陶麒麟 賈 兵 閆憲剛 張惠鋒

(復(fù)旦大學附屬兒科醫(yī)院心胸外科，上海 201102)

·臨床研究·

單切口改良Nuss手術(shù)矯治兒童漏斗胸

陶麒麟 賈 兵 閆憲剛 張惠鋒

(復(fù)旦大學附屬兒科醫(yī)院心胸外科，上海 201102)

目的 總結(jié)單切口改良Nuss手術(shù)矯治兒童漏斗胸的手術(shù)方法、臨床經(jīng)驗及早期效果。 方法 2013年5月～2014年12月，選擇性采用單切口改良Nuss手術(shù)治療65例兒童漏斗胸，平均年齡5.3歲(4～12歲)。根據(jù)Park分型，對稱型41例，不對稱型24例。術(shù)前胸部CT測量Haller指數(shù)3.21～12.54(4.65±1.56)。手術(shù)采用新型鈦合金支架，支架前端為圓鈍收窄的穿通段，具有穿通胸骨后及肋間隙的功能。手術(shù)僅做一處右側(cè)胸壁2 cm橫行小切口，置入支架及胸腔鏡，已塑型的支架凸面朝下由右側(cè)肋弓最高點經(jīng)胸骨最低點至左側(cè)肋弓最高點穿出，支架翻轉(zhuǎn)后前端置于左側(cè)胸壁皮下，皮下保留2～3 cm。右側(cè)切口內(nèi)放入固定片，以螺絲與支架固定。根據(jù)術(shù)后Haller指數(shù)及隨訪結(jié)果評價手術(shù)效果。 結(jié)果 全組手術(shù)順利，采用胸腔鏡輔助手術(shù)63例。手術(shù)時間19～45 min，平均26 min。全組均植入1根矯形支架。術(shù)后并發(fā)氣胸1例、胸腔積液1例、切口感染1例。術(shù)后3個月胸部CT測量Haller指數(shù)2.21～3.12(2.48±0.36)，術(shù)后6個月2.18～3.24(2.45±0.32)，與術(shù)前相比均有顯著差異(t=6.286、6.487，P=0.000、0.000)。所有患兒隨訪9～28個月，矯形效果滿意，無支架移位、獲得性脊柱側(cè)彎、金屬過敏等并發(fā)癥，未出現(xiàn)支架前端橫向移位脫入胸腔。 結(jié)論 在低齡以及稍大齡輕癥漏斗胸患兒中使用新型單孔鈦合金支架施行單切口改良Nuss手術(shù)，安全可行，矯形效果滿意，而且切口更美觀，操作更簡化，手術(shù)更微創(chuàng)。

漏斗胸； Nuss手術(shù)； 微創(chuàng)手術(shù)； 單切口

漏斗胸是兒童最常見的胸壁畸形之一，病情嚴重者需手術(shù)矯治。Donald Nuss醫(yī)生于1998年首次報道微創(chuàng)漏斗胸矯治術(shù)(Nuss術(shù))，由于該術(shù)式創(chuàng)傷小、操作簡單、效果好等優(yōu)點得到廣泛的推崇和應(yīng)用[1]。我科在積累大量傳統(tǒng)Nuss手術(shù)經(jīng)驗的基礎(chǔ)上，于2013年5月～2014年12月應(yīng)用新型單孔鈦合金矯形支架在65例漏斗胸患兒中施行單切口改良Nuss手術(shù)，取得了更加微創(chuàng)美觀的手術(shù)效果，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本組65例，男45例，女20例。年齡4～12歲，平均5.3歲。體重13～35 kg，平均17.5 kg。根據(jù)Park分型，對稱型41例，不對稱型24例。術(shù)前胸部CT測量Haller指數(shù)(胸骨最凹陷處胸廓橫徑與前后徑的比值)3.21～12.54(4.65±1.56)。術(shù)前存在心電圖異常29例(44.6%)，表現(xiàn)為房室肥大、右束支傳導(dǎo)阻滯、T波改變、心肌損害等；肺功能檢查異常25例(38.5%)，表現(xiàn)為肺限制性和(或)阻塞性病變、順應(yīng)性降低、小氣道功能下降等。合并二尖瓣關(guān)閉不全、右下肺囊性病變各1例。

