①病理科

張金山 李 龍** 李 頎 鄒繼珍①

·病例報告·

腹腔鏡下肝臟占位切除術(shù)治療小兒肝臟巨大結(jié)節(jié)性增生1例報告*

①病理科

張金山 李 龍**李 頎 鄒繼珍①

(首都兒科研究所普外科，北京 100020)

本文報道2015年6月成功實施1例腹腔鏡巨大實性肝占位切除術(shù)。1歲女孩，肝左葉外側(cè)段實性包塊70 mm×51 mm×64 mm，手術(shù)時間210 min，術(shù)中出血100 ml，術(shù)后3天拔除腹腔引流管，無膽漏，術(shù)后住院時間6天。術(shù)后病理診斷肝局灶性結(jié)節(jié)性增生。

肝臟； 腹腔鏡； 小兒； 局灶性結(jié)節(jié)性增生

小兒肝臟腫瘤因早期癥狀不明顯，首發(fā)癥狀多為上腹部包塊，因此發(fā)現(xiàn)時腫瘤體積較大，部分惡性腫瘤已伴有器官擴散和轉(zhuǎn)移。小兒肝腫瘤的以上特點增加了手術(shù)切除難度、手術(shù)風險和術(shù)后肝衰竭、失血性休克等并發(fā)癥發(fā)生率[1]。小兒良性肝腫瘤完整切除后，術(shù)后1年、3年生存率達100%；肝母細胞瘤術(shù)后5年無瘤生存率為66%，總的生存率為75%[2]。因此，手術(shù)切除小兒肝腫瘤是首選及主要的治療措施。隨著微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展，腹腔鏡肝部分切除在成人肝腫瘤和肝癌的治療方面已有較多報道[3～5]，甚至有采用單孔腹腔鏡技術(shù)切除肝腫瘤的報道[6]。然而采用腹腔鏡技術(shù)治療小兒肝腫瘤的報道極少。2015年6月，我們成功實施1例腹腔鏡巨大實性肝占位切除術(shù)，本文探討該技術(shù)的可行性并總結(jié)經(jīng)驗。

1 臨床資料

患兒女，1歲，因體檢發(fā)現(xiàn)肝臟腫物1個月入院，無任何不適反應(yīng)。查體：腹部平坦，未見胃腸型及蠕動波，未見腹壁淺表靜脈曲張，肝左葉可觸及一腫物，直徑約6 cm，質(zhì)硬，活動度差。脾未觸及，腸鳴音4次/min，無移動性濁音。入院前腹部增強CT示肝左葉外側(cè)段占位，外向性生長，大小約43 mm×64 mm×49 mm，考慮肝內(nèi)占位，肝母細胞瘤可能。甲胎蛋白(AFP)41.8 μg/L(1歲正常值<8.1 μg/L)。因肝腫瘤較大，于我院血液科采用美國及歐洲的PLADO方案試驗性化療1個療程，順鉑80 mg/m2(第1天)，多柔比星30 mg/m2(第2、3天)。3周后復(fù)查腹部增強CT(圖1)，肝左葉外側(cè)段巨大低密度病灶，外形不規(guī)則，局部突出于肝臟輪廓，其內(nèi)密度不均勻，CT值25～50 HU，包塊大小約為70 mm×51 mm×64 mm，較前增大，肝母細胞瘤可能性大。腹部超聲示：肝左外葉內(nèi)可見實性包塊，大小為72 mm×52 mm×61 mm，內(nèi)部為中低回聲，未見明顯強回聲影及無回聲區(qū)，病灶包膜較清楚，與周圍肝組織分界尚清楚，肝門部無明顯受壓，門靜脈左支主干形態(tài)良好，矢狀部左外段可見輕度受壓，下腔靜脈和三支肝靜脈未見異常。AFP 51.9 μg/L；血常規(guī)、血氨正常；丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(ALT)254.5 U/L(正常值0～40 U/L)，天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(AST)366.1 U/L(正常值0～40 U/L)，血清總蛋白(TP)50.9 g/L(正常值60～80 g/L)，血清白蛋白(ALB)32.6 g/L(正常值35～55 g/L)，總膽紅素(TBIL)正常。術(shù)前診斷肝臟占位，考慮肝母細胞瘤？

