丁 明 綜述 張春禮 審校

(第四軍醫(yī)大學(xué)西京醫(yī)院運(yùn)動(dòng)損傷科，西安 710032)

·文獻(xiàn)綜述·

內(nèi)側(cè)副韌帶松解技術(shù)在內(nèi)側(cè)室狹窄的膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)中的應(yīng)用*

丁 明 綜述 張春禮**審校

(第四軍醫(yī)大學(xué)西京醫(yī)院運(yùn)動(dòng)損傷科，西安 710032)

由于退變或先天發(fā)育等因素使膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)間室狹窄，關(guān)節(jié)鏡下對(duì)發(fā)生在該部位的病損進(jìn)行檢查及手術(shù)時(shí)視野受限，操作空間狹小，容易發(fā)生漏診及醫(yī)源性損傷。內(nèi)側(cè)副韌帶松解技術(shù)是一種簡(jiǎn)單、有效、安全的方法，通過(guò)對(duì)內(nèi)側(cè)副韌帶部分纖維松解，可以有效擴(kuò)大手術(shù)視野及操作空間，避免醫(yī)源性軟骨損傷及漏診的風(fēng)險(xiǎn)，是解決膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)室狹窄時(shí)關(guān)節(jié)鏡檢查、鏡下操作難題的有效措施。本文綜述此技術(shù)。

關(guān)節(jié)鏡； 內(nèi)側(cè)副韌帶； 半月板； 膝關(guān)節(jié)

隨著關(guān)節(jié)鏡手術(shù)方式的改進(jìn)和關(guān)節(jié)鏡器械的完善，膝關(guān)節(jié)損傷的診療越來(lái)越依賴關(guān)節(jié)鏡手術(shù)[1～4]。然而，由于先天性膝關(guān)節(jié)發(fā)育、膝內(nèi)側(cè)間室的退行性變等因素，部分患者膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)間隙異常狹窄，導(dǎo)致關(guān)節(jié)鏡下膝內(nèi)后視野局限，操作制約，增加了該部位手術(shù)操作時(shí)間、軟骨等周圍組織的醫(yī)源性損傷風(fēng)險(xiǎn)及誤診概率，手術(shù)效果不盡人意[5]。早在1979年，內(nèi)側(cè)半月板后角病損就被冠以“膝關(guān)節(jié)手術(shù)中的阿喀琉斯之踵”(the Achilles heel of knee surgery)之稱[6]。為了在關(guān)節(jié)鏡下處理膝內(nèi)后側(cè)病損，國(guó)內(nèi)外學(xué)者采用多種輔助方法，包括建立額外的后方關(guān)節(jié)鏡入路，或通過(guò)助手、支架等方式將脛骨外旋外翻，以擴(kuò)大關(guān)節(jié)內(nèi)后側(cè)空間。但額外的輔助入路增加了手術(shù)創(chuàng)傷，將脛骨外翻外旋可能會(huì)造成醫(yī)源性膝關(guān)節(jié)周圍韌帶損傷。對(duì)于該類患者，這兩種方法可能仍無(wú)法提供足夠的空間，完成鏡下檢查及手術(shù)操作[7]。

內(nèi)側(cè)副韌帶(medial collateral ligament，MCL)松解技術(shù)，或稱剪紙拉花技術(shù)(pie-crusting release)，是通過(guò)手術(shù)操作松解MCL的少量纖維束，達(dá)到擴(kuò)大內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)間隙的技術(shù)。該技術(shù)以往多應(yīng)用于全膝關(guān)節(jié)人工膝置換術(shù)，以獲得內(nèi)外側(cè)間隙平衡[8]。近年來(lái)，有學(xué)者嘗試將其應(yīng)用于關(guān)節(jié)鏡手術(shù)中，認(rèn)為該技術(shù)操作方法簡(jiǎn)單，可以有效擴(kuò)大關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)間隙，獲得良好的手術(shù)視野及操作空間，且術(shù)后并發(fā)癥較少，是一種新的關(guān)節(jié)鏡操作方法。本文對(duì)此技術(shù)進(jìn)行綜述。

