周均洪 唐炎權(quán) 廖芝健 尹偉強 盧運田

(廣東省江門市五邑中醫(yī)院泌尿外科，江門 529000)

·臨床研究·

一期經(jīng)輸尿管硬通道下軟硬鏡與軟通道下軟鏡鈥激光碎石治療直徑2～4 cm腎盂結(jié)石的比較

周均洪 唐炎權(quán)*廖芝健 尹偉強 盧運田

(廣東省江門市五邑中醫(yī)院泌尿外科，江門 529000)

目的 比較經(jīng)輸尿管硬通道下軟硬鏡與經(jīng)輸尿管軟通道下軟鏡鈥激光碎石術(shù)治療直徑2～4 cm腎盂結(jié)石的有效性及安全性。 方法 回顧性分析2012年2月～2014年7月直徑2～4 cm腎盂結(jié)石的臨床資料，其中經(jīng)輸尿管硬通道下軟硬鏡鈥激光碎石術(shù)67例，經(jīng)輸尿管軟通道下軟鏡鈥激光碎石術(shù)52例，比較2組一期通道建立成功率、手術(shù)時間、術(shù)后住院時間、結(jié)石清除率及并發(fā)癥。 結(jié)果 硬通道組和軟通道組的一期通道建立成功率分別為80.6%(54/67)和76.9%(40/52)(χ2=0.238，P=0.626)，手術(shù)時間分別為(39.1±8.2)min和(43.5±6.4)min(t=-2.832，P=0.006)，術(shù)后住院時間分別為(2.1±0.4) d和(2.0±0.5) d(t=1.288，P=0.201)，術(shù)后1天結(jié)石清除率分別為83.3%(45/54)和55.0%(22/40)(χ2=9.010，P=0.003)，術(shù)后4周結(jié)石清除率分別為96.3%(52/54)和70.0%(28/40)(χ2=12.536，P=0.000)，并發(fā)癥發(fā)生率分別為11.1%(6/54)和12.5%(5/40)(χ2=0.000，P=1.000)。 結(jié)論 一期經(jīng)輸尿管硬通道下軟硬鏡聯(lián)合鈥激光碎石術(shù)治療直徑2～4 cm的腎盂結(jié)石安全性好，療效確定，手術(shù)時間短，結(jié)石清除率高，比經(jīng)輸尿管軟通道下軟鏡鈥激光碎石術(shù)具有更大的優(yōu)勢。

輸尿管鏡鞘; 輸尿管鏡; 軟性輸尿管腎鏡; 腎結(jié)石

軟性輸尿管腎鏡治療直徑2 cm以下腎結(jié)石的優(yōu)勢已得到公認[1]，其結(jié)石清除率與經(jīng)皮腎鏡技術(shù)相同[2,3]，但手術(shù)風險更小，因此更具有優(yōu)勢。隨著軟鏡技術(shù)的提高，治療的腎結(jié)石直徑亦超過2 cm，但由于軟鏡術(shù)中無法有效清除碎石，因此治療直徑2 cm以上的腎結(jié)石，往往需要分期手術(shù)[4]。我院于2009年底開始經(jīng)輸尿管硬通道應(yīng)用硬鏡治療上尿路結(jié)石，取得了一些經(jīng)驗[5]。2012年2月～2014年7月，我們對119例直徑2～4 cm的腎盂結(jié)石采用一期經(jīng)輸尿管硬通道下軟硬鏡聯(lián)合鈥激光碎石術(shù)(67例)或經(jīng)輸尿管軟通道下軟鏡鈥激光碎石術(shù)(52例)治療，現(xiàn)對這兩種方法的安全性和有效性進行回顧性比較。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

病例選擇標準：術(shù)前均經(jīng)超聲、泌尿系腹平片及泌尿系靜脈腎盂造影和CT檢查明確診斷為腎盂結(jié)石，單發(fā)，直徑2～4 cm，腎積水輕度或中度，排除術(shù)前泌尿系急性感染(術(shù)前發(fā)熱及血白細胞升高)、先天性輸尿管狹窄畸形、泌尿系腫瘤以及既往有同側(cè)輸尿管手術(shù)史者。2013年3月前52例使用軟通道，以后67例使用硬通道，手術(shù)均由同一醫(yī)師完成。2組一般資料見表1，年齡、性別、病程、側(cè)別、積水程度、結(jié)石大小均無統(tǒng)計學差異，有可比性。

