曾玉華 周洪貴 李 雪 瞿大成 冉 偉

(川北醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院婦產(chǎn)科，南充 637000)

·臨床論著·

腹腔鏡下輸卵管壺腹部妊娠保守性手術(shù)輸卵管不同切口的比較

曾玉華 周洪貴*李 雪 瞿大成 冉 偉

(川北醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院婦產(chǎn)科，南充 637000)

目的 探討腹腔鏡下輸卵管壺腹部妊娠保守性手術(shù)中采用在接近輸卵管系膜處做輸卵管線形切口的臨床價值。 方法 腹腔鏡輸卵管壺腹部妊娠保守性手術(shù)采用2種不同輸卵管切口：對照組63例，采用傳統(tǒng)方法即在壺腹部病灶膨大處于輸卵管系膜對側(cè)電凝后沿輸卵管長軸方向線形切開達病灶；觀察組98例，在壺腹部病灶膨大處側(cè)面接近輸卵管系膜電凝后沿輸卵管長軸方向線形切開達病灶，取出病灶后反復(fù)低壓沖洗。比較2組術(shù)中出血量、手術(shù)時間及術(shù)后β-hCG變化和輸卵管通暢情況。 結(jié)果 均在腹腔鏡下完成手術(shù)。對照組2例失敗，1例術(shù)后病灶區(qū)域大出血再次腹腔鏡輸卵管切除手術(shù)，1例持續(xù)性異位妊娠加用全身藥物保守治療；觀察組無一例失敗。觀察組手術(shù)時間(42.1±9.6)min，明顯短于對照組(68.2±12.5)min(t=-14.933，P=0.000)；術(shù)中出血量(15.3±5.8)ml，明顯少于對照組(61.2±11.2)ml(t=-34.111,P=0.000)。觀察組術(shù)后第1天血β-hCG下降(89.06±1.93)%，比對照組(80.58±3.96)%下降更明顯(t=18.132,P=0.000)；觀察組術(shù)后輸卵管通暢率83.7%(82/98)，明顯高于對照組66.67%(42/63)(χ2=6.266，P=0.012)。 結(jié)論 腹腔鏡下輸卵管壺腹部妊娠保守性手術(shù)在接近輸卵管系膜處做輸卵管線形切口不僅可降低操作難度和術(shù)中出血量，而且手術(shù)時間短，成功率高。

腹腔鏡； 輸卵管妊娠； 保守性手術(shù)

輸卵管妊娠是生育期女性最常見的急腹癥，其中輸卵管壺腹部妊娠最多見，約占輸卵管妊娠的70%[1]。對有生育要求的輸卵管妊娠患者，腹腔鏡下輸卵管切開取胚的保守性手術(shù)無疑是最優(yōu)手術(shù)。如何選取輸卵管切口達到盡可能清除病灶，又可以很好暴露達到點狀止血，減少輸卵管損傷及術(shù)后持續(xù)性異位妊娠(persistent ectopic pregnancy，PEP) 的發(fā)生，保留輸卵管的完整性和通暢度等問題是婦產(chǎn)科醫(yī)生的不斷追求。2009年9月～2014年9月我院對161例輸卵管壺腹部妊娠且要求保留輸卵管行腹腔鏡下輸卵管切開取胚術(shù)分別采取2種不同輸卵管切口，其中98例采用輸卵管病灶膨大處側(cè)面接近輸卵管系膜處沿輸卵管長軸方向的線形切口(觀察組)，63例采用傳統(tǒng)方法，即在壺腹部病灶膨大處輸卵管系膜對側(cè)的線形切口(對照組)，報道如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本研究161例，年齡18～39歲，(27.2±2.6) 歲。均有陰道流血及下腹隱痛等癥狀。停經(jīng)時間41～59 d，(46.4±3.7) d。術(shù)前均行常規(guī)陰道彩超確定妊娠部位及大小，并測定血β-hCG等，輸卵管妊娠診斷明確。按手術(shù)時間將患者分為2 組:觀察組98例(2011 年6月～2014年9月)，對照組63例(2009 年9月～2011年6月)。2組患者年齡、停經(jīng)時間、妊娠包塊大小、血β-hCG 及下腹部手術(shù)史均無統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05) ，有可比性，見表1。