1 手術(shù)方式

1.1 體位

行MCL松解技術(shù)時(shí)，將擬松解的韌帶纖維束保持緊張狀態(tài)，便可在松解較少的韌帶纖維的同時(shí)，獲得足夠的手術(shù)空間。Park等[9]認(rèn)為通過(guò)助手使膝關(guān)節(jié)屈曲約30°并施加外旋的作用力，可以使MCL深層纖維的后部緊張，在韌帶纖維保持緊張的狀態(tài)下松解，有利于獲得更優(yōu)的松解效果。Javidan等[10]則認(rèn)為在關(guān)節(jié)鏡下完成內(nèi)側(cè)半月板前角及后側(cè)遠(yuǎn)端股骨軟骨檢查之后，將膝關(guān)節(jié)緩慢伸直并施加外翻應(yīng)力可以使膝關(guān)節(jié)“變緊”，有助于觀察內(nèi)側(cè)間室的狹窄程度，以此作為是否進(jìn)行MCL松解的指標(biāo)。并在這種體位下進(jìn)行MCL松解操作，可以幫助確認(rèn)松解的程度。Li等[11]也認(rèn)為伸直狀態(tài)下并施加外翻應(yīng)力的膝關(guān)節(jié)可以使MCL緊張，達(dá)到MCL的最大長(zhǎng)度，更加方便MCL緊張纖維束的觸診。我們的經(jīng)驗(yàn)是，行MCL松解術(shù)的體位應(yīng)當(dāng)以手術(shù)者的習(xí)慣而定。因?yàn)镸CL分為深淺兩層，依照術(shù)者習(xí)慣可能選取不同的松解部位。在恒定的外翻應(yīng)力下先觸診到緊張的MCL纖維束，并在關(guān)節(jié)鏡監(jiān)視下進(jìn)行MCL松解，恰到好處以達(dá)到所需的膝內(nèi)側(cè)間室張開(kāi)程度。

1.2 手術(shù)器械

實(shí)施MCL松解術(shù)的手術(shù)器械有多種選擇。選用合適的器械可以方便快捷地進(jìn)行MCL松解，有效防止周圍組織的醫(yī)源性損傷。通常進(jìn)行MCL松解的手術(shù)器械有以下3種：①香蕉刀(banana blade)[10]。3.0 mm直鋸齒香蕉刀是一種形似香蕉的特制手術(shù)刀，刀身(刀的縱軸)扁平狹長(zhǎng)并帶有柔和的弧度，不開(kāi)刃，刀頭側(cè)刃。香蕉刀可以很容易從對(duì)側(cè)入路經(jīng)脛骨髁間嵴滑入內(nèi)側(cè)半月板下方進(jìn)行MCL松解，其柔和的刀身弧度能夠最大限度地避免半月板及脛骨平臺(tái)軟骨醫(yī)源性損傷。使用該手術(shù)器械可以從關(guān)節(jié)內(nèi)進(jìn)行MCL松解。需要注意持續(xù)保持恒定的外翻應(yīng)力以保證MCL纖維的緊張度。在手法上采用“刺”而不是“割”的操作，可以避免MCL的過(guò)度松解。②脊柱穿刺針[7,9,11]。18G脊髓穿刺針可以用于內(nèi)側(cè)副韌帶松解。該針的針尖部分較其他針頭寬而大，并且有足夠的長(zhǎng)度進(jìn)行操作。使用脊髓穿刺針進(jìn)行松解，首先在關(guān)節(jié)鏡監(jiān)視下使用導(dǎo)針由外向內(nèi)穿刺定位，在固定的體位下確保導(dǎo)針針頭定位在內(nèi)側(cè)半月板中部與脛骨平臺(tái)之間的位置上。而后施加恒定的外翻應(yīng)力，術(shù)者一手持關(guān)節(jié)鏡觀察，一手執(zhí)18G穿刺針做類似“縫紉機(jī)”的穿刺動(dòng)作，進(jìn)行MCL松解，獲得滿意的術(shù)野與操作空間。應(yīng)用脊髓穿刺針進(jìn)行松解時(shí)應(yīng)當(dāng)在關(guān)節(jié)鏡嚴(yán)密觀察下操作，可以避免損傷內(nèi)側(cè)半月板或其他關(guān)節(jié)內(nèi)結(jié)構(gòu)。③鉤刀。經(jīng)對(duì)側(cè)入路置入鉤刀后，使用鉤刀背部于內(nèi)側(cè)半月板上方觸診到緊張的、限制關(guān)節(jié)間隙擴(kuò)大的MCL纖維束，而后翻轉(zhuǎn)刀頭使刀尖朝向MCL，以“刺割”的技術(shù)方法進(jìn)行MCL松解。由于鉤刀比較鋒利，故盡量避免采用“滑切”的技術(shù)方法，防止過(guò)度松解。