病例選擇標準：①年齡4～8歲，對稱型及不對稱型；②年齡9～12歲，Haller指數(shù)<5，對稱型及輕度不對稱型；③排除12歲以上、復(fù)發(fā)、大峽谷型極重度漏斗胸。

1.2 方法

1.2.1 特殊器械 單孔漏斗胸矯形支架由上海邁諾仕醫(yī)療器械有限公司設(shè)計，蘇州艾迪爾醫(yī)療器械有限公司生產(chǎn)，專利號201220050629.3。支架為TA3鈦合金材料，表面覆蓋組織相容性涂層，邊緣光滑，無鋸齒及凸出結(jié)構(gòu)。支架的前端為穿通段，穿通段為逐漸收縮形狀，其末端為鈍圓結(jié)構(gòu)，穿通段長度至少10 mm，截面前端小后端大，其具備穿通肋間隙的功能。支架后端有三處螺孔，可通過螺釘結(jié)構(gòu)與固定片連接。矯形板為預(yù)置弧形，寬度13 mm，厚度3.5 mm，長度160～380 mm(等差20 mm 12個規(guī)格)(圖1)。

1.2.2 手術(shù)方法 以卷尺測量右側(cè)腋中線至左側(cè)腋前線的長度再減去20 mm作為支架長度選擇的依據(jù)，本組選用長度180、200、220、240、260 mm五個規(guī)格的矯形支架。手術(shù)采用氣管插管靜脈及吸入復(fù)合麻醉?；純貉雠P位，于胸骨凹陷最低點、兩側(cè)同一水平胸廓最高點肋間標記定位，將已預(yù)置弧形的矯形支架以折板器進一步調(diào)整弧度后備用。右側(cè)腋中線做2 cm橫切口，打開皮下組織及肌層。經(jīng)同一切口下一肋間置入胸腔鏡，在胸腔鏡監(jiān)視下，以持板器持握支架自右側(cè)肋弓最高點穿入胸腔，支架凸面朝下穿通胸骨后最低點到達左側(cè)肋床，支架經(jīng)左側(cè)肋弓最高點穿出肋間肌到達皮下(左側(cè)胸壁不做切口，圖2)，而后將其順時針翻轉(zhuǎn)180°，使前胸壁突起成期望的形狀。如果塑形效果不理想，可以退出支架，重新調(diào)整支架的進出點，直至塑形效果滿意。支架前端置于左側(cè)胸壁皮下，在術(shù)者手指觸及下將支架向前推送2～3 cm，支架前端達到腋前線，務(wù)必使支架前端橫架于2根肋軟骨(肋骨)之上。右側(cè)切口置入固定片以螺釘與支架連接(必要時可在右側(cè)放置2枚固定片)，將固定片、支架末端分別用粗線(必要時可使用鋼絲)縫在肌肉和肋骨骨膜上，術(shù)后不放置胸腔引流管(術(shù)后外觀見圖3，術(shù)后胸片見圖4，術(shù)后CT重建見圖5)。不對稱型漏斗胸采用個體化的支架塑型，根據(jù)胸廓外形選擇相應(yīng)互補的支架形狀，將支架折成不對稱單弓或雙弓形。亦可根據(jù)胸壁突起的形狀調(diào)整支架的位置，左右可相差一個肋間斜行放置支架。

圖1 改良矯形支架及持板器、固定片、螺釘、螺絲刀 圖2 右側(cè)單切口置入支架和胸腔鏡 圖3 右側(cè)單切口，術(shù)后1周外觀滿意 圖4 術(shù)后即刻胸片示胸廓支架滿意 圖5 術(shù)后3個月CT三維重建示胸廓支架，紅線示支架前端皮下保留段

術(shù)后保持平臥位；鼓勵早期下床活動，但應(yīng)保持腰背部挺直，雙肩等高。術(shù)后3～5天出院。術(shù)后1個月內(nèi)不彎曲和轉(zhuǎn)動身體，術(shù)后3個月內(nèi)避免彎腰搬重物及劇烈運動。定期復(fù)診評估胸壁畸形矯正的效果，取出支架前避免對抗性運動。根據(jù)患兒生長發(fā)育情況及胸部塑形效果，術(shù)后2～3年從原切口取出支架。