病例選擇標(biāo)準(zhǔn): 輸卵管壺腹部妊娠未破裂，病灶直徑3～5 cm，無高血壓病史，無手術(shù)禁忌證。

組別年齡(歲)停經(jīng)時間(d)血β?hCG(IU/L)妊娠包塊長徑(cm)下腹部手術(shù)史(例)觀察組(n=98)28．1±2．547．5±3．63281．2±462．84．3±1．817對照組(n=63)27．8±3．146．9±4．13190．7±482．34．1±1．713t(χ2)值t=0．676t=0．977t=1．191t=-0．703χ2=0．273P值0．5000．3300．2350．4830．601

1.2 方法

1.2.1 觀察組 雙人配合操作。采取足高頭低平臥位。經(jīng)臍中做10 mm 小切口放置trocar及腹腔鏡，建立氣腹，壓力15 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)。探查盆腹腔確定輸卵管壺腹部妊娠未破裂，于下腹兩側(cè)相當(dāng)于麥?zhǔn)宵c水平切開5 mm 切口放置trocar作為操作孔。首先,清除盆腹腔積血，電凝后分離黏連組織。局部不用藥，于輸卵管妊娠包塊最隆起處接近輸卵管系膜處電凝輸卵管壁后，于電凝區(qū)域沿輸卵管長軸線形切開一切口，長度稍小于妊娠包塊，用無損傷鉗鉗夾切口兩端的輸卵管朝中間稍用力一擠，絨毛及血凝塊可完全或大部分突出切口，鉗夾或吸引方式取出絨毛及積血塊，如果妊娠物排出不滿意用低壓生理鹽水沖洗吸凈。大多數(shù)患者取出完整妊娠物后無明顯出血或少許滲血, 通過鉗夾、鹽水沖洗可自行止血；如果出血明顯, 單極或雙極點狀電凝止血；輸卵管切口不縫合。盆腹腔處理: 更換體位吸凈積血, 大量生理鹽水沖洗腹腔, 均放置腹腔引流管。

1.2.2 對照組 雙人配合操作。采取足高頭低平臥位，經(jīng)臍中做10 mm 小切口置入trocar及腹腔鏡，建立氣腹，氣腹壓力15 mm Hg。探查盆腹腔確定輸卵管壺腹部妊娠未破裂，并排除嚴(yán)重的盆腔臟器黏連或其他腹腔鏡下操作困難的情況。取兩側(cè)腹股溝與腹壁下血管夾角處切開5 mm 切口放置trocar。清除盆腹腔積血，電凝后分離黏連組織。于輸卵管妊娠最隆起處的輸卵管系膜對側(cè)雙極電凝，沿電凝區(qū)域的輸卵管長軸方向線形切開一切口，長度與病灶相當(dāng)或稍大于病灶長徑(易于暴露，徹底止血，切口稍大于病灶)，采用擠壓或吸引的方式取出絨毛及積血塊，多數(shù)患者取出妊娠物后輸卵管腔內(nèi)明顯出血或滲血, 常常難以暴露出血區(qū)域，需要多處雙極電凝止血；余手術(shù)與觀察組相同。

1.3 觀察指標(biāo)

①手術(shù)時間: 從開始切口至縫合切口的時間。②術(shù)中出血量: 切開輸卵管至輸卵管創(chuàng)面出血停止的出血量(不包括盆腔積血及腹壁切口出血，通過吸引器接入有刻度的負(fù)壓瓶沖洗吸凈即可計算出)。③術(shù)后病率: 術(shù)后1～5 d 內(nèi)每天體溫有2 次達到或超過38．0 ℃。④術(shù)后腹腔引流液情況，了解有無內(nèi)出血。⑤術(shù)后血β-hCG 下降情況:術(shù)后第1、3、7、14天測血β-hCG了解下降情況，對未正常的患者每周測定一次直至正常。2 次β-hCG下降幅度<15%或下降后又上升診斷為PEP。⑥術(shù)后輸卵管通暢情況: 術(shù)后第2 次月經(jīng)干凈后3～7 d 行子宮輸卵管造影術(shù)，了解患側(cè)輸卵管通暢情況、輸卵管走行及有無輸卵管漏。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

2 結(jié)果

均在腹腔鏡下完成手術(shù)。對照組1例術(shù)后6 h內(nèi)引流出鮮紅液體約300 ml，考慮病灶區(qū)域大出血再次腹腔鏡下行患側(cè)輸卵管切除手術(shù)；1例PEP(術(shù)前血β-hCG 3385 IU/L，包塊大小4.0 cm×3.5 cm，術(shù)后1天血β-hCG 2180 IU/L，術(shù)后3 d血β-hCG 1962 IU/L),采用氨甲蝶呤藥物保守治療(50 mg，肌內(nèi)注射，隔天一次，共2次)血β-hCG逐漸下降，術(shù)后21 d復(fù)查正常，其余β-hCG均在術(shù)后7～14 d恢復(fù)正常。觀察組無一例失敗，血β-hCG術(shù)后第1天下降均>50%，術(shù)后7～14 d均恢復(fù)正常。觀察組手術(shù)時間明顯短于對照組，術(shù)中出血量也明顯少于對照組，觀察組血β-hCG在術(shù)后第1天下降更明顯，見表2。