1.3 松解部位

MCL又稱脛側(cè)副韌帶，解剖學(xué)上分為淺層(superficial MCL，sMCL)及深層(deep MCL，dMCL)兩層。sMCL起自股骨遠(yuǎn)端內(nèi)上髁后方，有兩個(gè)止點(diǎn)：其一與半膜肌遠(yuǎn)端肌腱融合；其二廣泛止于脛骨內(nèi)后側(cè)。dMCL延續(xù)于膝關(guān)節(jié)囊，自股骨遠(yuǎn)端起跨過(guò)內(nèi)側(cè)半月板止于脛骨內(nèi)側(cè)，與內(nèi)側(cè)半月板緊密相連。在sMCL與dMCL間有MCL滑囊。在功能上sMCL與其他膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)穩(wěn)定性結(jié)構(gòu)一起構(gòu)成膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)穩(wěn)定性結(jié)構(gòu)復(fù)合體，是維持膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)穩(wěn)定性的主要結(jié)構(gòu)，尤其是在膝關(guān)節(jié)屈曲位時(shí)。dMCL的功能了解較少，通常認(rèn)為起阻抗膝關(guān)節(jié)外旋的作用，部分學(xué)者認(rèn)為dMCL與內(nèi)側(cè)半月板關(guān)系密切，起到錨固內(nèi)側(cè)半月板的作用[12,13]。

基于MCL的解剖學(xué)及生物學(xué)特點(diǎn)，多數(shù)學(xué)者對(duì)dMCL進(jìn)行部分松解[10,11,14]，尤其是松解dMCL的后側(cè)部分纖維。Schein等[12]認(rèn)為dMCL功能上較sMCL次要，松解之后可以最大程度地保留膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)應(yīng)力。部分學(xué)者[15,16]認(rèn)為對(duì)后側(cè)部分dMCL進(jìn)行松解，可以有效延長(zhǎng)dMCL的長(zhǎng)度，擴(kuò)大膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)間隙空間，且對(duì)膝關(guān)節(jié)影響較小。

但是，F(xiàn)akioglu等[7]通過(guò)MRI進(jìn)行術(shù)后評(píng)估，觀察到采用由外向內(nèi)(outside-in)方法進(jìn)行松解大多數(shù)為松解sMCL，術(shù)后MRI矢狀位提示為sMCL的后1/3至后2/3的部位，冠狀位提示多靠近內(nèi)側(cè)半月板，為sMCL的體部。

選擇在半月板上方還是下方進(jìn)行MCL松解，缺乏相關(guān)的對(duì)照研究，無(wú)法表明各自的優(yōu)勢(shì)、并發(fā)癥以及對(duì)膝關(guān)節(jié)生物力學(xué)影響等。為了擴(kuò)大膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)間室，獲得滿意的術(shù)野和操作空間，可以依據(jù)術(shù)者的習(xí)慣及關(guān)節(jié)鏡下操作的難度，選擇松解dMCL的部位。選擇半月板上方進(jìn)行松解可以有較好的操作視野，但操作不如半月板下方容易。