表1 2組一般資料比較

1.2 方法

1.2.1 設(shè)備、器械 F8/9.8Wolf輸尿管硬鏡(游標卡尺測定外徑為4.7 mm)，碩通組合式輸尿管鏡(碩通醫(yī)療，鏡體部分工作長度450 mm，鏡鞘部分工作長度400 mm，鏡鞘部分游標卡尺測定外徑為4.5 mm、內(nèi)徑為3.7 mm)，碩通碎石鏡(游標卡尺測定外徑為3 mm)，鉑立組合式軟性輸尿管腎鏡，F(xiàn)12輸尿管導引鞘(Cook公司)，球囊(巴德公司)，套石籃(Cook公司，2.4F N circle delta wire)，科瑞達HANS-H65鈥激光機(最大功率60 W)，APL-IIP型腔內(nèi)灌注泵，YB-DX23B電動吸引器。

1.2.2 手術(shù)方法 2組均采用氣管插管全麻，術(shù)前均未留置雙J管。

硬通道組：采取截石位，頭低約30°、健側(cè)低斜約30°。①建立經(jīng)輸尿管硬通道：經(jīng)尿道應(yīng)用F8/9.8輸尿管硬鏡進行輸尿管鏡檢，直至腎盂輸尿管連接部，留置斑馬導絲，退鏡，更換組合式輸尿管鏡，在斑馬導絲引導下直視入鏡，直至腎盂輸尿管連接部。如果常規(guī)應(yīng)用F8/9.8輸尿管硬鏡進行輸尿管鏡檢時發(fā)現(xiàn)輸尿管狹窄等原因未能入鏡至腎盂輸尿管連接部，予球囊擴張后再次嘗試入鏡。拔除組合式輸尿管鏡的鏡體部分，留置鏡鞘部分作硬通道，鏡鞘末端連接至電動吸引器進行負壓吸引，經(jīng)硬通道置入碩通碎石鏡，碎石鏡側(cè)孔連接灌注泵，采用恒流或脈沖的方式，負壓吸引力一般在5～10 kPa，灌注泵灌注壓力一般在60～140 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)。②碎石、清石：經(jīng)碩通碎石鏡的操作通道插入激光光纖(硬鏡下一般應(yīng)用365 μm光纖，軟鏡下一般應(yīng)用271 μm光纖)，直視下將視野內(nèi)的結(jié)石擊碎成粉末狀，并利用硬通道盡量將視野外的結(jié)石撬動至視野內(nèi)進行碎石，激光的功率據(jù)碎石情況調(diào)整，將結(jié)石粉碎成粉末狀(小于碩通組合式輸尿管鏡的鏡鞘部分的內(nèi)徑，即3.7 mm以內(nèi))。一邊碎石一邊利用負壓吸引的作用清除結(jié)石粉末，直至將硬鏡視野下的結(jié)石完全清除。更換鉑立組合式軟性輸尿管腎鏡，檢查腎盂及腎盞，尋及結(jié)石后鈥激光擊碎，清除大部分結(jié)石粉末。③退鏡并留置引流管：停灌注泵及負壓吸引，置入組合式輸尿管鏡的鏡體部分，直視下拔出鏡鞘，并留置F5雙J管，直至完全退鏡，留置F16或F18導尿管。

軟通道組：采用何華等[6]報道的組合式輸尿管軟鏡方法，取截石位，F(xiàn)8/9.8輸尿管硬鏡進行輸尿管鏡檢，直到入鏡至腎盂輸尿管連接部，留置斑馬導絲，退鏡，在斑馬導絲的引導下插入F12輸尿管導引鞘至輸尿管上段靠近腎盂處，連接組合式輸尿管軟鏡經(jīng)輸尿管導引鞘上行至腎盂、腎盞尋找結(jié)石，使用271 μm光纖碎石，將結(jié)石擊碎至2～3 mm以下，可用套石籃清除結(jié)石碎片，術(shù)后常規(guī)留置F5雙J管，F(xiàn)16或F18導尿管。

1.2.3 術(shù)后處理 術(shù)后6小時或術(shù)后第1天拔除導尿管，4周拔除雙J管。術(shù)后第1天及4周復查KUB，陰性結(jié)石同時行超聲檢查。如果術(shù)后4周復查KUB或者超聲提示腎結(jié)石殘留>6 mm，則二期手術(shù)清除殘留結(jié)石。術(shù)后3個月復查超聲，如果超聲提示術(shù)側(cè)腎積水比術(shù)前增加以及輸尿管擴張，再進行泌尿系腹平片及泌尿系靜脈腎盂造影(KUB+IVU)，并行膀胱造影了解是否發(fā)生輸尿管反流。

1.2.4 觀察指標 一期通道建立成功率：一期手術(shù)中成功建立經(jīng)輸尿管硬通道或軟通道的比例。手術(shù)時間：從經(jīng)尿道外口入鏡到鏡體退出尿道外口的時間。術(shù)后住院時間：生命體征正常且穩(wěn)定，癥狀緩解可以出院。結(jié)石清除：術(shù)后第1天和術(shù)后4周復查KUB或超聲，提示無殘留結(jié)石或殘留結(jié)石直徑<3 mm[7,8]。并發(fā)癥：包括輸尿管損傷、發(fā)熱、大出血、胸膜或腸道等周圍組織損傷、輸尿管狹窄、輸尿管反流等。