2 結(jié)果

所有患兒均取得滿意的矯形效果，手術(shù)時間19～45 min，平均26 min，術(shù)中出血5～10 ml。均使用一根矯形支架；2例右側(cè)放置2枚固定片，其余均使用一枚固定片。63例使用胸腔鏡輔助，2例合并心肺疾病同期開胸手術(shù)(體外循環(huán)下二尖瓣整形術(shù)1例，右下肺葉切除術(shù)1例)而未使用胸腔鏡。63例術(shù)后于手術(shù)室拔管后返回普通病房，1例同期行二尖瓣整形術(shù)的患兒術(shù)后呼吸機維持24小時，監(jiān)護室滯留48小時，1例同期行右下肺葉切除術(shù)的患兒術(shù)后呼吸機維持6小時，監(jiān)護室滯留24小時。術(shù)中無心包、心臟損傷，無肋間肌肉撕裂支架滑脫。術(shù)后并發(fā)少量氣胸及胸腔積液各1例，未予處理；切口感染1例，積極換藥后愈合。

術(shù)后3、6個月CT測量Haller指數(shù)較術(shù)前明顯改善(P<0.01)，術(shù)后3和6個月差異無顯著性(P>0.05)，見表1。隨訪9～28個月，平均20個月。無支架移位、獲得性脊柱側(cè)彎、支架金屬過敏等并發(fā)癥，未出現(xiàn)支架前端橫向移位脫入左側(cè)胸腔及其他繼發(fā)性損傷。無漏斗畸形復(fù)發(fā)。8例拆除支架，均由原右側(cè)切口徑路順利完成，無手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥，拆除2～6月，無畸形復(fù)發(fā)。

表1 Nuss手術(shù)前后CT測量Haller指數(shù)

配對t檢驗，術(shù)前-術(shù)后3個月：t=6.286，P=0.000；術(shù)前-術(shù)后6個月：t=6.487，P=0.000；術(shù)后3個月-術(shù)后6個月：t=0.932，P=0.337

3 討論

隨著Nuss手術(shù)的廣泛應(yīng)用，很多學者對手術(shù)方法進行改良以簡化手術(shù)步驟、減少手術(shù)并發(fā)癥[2～4]，手術(shù)的安全性及有效性不斷提高，更加微創(chuàng)地實施手術(shù)并改善手術(shù)切口的美觀已成為外科醫(yī)生改良手術(shù)方法的方向。李國慶等[5]使用改良鋼板，將其連接在穿通器后端，僅一次穿通就完成鋼板的放置，簡化手術(shù)操作，同時也減少反復(fù)穿通對胸骨后縱膈組織器官的損傷。曾騏等[6]將傳統(tǒng)的三切口Nuss術(shù)改良為兩切口，將右側(cè)胸腔鏡切口省去，在不擴大切口的情況下于右側(cè)切口同時置入胸腔鏡和穿通器，簡化了手術(shù)步驟，同時減少了放置胸腔鏡trocar時位置偏低損傷膈肌及肝臟的可能。我們在同一切口置入胸腔鏡和穿通器，兩者靠近操作略有一些困難，但卻可以保證穿通器前端隨時都在鏡頭的監(jiān)視之下，同時胸腔鏡可以穿過凹陷最低點，看到對側(cè)胸壁及支架的出胸點，提高了手術(shù)的安全性。我們施行的單切口改良Nuss手術(shù)在此技術(shù)的基礎(chǔ)上，再省去了左側(cè)胸壁切口，僅做一個右側(cè)胸壁2 cm長的橫切口，更加微創(chuàng)和美觀。支架前端的穿通段可順利突破肋間肌到達皮下，支架翻轉(zhuǎn)后術(shù)者需要推送支架前緣至左側(cè)胸壁皮下一定的長度。由于支架前緣為圓鈍外形且不縫合固定，可能伴隨著患兒胸部發(fā)育增寬而出現(xiàn)支架的橫向移位甚至脫入胸腔，因此我們要求支架前端2～3 cm在左側(cè)胸壁皮下，且橫架于2根肋軟骨(肋骨)之上；同時支架選擇不宜過短，支架右側(cè)緣達到腋中線，左側(cè)前緣達到腋前線；支架右側(cè)需要嚴密固定縫合，必要時可放置2枚固定片，對部分病例也可以使用鋼絲固定。這樣可以增強支架的穩(wěn)定性，減少其橫向移動甚至脫入左側(cè)胸腔的可能性。合適的支架長度及弧度減少了患兒生長發(fā)育過程中支架遠端對肋骨的壓迫，又使得拆除支架更為方便。單切口改良Nuss術(shù)由于手術(shù)步驟精簡，損傷更小，患兒術(shù)后疼痛輕，持續(xù)時間短，術(shù)后僅15例患兒需要使用鎮(zhèn)痛藥，其余患兒的疼痛均可忍受，全組無獲得性脊柱側(cè)彎發(fā)生。