1.4 松解方法

完成患膝關(guān)節(jié)鏡下檢查后，選擇合適的體位，對(duì)患膝施加恒定的外翻應(yīng)力并進(jìn)行觀察，如果內(nèi)側(cè)間室張開(kāi)不足無(wú)法進(jìn)一步檢查或?qū)嵤┦中g(shù)，即可以開(kāi)始進(jìn)行MCL松解術(shù)來(lái)擴(kuò)大內(nèi)側(cè)間隙。常用的松解方法有由內(nèi)向外(inside-out)方法和由外向內(nèi)(outside-in)方法[14]。①由內(nèi)向外方法。關(guān)節(jié)鏡取前內(nèi)側(cè)入路監(jiān)視，經(jīng)前外側(cè)入路先采用探針探查緊張的MCL纖維束，而后置入香蕉刀或18G脊髓穿刺針由內(nèi)向外進(jìn)行連續(xù)穿刺操作，達(dá)到滿意的松解程度為止。②由外向內(nèi)方法。通常先選用細(xì)長(zhǎng)針頭穿刺皮膚進(jìn)行定位，使針頭定位在內(nèi)側(cè)半月板體部或體部偏后的位置，參考該定位導(dǎo)針使用脊髓穿刺針進(jìn)行由外向內(nèi)的連續(xù)穿刺操作，進(jìn)行MCL松解。兩種方法比較，由外向內(nèi)方法因?yàn)樵黾恿祟~外的皮膚穿刺點(diǎn)，并采用經(jīng)皮松解的方法，故在感染、皮下隱神經(jīng)損傷、患者疼痛感受、過(guò)度松解及sMCL損傷等方面均較由內(nèi)向外方法明顯，但由外向內(nèi)方法因?yàn)橛袑?dǎo)針定位，穿刺定向性較強(qiáng)，不易損傷到半月板及骨軟骨，且可直接用手觸診緊張的MCL纖維束，故操作較簡(jiǎn)單。

1.5 松解程度

在對(duì)于松解程度的把握上，目前尚未見(jiàn)相關(guān)文獻(xiàn)給出相對(duì)客觀的指標(biāo)。大多數(shù)學(xué)者[7,9～11,14]認(rèn)為，松解的程度以同時(shí)滿足足夠的觀察視野及恰到好處的器械操作空間為好。在松解完成后通常需要進(jìn)行外翻應(yīng)力試驗(yàn)檢查是否出現(xiàn)過(guò)度松解MCL的情況，以決定恰當(dāng)?shù)男g(shù)后康復(fù)策略[17]。Fakioglu等[7]認(rèn)為，在查體上患者3.5周即可以恢復(fù)正常膝關(guān)節(jié)側(cè)方應(yīng)力，在施加11 kg的外翻應(yīng)力下行膝關(guān)節(jié)正位X線檢查，通過(guò)對(duì)比術(shù)前及術(shù)后的關(guān)節(jié)角度，在平均6個(gè)月的康復(fù)時(shí)間內(nèi)可以恢復(fù)至術(shù)前水平。

2 適應(yīng)證、禁忌證、優(yōu)勢(shì)及并發(fā)癥

2.1 MCL松解術(shù)的適應(yīng)證

通常認(rèn)為行MCL松解術(shù)的指征為[7,9～11,14,18,19]：①膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)間隙狹窄并且很“緊”。退變性關(guān)節(jié)病或膝關(guān)節(jié)發(fā)育異常等多種原因?qū)е玛P(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)間隙狹窄，以至于妨礙到關(guān)節(jié)鏡檢查，或者強(qiáng)行操作會(huì)導(dǎo)致醫(yī)源性關(guān)節(jié)軟骨損傷。②關(guān)節(jié)鏡檢查后內(nèi)側(cè)結(jié)構(gòu)時(shí)不能獲得滿意的視野。在關(guān)節(jié)鏡檢查下懷疑后內(nèi)側(cè)結(jié)構(gòu)損傷但無(wú)法獲得滿意的視野，以致有漏診的可能時(shí)，可以行MCL松解術(shù)擴(kuò)大關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)間隙以確診。

