過有效治療2～3周痊愈出院，出院時(shí)傷側(cè)胸壁皮膚破損處痊愈，胸壁壓痛不明顯10例，無壓痛3例。胸壁膿腫發(fā)病時(shí)間在胸外傷痊愈后1～3個(gè)月。均發(fā)熱>38.5 ℃，患側(cè)胸壁疼痛，進(jìn)行性加重，口服或靜點(diǎn)抗生素治療無效。入院體溫均>39 ℃，2例神志淡漠，3例血壓低于90/60 mm Hg(考慮感染中毒性休克)。胸壁膿腫均位于原胸壁損傷部位。位于右側(cè)9例，左側(cè)4例，患側(cè)胸壁飽滿，局部皮溫升高，皮膚紅腫，無皮膚破損、水皰，壓痛明顯，范圍最小10 cm×13 cm，最大20 cm×40 cm。均行胸部超聲檢查，提示胸壁可見較大范圍不均質(zhì)回聲團(tuán)塊，10 cm×13 cm～20 cm×35 cm，邊界欠清，內(nèi)部回聲不均勻，可見多處不規(guī)則含液性回聲區(qū)，探頭擠壓可見液體流動(dòng)，未見血流信號(hào)。均行胸部CT檢查，提示胸壁肌間隙內(nèi)可見不規(guī)則形稍低密度灶，10 cm×11 cm～20 cm×35 cm，CT值17～28 HU，邊界欠清晰。血白細(xì)胞均明顯升高，(13.1～19.9)×109/L。均合并2型糖尿病，病史10～30年，3例口服降糖藥，2例飲食控制，8例無治療，無使用胰島素病例，平時(shí)均未檢測(cè)血糖，傷后均不注重控制血糖，以胸壁膿腫入院時(shí)血糖20～31 mmol/L。均有吸煙史，10例外傷前吸煙量>20支/日，傷后均未遵醫(yī)囑戒煙。均無低熱、乏力、盜汗等結(jié)核中毒癥狀，無結(jié)核病病史。

1.2 治療方法

靜脈注射廣譜抗生素哌拉西林鈉舒巴坦鈉(4∶1)抗炎治療，積極補(bǔ)液，合并感染中毒性休克者積極抗休克治療。穿刺膿液做普通菌培養(yǎng)+藥敏試驗(yàn)，體溫>39 ℃時(shí)行血培養(yǎng)+藥敏試驗(yàn)，且同時(shí)留取雙上肢靜脈血樣送檢，以便對(duì)檢測(cè)結(jié)果進(jìn)行對(duì)比，除外留取血樣過程中的人為污染血樣的可能。盡快完善術(shù)前檢查后在全麻下行膿腫清除術(shù)。于側(cè)胸壁膿腫中央?yún)^(qū)做縱行切口，長(zhǎng)度為膿腔直徑的1/2。探查病灶均累及肌層，胸壁肌肉不同程度壞死，但肋間肌和肋骨骨膜尚完整，均未破入胸腔。徹底清除膿液及壞死組織，清除膿液最多1200 ml。13例均為灰白色黏稠膿液，均未見干酪樣壞死組織，其中5例伴惡臭，分別以雙氧水、碘伏浸泡膿腔，再以生理鹽水加壓沖洗，徹底止血。分別于切口的上極和下極各留置帶側(cè)孔的引流管一根，上極引流管頭端要達(dá)膿腔下極，下極的引流管的頭端達(dá)膿腔上極，而且引流管分別置于膿腔的左右兩側(cè)，切口行全層垂直褥式縫合。術(shù)后上極引流管接無菌生理鹽水持續(xù)沖洗，下極接墻壁負(fù)壓持續(xù)負(fù)壓吸引，引流沖洗液。沖洗期間護(hù)士每隔1小時(shí)協(xié)助患者家屬擠壓切口周圍膿腔區(qū)域一次，以促進(jìn)殘留的膿液和壞死組織排出。持續(xù)沖洗5～7 d，觀察膿液和壞死組織的排出情況，若無明顯膿液或壞死組織排出，可停止沖洗，兩根引流管分別接球形負(fù)壓引流裝置持續(xù)負(fù)壓引流。隨著引流量的減少，可先拔除上極引流管，引流量<5 ml/d時(shí)方可拔除下極引流管。切口每天換藥一次，觀察切緣是否存在缺血壞死。切口無紅腫、壓痛，引流管拔除，血象、體溫正常后可停止應(yīng)用抗生素。治療期間囑患者進(jìn)高蛋白飲食，監(jiān)測(cè)白蛋白和血糖。均在三餐前30分鐘及晚22:00皮下注射生物合成人胰島素，控制空腹血糖<8 mmol/L，餐后2小時(shí)血糖<10 mmol/L。必須戒煙，且避免被動(dòng)吸煙。