2 結(jié)果

2組一期通道建立成功率無統(tǒng)計學差異(P>0.05)，與軟通道組相比，硬通道組手術(shù)時間短，術(shù)后1天和術(shù)后4周結(jié)石清除率高(P<0.05)，2組術(shù)后住院時間、并發(fā)癥發(fā)生率無統(tǒng)計學差異(P>0.05)，見表2。硬通道組2例術(shù)后發(fā)熱、1例術(shù)后腎絞痛、3例輸尿管黏膜撕裂，軟通道組1例術(shù)后發(fā)熱、2例術(shù)后腎絞痛、2例輸尿管黏膜撕裂，均治愈。2組術(shù)后3個月隨訪，均未發(fā)現(xiàn)輸尿管狹窄或反流。

表2 2組觀察指標的比較

3 討論

對于直徑2～4 cm的腎結(jié)石，由于經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)存在嚴重出血和腎單位損害丟失等風險[9～11]，并且不適合應(yīng)用于服用抗凝藥物的患者，因此軟鏡技術(shù)有其優(yōu)勢。

傳統(tǒng)軟鏡技術(shù)在治療腎結(jié)石時配合使用輸尿管導引鞘[輸尿管軟鏡輸送鞘(ureteral access sheath，UAS)，即軟通道]，輸尿管導引鞘可以明顯縮短軟鏡進入腎集合系統(tǒng)所花的時間，減少鏡體軸線旋轉(zhuǎn)阻力，有利于軟鏡的操作，減少鏡體反復進出輸尿管造成的黏膜損傷，保證沖洗速度，維持視野清晰，降低腎盂內(nèi)壓，避免腎盂內(nèi)高壓導致腎功能損害[12～14]。但在輸尿管軟通道下進行軟鏡手術(shù)，術(shù)中結(jié)石碎片清除量少，術(shù)中結(jié)石清除率低，術(shù)后自行排石情況又受多種因素的影響，從而限制了其廣泛應(yīng)用，尤其是大容積結(jié)石。

3.1 經(jīng)輸尿管硬通道下軟硬鏡聯(lián)合鈥激光碎石術(shù)可解決術(shù)中同時清除結(jié)石的問題

經(jīng)輸尿管硬通道手術(shù)能夠建立壓力灌注與負壓吸引系統(tǒng)，應(yīng)用壓力灌注沖開擊碎的結(jié)石碎片和滲出的血，保持術(shù)野清晰，同時應(yīng)用負壓吸引將結(jié)石粉末狀碎片通過硬通道與碩通碎石鏡或軟鏡之間的間隙吸引清除，避免結(jié)石碎片聚積影響術(shù)野。本研究中軟通道組一期結(jié)石清除率低，術(shù)后1天和4周結(jié)石清除率僅為55.0%(22/40)和70.0%(28/40)，與文獻報道相近[1,15]，而硬通道組術(shù)后結(jié)石清除率高，術(shù)后1天結(jié)石清除率高達83.3%(45/54)，術(shù)后4周結(jié)石清除率更是高達96.3%(52/54)。因此，經(jīng)輸尿管硬通道術(shù)式比軟通道術(shù)式具有明顯的優(yōu)勢。

3.2 經(jīng)輸尿管建立硬通道可行

目前常用的F8/9.8輸尿管硬鏡外徑為4.7 mm，碩通組合式輸尿管鏡的鏡鞘部分外徑為4.5 mm、內(nèi)徑為3.7 mm，碩通碎石鏡外徑為3 mm，因此，常規(guī)輸尿管硬鏡可到達的上尿路位置，碩通組合式輸尿管鏡亦可到達，從而可以建立硬通道，同時，術(shù)中應(yīng)用球囊擴張輸尿管，亦可提高硬通道建立的成功率。硬通道和軟通道的一期建立成功率分別為80.6%(54/67)和76.9%(40/52)，2組無統(tǒng)計學差異，證明經(jīng)硬通道術(shù)式與經(jīng)軟通道術(shù)式具有同樣的可行性。