2.2 MCL松解術(shù)的禁忌證

MCL松解術(shù)的禁忌證相對(duì)較少，Javidan等[10]認(rèn)為在MCL急性損傷時(shí)不宜使用MCL松解術(shù)，以避免加重MCL的損傷。在膝關(guān)節(jié)急性前交叉韌帶損傷伴內(nèi)側(cè)半月板損傷及內(nèi)側(cè)副韌帶損傷的“膝關(guān)節(jié)痛苦三聯(lián)征”[20]時(shí)，不建議使用MCL松解術(shù)。

2.3 MCL松解術(shù)的優(yōu)勢(shì)

相比較其他擴(kuò)大關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)間隙的方法，MCL松解術(shù)的優(yōu)勢(shì)有以下四點(diǎn)[7,9～11,14]：①避免新的切口或關(guān)節(jié)鏡入路進(jìn)行關(guān)節(jié)后內(nèi)側(cè)結(jié)構(gòu)的操作。通過(guò)MCL松解技術(shù)，可以避免因?yàn)轭~外的切口所導(dǎo)致的創(chuàng)傷及切口周圍組織的損傷，降低相應(yīng)并發(fā)癥發(fā)生的可能，縮短康復(fù)時(shí)間。②是進(jìn)入膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)間室操作最安全的方式。通過(guò)MCL松解技術(shù)，關(guān)節(jié)鏡器械可以擁有足夠的空間進(jìn)行內(nèi)側(cè)間室病損的手術(shù)，減少暴力操作引起的相應(yīng)損傷。③在處理內(nèi)側(cè)半月板及關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)間室病損軟骨時(shí)提供最簡(jiǎn)單的器械操作。使用簡(jiǎn)單的松解器械就能夠獲得足夠的內(nèi)側(cè)間室空間，避免繁復(fù)的手術(shù)操作。④降低因缺乏檢查視野而導(dǎo)致的關(guān)節(jié)內(nèi)后側(cè)病損漏診的概率。

2.4 MCL松解術(shù)的并發(fā)癥及防治措施

MCL松解術(shù)較前文提到的建立額外的后方關(guān)節(jié)鏡入路[5]，或通過(guò)助手、支架等方式將脛骨外旋外翻這兩種方法更為安全[21,22]，并發(fā)癥較少[7，14，23，24]。①過(guò)度松解。通常MCL松解術(shù)較為常見(jiàn)的并發(fā)癥為過(guò)度松解。發(fā)生該并發(fā)癥主要原因是損傷到sMCL或全層MCL，或是由于松解過(guò)程中外翻應(yīng)力過(guò)大，以至于松解術(shù)實(shí)施時(shí)造成MCL拉傷。預(yù)防措施：需確保盡量不要誤傷sMCL，在松解過(guò)程中保持dMCL的恒定張力。②損傷sMCL。由外向內(nèi)方法更易損傷sMCL。sMCL損傷會(huì)導(dǎo)致過(guò)度松解的可能，并延長(zhǎng)術(shù)后康復(fù)時(shí)間。③隱神經(jīng)損傷。經(jīng)皮的由外向內(nèi)方法有損傷皮下隱神經(jīng)的風(fēng)險(xiǎn)。隱神經(jīng)起自股神經(jīng)，在膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)穿深筋膜，伴大隱靜脈下行，分支分布于髕骨下方、小腿內(nèi)側(cè)和足內(nèi)側(cè)緣的皮膚。損傷會(huì)引起支配區(qū)域的感覺(jué)障礙。通常穿刺針?biāo)碌碾[神經(jīng)損傷康復(fù)較快，但仍會(huì)引起康復(fù)時(shí)間延長(zhǎng)。④醫(yī)源性軟骨損傷。無(wú)論采用哪種松解方式，均有醫(yī)源性軟骨損傷的風(fēng)險(xiǎn)?？梢酝ㄟ^(guò)選用合適的松解器械，或松解實(shí)施前先用細(xì)針頭經(jīng)皮穿刺定位，以預(yù)防醫(yī)源性軟骨損傷。⑤疼痛。行MCL松解術(shù)后患者會(huì)產(chǎn)生膝內(nèi)側(cè)疼痛，尤其是膝關(guān)節(jié)外翻時(shí)。通常這種疼痛伴隨MCL的康復(fù)而緩解，大約需要4周的時(shí)間。⑥感染。經(jīng)皮穿刺額外增加了皮膚穿刺點(diǎn)，可能會(huì)導(dǎo)致感染風(fēng)險(xiǎn)的增加。