氣管插管，靜吸復(fù)合全麻，仰臥位。臍窩及上腹肋緣下置入5個trocar(圖2)，其中右側(cè)中腹部(B點)為13 mm trocar，其余4個為5 mm trocar。腹腔鏡探查見肝臟左外側(cè)葉由病灶占據(jù)，質(zhì)硬，表明凹凸不平，結(jié)節(jié)狀，與周圍組織無粘連；病灶位于肝Ⅱ+Ⅲ段內(nèi)，直徑約6 cm(圖3)。在門靜脈矢狀部的左外側(cè)游離，用Hem-o-lok結(jié)扎左外葉的肝動脈和門靜脈分支(圖4、5)；用超聲刀離斷肝鐮狀韌帶和左肝三角韌帶充分暴露病灶；用2-0 prolene線作為阻斷帶阻斷第一肝門，間斷性阻斷，每次最長25 min。用超聲刀沿鐮狀韌帶的左側(cè)緣距離病灶邊緣1 cm處離斷肝實質(zhì)，其間用鈦夾夾閉并離斷遇到的血管(圖6)，最后用3-0 prolene線縫合左側(cè)肝靜脈，離斷肝左外葉(圖7)。術(shù)中用止血粉和明膠海綿壓迫止血，將病灶裝入取物袋內(nèi)，取臍窩與右中腹trocar連線做約5 cm切口取出標本。于肝臟右緣與腹壁之間放置腹腔引流管。

手術(shù)順利，無中轉(zhuǎn)開腹。手術(shù)時間210 min，術(shù)中出血100 ml，輸1個單位紅細胞。腹腔引流管術(shù)后3天拔除，無膽漏。術(shù)后住院時間6 d。術(shù)后病理診斷肝局灶性結(jié)節(jié)性增生(圖8)。隨訪2個月，AFP 2.9 μg/L，腹部CT未見占位病變復(fù)發(fā)(圖9)。

2 討論

1992年，Gagner首次報道采用腹腔鏡部分肝切除治療肝臟腫瘤。此后，腹腔鏡肝切除治療肝腫瘤的報道不斷增加[7]。隨著微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展，腹腔鏡肝切除術(shù)已經(jīng)成為治療肝腫瘤的有效手術(shù)方式[5,8,9]。相對于開放手術(shù)，腹腔鏡肝切除的優(yōu)勢包括減少出血量[10]，縮短住院時間[11]和降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率[12～14]。腹腔鏡肝部分切除治療肝腫瘤的另一個重要優(yōu)點是術(shù)后腹水少，可能與腹部創(chuàng)傷小、術(shù)中活動肝組織次數(shù)少，進而減少了對肝臟周圍淋巴回流和血流的影響所致[3]。但以上關(guān)于腹腔鏡肝切除的報道和研究幾乎均集中于成人肝腫瘤，對于小兒肝腫瘤的報道較少。2006年，Yoon等[15]首次報道應(yīng)用腹腔鏡肝左外側(cè)段切除術(shù)成功治療1例肝囊腫患兒(錯構(gòu)瘤)。2007年，Dutta等[16]采用非解剖性腹腔鏡肝切除術(shù)治療1例巨大肝錯構(gòu)瘤患兒。因小兒肝腫瘤體積相對較大，腹腔相對狹小，暴露困難，出血后導(dǎo)致休克風險高等因素，腹腔鏡肝切除在治療小兒肝腫瘤方面仍面臨巨大的挑戰(zhàn)。