2 結(jié)果

術(shù)前穿刺膿液均為金黃色葡萄球菌感染，均對(duì)哌拉西林鈉舒巴坦鈉敏感，故未更換抗生素。因考慮合并厭氧菌感染，加用奧硝唑7 d聯(lián)合抗炎治療。術(shù)后2～5 d體溫正常，平均2.8 d。術(shù)后引流時(shí)間7～14 d，平均9.6 d。術(shù)后靜脈應(yīng)用抗生素時(shí)間10～21 d，平均14 d。8例切口9 d拆線，一期愈合；4例切口有1～2 cm未完全愈合，裂開約0.1～0.4 cm，皮緣未壞死，以泡沫敷料(滲液吸收貼)換藥，1周后愈合；1例切口約有2 cm×1 cm皮緣壞死，于術(shù)后14 d切除壞死皮緣再次縫合，以泡沫敷料換藥，10 d后愈合。13例均治愈出院，住院時(shí)間3～6周，平均4.5周。門診復(fù)查6～36個(gè)月，平均17個(gè)月，均未見復(fù)發(fā)。

3 討論

對(duì)于胸壁膿腫，若無外源性感染途徑，要考慮來源于胸腔內(nèi)的可能性，應(yīng)盡可能行胸部CT檢查，明確其與胸腔的關(guān)系，做好充分手術(shù)準(zhǔn)備[1]。除了胸壁外傷病史及胸壁查體，胸部彩超和胸部CT檢查是必要的。胸部彩超可確定病灶范圍及區(qū)分囊實(shí)性病變。胸壁腫瘤和腫瘤樣病變種類較多，均須與胸壁結(jié)核進(jìn)行鑒別診斷。胸部CT能清楚顯示病灶的位置、范圍和內(nèi)部結(jié)構(gòu)，對(duì)鑒別診斷和指導(dǎo)治療具有重要的實(shí)用價(jià)值[2]。