單切口改良Nuss術(shù)由于省去了左側(cè)胸壁切口，手術(shù)切口美觀，手術(shù)創(chuàng)傷小，但是支架左側(cè)緣不予固定，與傳統(tǒng)術(shù)式相比，支架的穩(wěn)定性及支撐力可能會受到一定程度影響，而且鑒于小切口的要求，也不適宜放置兩根支架。因此目前我們對手術(shù)病例的選擇提出以下要求：①年齡4～8歲，對稱型及不對稱型；②年齡9～12歲，Haller指數(shù)<5，對稱型及輕度不對稱型；③排除12歲以上、復(fù)發(fā)、大峽谷型極重度漏斗胸。

鈦金屬作為植入材料具有更好的彈性及可塑度，而且穩(wěn)定性及生物相容性也優(yōu)于傳統(tǒng)材料，目前已廣泛應(yīng)用于胸壁缺損重建及胸壁畸形矯正[7，8]。新型單孔漏斗胸矯形支架為鈦金屬材料，較傳統(tǒng)的鋼板人體排異性更小，鮮有金屬過敏排異的報道[9]。如果通過皮膚試驗或其他癥狀提示患者存在金屬過敏高危，可以用鈦支架替代傳統(tǒng)的鋼支架以規(guī)避術(shù)后排斥問題[10]。我們使用的鈦支架表面覆蓋有組織相容性涂層，進一步增加了與人體組織的相容性，減少因金屬過敏而導(dǎo)致的手術(shù)失敗。鈦支架邊緣光滑，無傳統(tǒng)鋼板的鋸齒狀設(shè)計，減少了支架植入和取出時對組織的損傷。鈦支架為預(yù)置弧形狀態(tài)，手術(shù)時僅需微調(diào)支架即可，大大簡化了手術(shù)步驟。手術(shù)時，利用持板器將支架本身作為穿通器使用，僅需一次穿通即可完成手術(shù)，減少反復(fù)穿通造成的組織損傷。固定墊片小而薄，采用螺絲與支架外側(cè)緣末端螺孔固定，增加支架下緣與肋骨的貼合性，減少因胸廓快速發(fā)育導(dǎo)致的支架及固定片對肋骨、肋軟骨的壓迫損傷。

單切口改良Nuss手術(shù)在經(jīng)典Nuss手術(shù)的基礎(chǔ)上，對手術(shù)器材和手術(shù)步驟進行了改良和優(yōu)化，針對低年齡以及稍大齡輕癥漏斗胸患兒，在獲得滿意矯形效果的同時，實現(xiàn)了切口更美觀、操作更簡化、手術(shù)更微創(chuàng)的目標，提高了手術(shù)的安全性，值得進一步推廣應(yīng)用。目前，該改良技術(shù)在大齡患者、大面積重度漏斗胸及術(shù)后復(fù)發(fā)患者中的應(yīng)用尚不多，相關(guān)經(jīng)驗仍需積累。

1 Nuss D,Kelly RE,Croitoru DP,et al.A 10-year review of a minimally invasive technique for the correction of pectus excavatum.J Pediatr Surg,1998,33(4):545-552.

2 Kelly RE,Goretsky MJ,Obermeyer R,et al.Twenty-one years of experience with minimally invasive repair of pectus excavatum by the Nuss procrdure in 1215 patients.Ann Surg,2010,252(6):1218-1222.

3 Casamassima MG,Goldstein SD,Salazar JH,et al.Perioperative strategies and technical modifications to the Nuss repair for pectus excavatum in pediatric patients:a large volume,single institution experience.J Pediatr Surg,2014,49(4):575-582.

4 Fallon SC,Slater BJ,Nuchtern JG,et al.Complications related to the Nuss procedure: minimizing risk with operative technique.J Pediatr Surg,2013,48(5):1044-1048.