腫瘤的大小、類型和位置是決定腹腔鏡肝切除的重要因素。腹腔鏡肝切除的推薦指征包括單發(fā)病灶、位于肝臟邊緣和腫瘤直徑<5 cm[17]。迄今為止，直徑>5 cm的腫瘤，不管腫瘤位置如何，仍被認為是腹腔鏡肝切除的相對禁忌證。但隨著技術(shù)的發(fā)展，有報道采用腹腔鏡肝切除治療直徑>5 cm肝腫瘤[4,5]。本例肝包塊直徑6 cm，表明腹腔鏡肝切除治療巨大肝占位病變是可行的。腹腔鏡下切除惡性肝腫瘤仍有爭議，但當前腹腔鏡肝切除已廣泛應(yīng)用于成人肝細胞癌和結(jié)腸癌肝轉(zhuǎn)移的治療[3,4]。Gigot等[18]報道腹腔鏡切除位于肝左外側(cè)段或右肝前段的惡性腫瘤是安全、有效的。但應(yīng)采用謹慎的方法進行腹腔鏡肝惡性腫瘤切除，必須進一步大樣本評估。本例術(shù)前AFP 51.9 μg/L，采用國際標準PLADO方案化療無效，表明肝母細胞瘤可能性小，因此選擇行腹腔鏡肝切除治療，術(shù)中為避免病灶污染擴大，將切除病灶放入取物袋取出，術(shù)后病理為肝局灶性結(jié)節(jié)性增生。腹腔鏡肝切除較多應(yīng)用于肝臟周邊部分(Couinaud分型Ⅱ～Ⅵ段)病變，其中主要是左葉外側(cè)段切除，這也是成人報道的首個腹腔鏡解剖性肝切除方法。由于肝左外側(cè)段易于暴露，血管較少，易于切除，是早期開展腹腔鏡肝切除的理想術(shù)式。本例病灶位于肝左外側(cè)段，易于切除，符合該理念。由于腹腔鏡下處理較粗的肝靜脈和游離血管困難，對于靠近肝靜脈或肝臟與下腔靜脈連接處的腫瘤、位于中心或肝右后葉的腫瘤，腹腔鏡肝切除是較難實施的。

圖1 術(shù)前腹部增強CT：肝臟左葉外側(cè)段實性占位，70 mm×51 mm×64 mm 圖2 trocar位置，A、C、D和E為5 mm trocar，B為13 mm trocar，A為腹腔鏡孔，B和C為術(shù)者操作孔，D和E為助手操作孔，病灶切除后將AB連線做手術(shù)切口取出標本 圖3 腹腔鏡下見肝病灶位于肝Ⅱ+Ⅲ段內(nèi)，直徑約6 cm 圖4 Hem-o-lok結(jié)扎左外葉的肝動脈 圖5 Hem-o-lok結(jié)扎門靜脈分支 圖6 肝臟切除過程中，用鈦夾夾閉并離斷肝靜脈。A：離斷前；B：鈦夾夾閉肝靜脈兩端；C：離斷肝靜脈 圖7 病灶切除后的殘肝圖8 病理診斷肝局灶性結(jié)節(jié)性增生(HE染色，×40) 圖9 術(shù)后2個月復(fù)查CT未見占位病變