胸壁軟組織感染屬于外科感染，可分為特異性感染和非特異性感染，細(xì)菌性感染屬于非特異性感染，結(jié)核感染屬于特異性感染[3]。胸壁軟組織細(xì)菌感染有急性炎癥特征，紅、腫、熱、痛、功能障礙；胸壁結(jié)核無急性炎癥表現(xiàn)，但有寒性膿腫。胸壁膿腫以結(jié)核性為多見，接診病人時(shí)應(yīng)詳細(xì)詢問病史，是否存在結(jié)核病史或結(jié)核中毒癥狀。如患者3個(gè)月內(nèi)存在胸部外傷史，應(yīng)重點(diǎn)考慮細(xì)菌感染。穿刺抽出膿液即可確診。細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果回報(bào)前應(yīng)用青霉素類廣譜抗生素，參考藥敏試驗(yàn)結(jié)果及時(shí)更換敏感抗生素。膿液的菌培養(yǎng)+藥敏試驗(yàn)對(duì)治療成功十分重要。針對(duì)膿腫，傳統(tǒng)治療方式為膿腫切開引流術(shù)，但胸壁膿腫膿腔范圍大，若單純行切開引流，無法徹底清除壞死組織，而且術(shù)后膿腔滲出量巨大，每天至少換藥2次，每次換藥患者非常痛苦，難以堅(jiān)持，病程長(zhǎng)，需應(yīng)用大劑量抗生素以控制感染，但長(zhǎng)期使用大劑量抗生素可能導(dǎo)致菌群失調(diào)，繼發(fā)更加嚴(yán)重的感染。本組13例均早期在全麻下行膿腫清除術(shù)，選擇側(cè)胸壁縱向膿腔中央?yún)^(qū)切口，徹底清除膿腔內(nèi)膿液及壞死組織后采用上下極分置側(cè)孔引流管，一期全層縫合切口，術(shù)后上極引流管連接沖洗液，下極連接持續(xù)負(fù)壓吸引(墻壁負(fù)壓可提供足夠大的負(fù)壓，一般維持在40～60 kPa，持續(xù)而穩(wěn)定)，通過此種引流方式，膿腔內(nèi)沖洗液可形成渦流，更有效地持續(xù)沖洗膿腔，使膿腔內(nèi)殘留的膿液和壞死組織更好、更早引出。術(shù)中切口應(yīng)縫合緊密，防止經(jīng)切口處漏氣或滲液，影響術(shù)后殘腔內(nèi)負(fù)壓形成，更會(huì)影響切口的愈合。術(shù)后應(yīng)注意觀察注入沖洗液量和引流量，應(yīng)維持基本平衡，若引流量明顯小于沖洗量，則應(yīng)除外病灶與胸腔相通，是否向胸腔滲漏，應(yīng)及時(shí)做出相應(yīng)處理。當(dāng)引流管無明顯膿液或壞死組織引出時(shí)，可停止沖洗，但應(yīng)持續(xù)負(fù)壓吸引，以消除殘腔，促進(jìn)皮膚與胸壁粘連?？上劝纬蠘O引流管，但拔除下極引流管時(shí)應(yīng)達(dá)到以下指標(biāo)：引流量<5 ml/d，換藥見切口愈合良好，皮下殘腔已基本消失，與胸壁粘連好，未觸及波動(dòng)感，彩超未見殘腔。過早拔除引流管可能導(dǎo)致病灶感染復(fù)發(fā)。術(shù)后在積極抗炎、引流的同時(shí)，應(yīng)控制血糖，戒煙。痊愈出院后應(yīng)至少隨訪3個(gè)月，以防止病灶復(fù)發(fā)，即使有復(fù)發(fā)趨勢(shì)，也可以將感染控制在早期，及時(shí)做相應(yīng)治療，以最大限度減輕患者的痛苦及經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

1 袁 亮，孫利忠．穿透胸壁寒性膿腫1例．總裝備部醫(yī)學(xué)學(xué)報(bào)，2013,15(4)：246-246．

2 Jeung MY,Gangi A,Gasser B,et al.Imaging of chest wall disorders.Radiographics,1999,19(3)：617-637．

3 胡 琳．胸壁軟組織感染的臨床分析．基層醫(yī)學(xué)論壇，2013,17(22)：2953-2953．

(修回日期：2015-11-10)

(責(zé)任編輯：王惠群)

Surgical Treatment of 13 Cases of Delayed Traumatic Chest Wall Abscess

YuanHongzhi,TangLihong,LianLiangliang.

DepartmentofThoracicandCardiovascularSurgery,LiangxiangTeachingHospitalofCapitalMedicalUniversity,DepartmentofVascularSurgeryofCapitalMedicalUniversity,Beijing102401,China

Correspondingauthor:YuanHongzhi,E-mail:yuanhongzhi1980@sohu.com

【Summary】 This paper reported 13 cases of delayed traumatic chest wall abscess from January 2012 to January 2015. All the patients were associated with type 2 diabetes. After local puncture for confirmative diagnosis, a chest wall abscess dissection was carried out as soon as possible. At each site of upper and lower pole, an indwelling drainage tube was placed for irrigation and negative pressure suction. Sensitive antibiotics were selected based on susceptibility test results. The drainage tubes were removed 7-14 days after surgery. There were 8 cases of primary healing of incision and 5 cases of secondary healing of incision. All the patients were cured. Follow-ups for 6-36 months (average, 17 months) showed no recurrence.

Trauma; Delayed chest wall abscess; Staphylococcus aureus; Negative pressure drainage

B

1009-6604(2016)02-0187-02

10.3969/j.issn.1009-6604.2016.02.025

2015-07-13)

*通訊作者，E-mail：yuanhongzhi1980@sohu.com