術(shù)后子宮輸卵管造影情況：觀察組98 例在第2 次月經(jīng)后接受子宮輸卵管造影檢查，通暢82例(83.7%)，未發(fā)生輸卵管漏，且輸卵管走行柔和。對照組63例接受子宮輸卵管造影檢查，通暢42 例(66.7%)；發(fā)生輸卵管漏5例(7.9%)，均為切口自然對合不良者，表現(xiàn)為造影檢查中見造影劑于輸卵管中段部分漏出。觀察組術(shù)后輸卵管通暢率明顯高于對照組(P<0.05) 。

組別手術(shù)時間(min)術(shù)中出血量(ml)術(shù)后病率術(shù)后第1天血β?hCG下降率(%)輸卵管通暢率觀察組(n=98)42．1±9．615．3±5．83．1%(3/98)89．06±1．9383．7%(82/98)對照組(n=63)68．2±12．561．2±11．211．1%(7/63)80．58±3．9666．7%(42/63)t(χ2)值t=-14．933t=-34．111χ2=2．996t=18．132χ2=6．266P值0．0180．0000．0830．0000．012

3 討論

3.1 腹腔鏡下輸卵管妊娠手術(shù)

隨著腹腔鏡器械、手術(shù)技巧的迅猛發(fā)展, 腹腔鏡已逐步替代開腹手術(shù)和藥物保守治療異位妊娠，腹腔鏡手術(shù)治療輸卵管妊娠已經(jīng)成為臨床上診斷治療的金標(biāo)準(zhǔn)[ 2]。腹腔鏡下輸卵管妊娠常用的手術(shù)方法為輸卵管切除及保留生育功能的輸卵管妊娠病灶清除，前者適于無生育要求的年紀(jì)較大的患者，具有手術(shù)徹底、快捷，一般無PEP及術(shù)后創(chuàng)面出血的風(fēng)險。輸卵管切除術(shù)盡管在短期內(nèi)不影響卵巢體積，但會降低同側(cè)卵巢的儲備功能，可能影響卵巢的血液供應(yīng)和超排卵效果[3]。保留生育功能的主要術(shù)式有腹腔鏡下輸卵管妊娠傘部切開擠壓術(shù)或切開術(shù)、輸卵管切開取胚術(shù)、輸卵管妊娠部位藥物注射術(shù)等,其中輸卵管切開取胚術(shù)是輸卵管保守手術(shù)中最常用的術(shù)式之一[4，5]。

3.2 腹腔鏡下輸卵管壺腹部妊娠保守性手術(shù)的技巧

3.2.1 輸卵管切口的選擇 在清除異位妊娠病灶的同時，如何盡可能使患側(cè)輸卵管的功能少受損傷成為婦產(chǎn)科醫(yī)生關(guān)注的問題。腹腔鏡下輸卵管線形切開術(shù)，切口選擇為輸卵管系膜對側(cè)沿輸卵管走行切開，切口小, 更好地保留輸卵管功能, 維護卵巢血供和功能, 對育齡期婦女十分有益。但臨床中我們體會，輸卵管系膜對側(cè)切開清除病灶后常難止血，尤其是著床在輸卵管系膜側(cè)的輸卵管妊娠，血管更豐富，難以暴露出血點而致止血困難，術(shù)后常創(chuàng)面出血致盲目廣泛燒灼止血損傷輸卵管壁，失去保守手術(shù)的意義。隨著臨床經(jīng)驗的積累，國內(nèi)外學(xué)者對該手術(shù)各環(huán)節(jié)進行了不少改進，如術(shù)中創(chuàng)面區(qū)域使用凝血酶、垂體后葉素[6]或細(xì)線結(jié)扎病灶近端輸卵管[7]止血以減少電凝止血操作等。盡管使用藥物或結(jié)扎后創(chuàng)面出血會減少，但藥效過后或解除結(jié)扎后尤其是注射垂體后葉素后常會發(fā)生遲發(fā)性創(chuàng)面出血而難以發(fā)現(xiàn)。