腹腔鏡肝切除的難點主要是處理肝實質(zhì)出血和暴露肝腫瘤。首先，處理大血管是減少肝切除過程中出血的重要方面。本例病變位于肝Ⅱ+Ⅲ段內(nèi)，在門靜脈矢狀部的左外側(cè)游離，用Hem-o-lok結(jié)扎左外葉的肝動脈和門靜脈分支，通過該操作結(jié)扎肝切除部分的血液供應(yīng)。游離血管采用3 mm電鉤，在腹腔鏡放大作用下，可以精準游離重要血管，避免出血。其次，為控制肝切除斷面出血，術(shù)中采用阻斷第一肝門的方法。本例應(yīng)用2-0 prolene線作為阻斷帶，通過13 mm trocar送入阻斷帶套管，用Hem-o-lok在套管遠端結(jié)扎2-0 prolene線實現(xiàn)阻斷第一肝門的目的。由于2-0 prolene線較滑，Hem-o-lok并不能徹底阻斷第一肝門，但仍有一定阻斷效果，可減少肝斷面出血。鑒于該問題的存在，在以后的工作中應(yīng)進一步改進。最后，在切除肝臟時要邊切除邊結(jié)扎，本例采用Hem-o-lok或鈦夾夾閉并離斷遇到的血管，能進一步減少術(shù)中出血機會。切除后，采用止血粉和明膠海綿壓迫止血，避免肝斷面滲血。通過以上方法，本例出血量僅為100 ml。在暴露肝占位病變方面，本例采用五孔法，右上腹5 mm和右中腹13 mm trocar為術(shù)者操作孔，臍部進腹腔鏡，左中腹和左上腹部2個5 mm trocar為助手操作孔。雖然患兒腹部較小，五孔操作導(dǎo)致手術(shù)臺空間狹小，但助手可以雙手操作，使病灶鏡下暴露更充分。另外，術(shù)中充分游離肝鐮狀韌帶和左肝三角韌帶增加肝臟的活動度，更易于暴露。肝實質(zhì)切除和血管分離的經(jīng)驗是，對于精細的血管分離操作采用3 mm電鉤，肝實質(zhì)切除和韌帶切除時采用超聲刀，遇較大血管時采用先電鉤游離，然后Hem-o-lok或鈦夾結(jié)扎的方法。由于本例為本手術(shù)組首次施行腹腔鏡肝切除，對于其手術(shù)方法和技巧還有待進一步探索。

綜上，腹腔鏡肝切除治療小兒肝實性占位是可行的，由于該技術(shù)難度較大，仍需要有較豐富腹腔鏡技術(shù)和肝外科技術(shù)的醫(yī)師實施。

本例教訓：①術(shù)前根據(jù)腹部B超和CT表現(xiàn)及不高的AFP數(shù)值診斷為肝母細胞瘤，并試行化療，缺乏化療的依據(jù)，應(yīng)首先行腫瘤穿刺活檢明確診斷后再決定化療與否；②本例病變位于肝臟左外側(cè)葉，較容易一期手術(shù)切除，應(yīng)首先考慮行手術(shù)切除治療，而非化療；③本例為我單位開展的首例完全腹腔鏡下肝部分切除術(shù)，因經(jīng)驗有限，在術(shù)者手術(shù)操作和人員配合方面還有待進一步提高。

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(修回日期：2015-11-21)

(責任編輯：王惠群)

Laparoscopic Hepatectomy for Large Liver Solid Lesion in a One-year-old Girl: Case Report

ZhangJinshan,LiLong,LiQi,etal.

DepartmentofGeneralSurgery,CapitalInstituteofPediatrics,Beijing100020,China

Correspondingauthor:LiLong,E-mail:lilong23@126.com

【Summary】 In June 2015, laparoscopic hepatectomy was successfully performed in a 1-year-old girl for her large liver solid lesion. Preoperative CT scanning demonstrated a 70 mm×51 mm×64 mm lesion arising from the left lateral segment of the liver. The duration of operation was 210 min. During the surgery, the bleeding was 100 ml. A abdominal drainage tube was removed after 3 days without biliary leakage. The postoperative hospital stay was 6 days. Pathological diagnosis was focal nodular hyperplasia of liver.

Liver; Laparoscope; Child; Focal nodular hyperplasia

首都兒科研究所培育計劃基金(培育-14年-05)；北京市優(yōu)秀人才青年骨干項目(201400002149G224)；領(lǐng)軍人才(領(lǐng)軍人才-李龍-201311)

D

1009-6604(2016)02-0189-04

10.3969/j.issn.1009-6604.2016.02.026

2015-08-06)

**通訊作者，E-mail：lilong23@126.com