3.3 經(jīng)輸尿管硬通道手術(shù)時間更短，軟鏡的操控性更好

本研究中，硬通道組比軟通道組的手術(shù)時間明顯縮短，這是由于經(jīng)硬通道術(shù)式能夠在硬通道內(nèi)應(yīng)用硬鏡進行碎石，碎石時能利用負壓吸引同時清石，減少了結(jié)石碎片對視野的影響，另外，硬通道術(shù)式還可利用硬通道撬動結(jié)石，盡量在硬鏡下進行碎石，減少軟鏡的應(yīng)用和損耗，同時，在硬通道內(nèi)操作軟鏡，其操控性更好，可避免軟通道下軟鏡鏡體出現(xiàn)的“擰麻花”現(xiàn)象，上述因素能更有效地縮短手術(shù)時間。

3.4 經(jīng)輸尿管硬通道術(shù)式能有效保持腎內(nèi)低壓，安全性高

在安全性方面，感染是軟鏡最嚴重、最常見的并發(fā)癥，Michel等[16]報道尿源性膿毒癥休克的病死率達20.0%～40.0%，軟鏡手術(shù)時保持腎盂內(nèi)低壓是預防感染的關(guān)鍵因素。經(jīng)輸尿管硬通道術(shù)式利用負壓吸引可以一直保持術(shù)中腎盂內(nèi)低壓[5]，因此可以最大限度避免腎盂內(nèi)高壓導致腎功能損害甚至膿毒血癥等風險。本研究結(jié)果顯示，無論經(jīng)輸尿管硬通道還是軟通道術(shù)式，術(shù)后住院時間均較短，術(shù)后并發(fā)癥少且輕微，術(shù)后3個月隨訪復查未發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥，2組差異無統(tǒng)計學意義，提示經(jīng)硬通道術(shù)式與軟通道術(shù)式同樣安全，且術(shù)后康復快。

綜上所述，經(jīng)輸尿管硬通道下軟硬鏡聯(lián)合鈥激光碎石術(shù)治療2～4 cm腎盂結(jié)石的療效確定，創(chuàng)傷小，康復快，術(shù)后住院時間短，術(shù)中、術(shù)后并發(fā)癥輕微且發(fā)生率低，具有良好的安全性，是一種理想的治療手段。本術(shù)式通過“軟硬結(jié)合”的方式進行碎石、清石，有效減少軟鏡的使用頻度與時間，減少軟鏡損耗，比經(jīng)輸尿管軟通道下軟鏡鈥激光碎石術(shù)更具優(yōu)勢，值得臨床推廣。但由于病例數(shù)尚少，需進一步的臨床研究。

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(修回日期：2015-11-07)

(責任編輯：王惠群)

One-stage Rigid Combined Flexible Ureteroscopy via Rigid Ureteral Access Sheath Versus Flexible Ureteroscopy via Soft Ureteral Access Sheath for 2-4 cm Pelvic Calculi

ZhouJunhong,TangYanquan,LiaoZhijian,etal.

DepartmentofUrology,JiangmenWuyiTraditionalMedicineHospital,Jiangmen529000,China

Correspondingauthor:TangYanquan,E-mail:tangurol@126.com

Objective To compare the efficacy and the safety between rigid combined flexible ureteroscopy via rigid ureteral access sheath (rigid UAS) and flexible ureteroscopy via soft ureteral access sheath (soft UAS) for 2-4 cm renal pelvic calculi.Methods Records of 119 patients with 2-4 cm pelvic calculi who underwent either rigid UAS (n=67) or soft UAS (n=52) from February 2012 to July 2014 were reviewed retrospectively. Data including success rate of one-stage UAS establishment, operative time, postoperative hospital stay time, stone free rate and complications were analyzed and compared between the two groups. ResultsThe success rates of one-stage UAS establishment in the rigid UAS group and the soft UAS group were 80.6% (54/67) and 76.9% (40/52), respectively (χ2=0.238,P=0.626). The operative time was (39.1±8.2) min and (43.5±6.4) min, respectively (t=-2.832,P=0.006). The postoperative hospital stay time was (2.1±0.4) days and (2.0±0.5) days, respectively (t=1.288,P=0.201). The stone free rates of one day postoperation were 83.3% (45/54) and 55.0% (22/40), respectively (χ2=9.010,P=0.003). The stone free rate of four weeks postoperation were 96.3% (52/54) and 70.0% (28/40), respectively (χ2=12.536,P=0.000). The complication incidence rates were 11.1% (6/54) and 12.5% (5/40), respectively (χ2=0.000,P=1.000). Conclusions Rigid combined flexible ureteroscopy via rigid ureteral access sheath is a safe and effective option for 2-4 cm renal pelvic calculi. It has advantages of shorter operative time and higher stone free rate than flexible ureteroscopy via soft ureteral access sheath.

Ureteral access sheath; Ureteroscope; Flexible ureteroscope; Kidney stones

A

1009-6604(2016)02-0161-04

10.3969/j.issn.1009-6604.2016.02.018

2015-05-26)

*通訊作者，E-mail:tangurol@126.com