5 李國慶,梅 舉,丁芳寶,等.新改良NUSS手術(shù)臨床應(yīng)用初步體會.中華小兒外科雜志,2013,34(7):493-496.

6 曾 騏,張 娜,陳誠豪.兩切口Nuss手術(shù)與傳統(tǒng)Nuss手術(shù)的對比研究.中國微創(chuàng)外科雜志,2008,8(9):791-793.

7 Iarussi T,Pardolesi A,Camplese P,et al.Composite chest wall reconstruction using titanium plates and mesh preserves chest wall function.J Thorac Cardiovasc Surg,2010,140(2):476-477.

8 Padilla JM,Nadal SB,Kurowski K,et al.Use and versatility of titanium for the reconstruction of the thoracic wall.Cir Esp,2014,92(2):89-94.

9 Sakamoto K,Ando K,Noma D.Metal allergy to titanium bars after the Nuss procedure for pectus excavatum.Ann Thorac Surg,2014,98(2):708-710.

10 Shah B,Cohee A,Deyerle A,et al.High rates of metal allergy amongst Nuss procedure patients dicate broader pre-operative testing.J Pediatr Surg,2014,49(3):451-454.

(修回日期：2015-11-06)

(責任編輯：王惠群)

Modified Single-incision Nuss Procedure for Pectus Excavatum in Children: Preliminary Experience

TaoQilin,JiaBing,YanXiangang,etal.

DepartmentofCardiothoracicSurgery,Children’sHospitalofFudanUniversity,Shanghai201102,China

Correspondingauthor:JiaBing,E-mail:jiabing2012@hotmail.com

Objective To summarize the clinical experience and evaluate the early outcomes of modified single-incision Nuss procedure for pectus excavatum in children. Methods A total of 65 children with pectus excavatum who were chosen to undergo modified single-incision Nuss procedure from May 2013 to December 2014 were reviewed retrospectively. Patients’ age ranged from 4 to 12 years old (mean, 5.3 years old). According to the Park classification, there were 41 cases of symmetric type and 24 cases of asymmetric type. The mean preoperative Haller index measured by CT scanning was 4.65±1.56, ranged from 3.21 to 12.54. A new type of titanium pectus bar was used in the operation. The front end of the bar was tapered into a round and blunt point which was designed to be an introducer into the substernal and intercostal space. A single 2-cm transverse incision was made on the right chest wall and no incision was required on the left chest wall. The titanium bar and thoracoscope were put through the same incision. The bar was inserted with the convexity facing down, passing from the highest point of right rib bow via the lowest point of the sternum to the highest point of left rib bow, and then it was turned over to raise the sternum to normal position. The front end of the bar was put under the skin of the left chest wall, with 2-3 cm length of the end retained subcutaneously. The stabilizer was connected on the right end of the bar to support the bar and keep it in place. Postoperative operational outcomes were evaluated with Haller index and follow-up results. Results The operations were performed successfully in all the patients. The procedure was performed with the assistance of thoracoscope in 63 cases. The operation time ranged from 19 to 45 min (mean, 26 min). Only one bar was implanted in all the patients. Early postoperative complications included 1 case of pneumothorax, 1 case of pleural effusion and 1 case of wound infection. The Haller index was 2.48±0.36 (range, 2.21-3.12) at 3-month postoperatively and 2.45±0.32 (range, 2.18-3.24) at 6-month postoperatively, all of which were significantly less than the preoperative level (t=6.286 and 6.487,P=0.000 and 0.000). All the patients were followed up for 9-28 months, during which none of them had recurrence or late postoperative complications, such as bar dislocation, acquired scoliosis, or metal allergy. And no occurrence of the left end of the bar dislocated into the chest happened. Conclusions Use of new type titanium pectus bar in the modified single-incision Nuss procedure for younger children and mild cases is safe and convenient, with no impairment to the growth and development of children’s chest wall. This procedure has less injury, more satisfactory cosmetic results and fewer complications.

Pectus excavatum; Nuss procedure; Mininally invasive surgery; Single-incision

A

1009-6604(2016)02-0127-04

10.3969/j.issn.1009-6604.2016.02.008

2015-06-18)

**通訊作者，E-mail: jiabing2012@hotmail.com