3 術(shù)后康復(fù)策略

通常行MCL松解術(shù)后需要評(píng)估MCL松解程度，以決定術(shù)后康復(fù)策略。MCL的損傷程度在屈膝30°外翻應(yīng)力試驗(yàn)下分為三度[7]：Ⅰ度，MCL輕微損傷，其關(guān)節(jié)開(kāi)口程度≤5 mm；Ⅱ度，部分損傷，其關(guān)節(jié)開(kāi)口程度為6～10 mm；Ⅲ度，完全損傷，其關(guān)節(jié)開(kāi)口>1 cm并且為軟止點(diǎn)。MCL松解術(shù)通常對(duì)MCL的損傷為Ⅰ度，無(wú)需特殊處理。如若松解過(guò)度至Ⅱ度，則需佩戴支具限制膝關(guān)節(jié)外翻活動(dòng)，至術(shù)后4周復(fù)查。在查體上大部分患者4周后會(huì)恢復(fù)正常，但部分患者仍需繼續(xù)保守治療直至術(shù)后6個(gè)月。若不慎將MCL松解至Ⅲ度，就意味著MCL全層斷裂，需要立即手術(shù)行MCL固定術(shù)或移植重建術(shù)[25～27]。

總之，對(duì)于膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)間隙狹窄者行關(guān)節(jié)鏡手術(shù)時(shí)，MCL松解術(shù)是一種簡(jiǎn)單、有效、安全的手術(shù)技術(shù)，可以提供足夠的手術(shù)視野及操作空間，最大限度地避免醫(yī)源性軟骨損傷及漏診的風(fēng)險(xiǎn)。

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(修回日期：2015-11-11)

(責(zé)任編輯：王惠群)

Application of Medial Collateral Ligament Release Technique in Knee Arthroscopic Surgery for Medial Tibiofemoral Compartment Tightness

DingMing,ZhangChunli.

DepartmentofSportsMedicineandOrthopedics,XijingHospitalofForthMilitaryMedicalUniversity,Xi’an710032,China

Correspondingauthor:ZhangChunli,E-mail:zhangcl816@sohhu.com

【Summary】 Because of the factors such as degeneration or congenital dysplasia which leads to medial tibiofemoral compartment tightness, the arthroscopic surgery of this part might have limited vision and narrow operating space, which causes missed diagnosis and iatrogenic injury. Medial collateral ligament (MCL) release technique is a simple, effective and safe procedure. By releasing part of the ligament fiber, this operation can effectively expand the visual field and operation space. avoiding the risk of iatrogenic injury of cartilage and missed diagnosis. MCL release technique is an effective method to solve the arthroscopic examination and endoscopic operation for medial compartment tightness of the knee joint. This article reviewed the technique of MCL release.

Arthroscopy; Medial collateral ligament; Meniscus; Knee joint

陜西省科學(xué)技術(shù)發(fā)展研究計(jì)劃項(xiàng)目(2014K12-14)

A

1009-6604(2016)02-0177-04

10.3969/j.issn.1009-6604.2016.02.022

2015-06-08)

**通訊作者，E-mail:zhangcl816@sohu.com