我們認(rèn)為輸卵管切口的選擇對于輸卵管妊娠保守性手術(shù)至關(guān)重要，決定能否很好暴露病灶及清除病灶后暴露著床部位出血點，達到點狀直視下止血而非廣泛燒灼止血。由于輸卵管的血液供應(yīng)來自于卵巢動脈在輸卵管系膜內(nèi)的若干分支，以及子宮動脈在宮角處的分支——輸卵管支，兩支均從輸卵管系膜內(nèi)供給輸卵管壁，因此，貼近輸卵管系膜區(qū)域血供豐富，大多數(shù)輸卵管妊娠病灶著床于此，如果將接近系膜區(qū)域輸卵管壁尤其是病灶近子宮側(cè)電凝后明顯減少輸卵管系膜對病灶的血供，再由此沿輸卵管長軸切開取出病灶，即使基底還有出血，往往較少，而且切口接近出血區(qū)域，易于暴露出血點達到直視點狀止血的效果。根據(jù)此理論基礎(chǔ)選擇切口時，盡量選擇輸卵管病灶接近系膜區(qū)域雙極電凝管壁后，單極或剪刀沿電凝區(qū)域線形切開管壁達病灶，切口長度以恰能取出妊娠物為宜。該切口取出妊娠病灶容易，且取出病灶后創(chuàng)面往往出血不明顯，即使出血也在系膜區(qū)域側(cè)接近系膜區(qū)域，切口暴露出血點也更容易。

3.2.2 妊娠病灶清除的技巧 輸卵管妊娠保守性手術(shù)的主要目的是在清除妊娠病灶的同時，盡量減少輸卵管創(chuàng)傷，增加術(shù)后輸卵管通暢率。妊娠病灶清除不干凈是輸卵管妊娠保守性手術(shù)較常見的并發(fā)癥，即PEP的發(fā)生導(dǎo)致手術(shù)失敗。過度清除胚胎組織又可導(dǎo)致輸卵管損傷嚴(yán)重，術(shù)后易形成瘢痕，導(dǎo)致輸卵管狹窄或阻塞，增加再次輸卵管妊娠和不孕的風(fēng)險。對于妊娠病灶的清除我們是沿輸卵管走行線形切開輸卵管管壁后，無損傷鉗鉗夾病灶兩端并向中間輕輕擠壓胚胎及絨毛暴露于切口外，助手將其大部分鉗夾送檢后，吸引管生理鹽水低壓反復(fù)沖洗創(chuàng)面進一步清除病灶。待手術(shù)結(jié)束前盆腹腔反復(fù)沖洗吸凈殘血及可能游離的滋養(yǎng)葉細(xì)胞。本研究中觀察組術(shù)后未發(fā)生PEP，對照組1例。

3.2.3 止血及輸卵管的保護技巧 輸卵管妊娠保守性手術(shù)要達到減少輸卵管創(chuàng)傷，既要使輸卵管切口盡可能小，又要將妊娠病灶盡量去除干凈，同時保證充分的止血，減少術(shù)后出血及感染等并發(fā)癥的發(fā)生。 經(jīng)過上述接近系膜電凝管壁及線形切開，清除妊娠病灶后創(chuàng)面多無明顯出血或少量滲血，滲血往往也是管壁或系膜基底，此時也適宜暴露出血點達到點狀電凝止血而避免大面積電凝止血，減少對正常的輸卵管黏膜層及管壁的破壞，術(shù)后輸卵管通暢率明顯增加。切開的輸卵管創(chuàng)面無須縫合，由于輸卵管具有強大的再生能力，線形切開的輸卵管創(chuàng)面很容易修復(fù)有功能的輸卵管[8]。

本研究2組患者均未縫合輸卵管切口，觀察組術(shù)后造影見管壁完整無漏孔，盡管觀察組將管壁表面血供電凝阻斷，但對肌壁及黏膜層細(xì)胞破壞少，黏膜層能完整修復(fù)保持輸卵管的通暢性，而且系膜區(qū)域網(wǎng)狀的交通血管延伸供應(yīng)血管破壞的區(qū)域，促進肌層及漿膜層的修復(fù)；對照組5例輸卵管漏，可能與胚物清除后著床面出血明顯且難以完全暴露出血點而盲目廣泛止血致輸卵管管壁及黏膜層損傷重，瘢痕愈合欠佳有關(guān)。

3.3 腹腔鏡輸卵管壺腹部妊娠保守性手術(shù)注意事項

①根據(jù)輸卵管血供機制，選擇電凝區(qū)域及手術(shù)切口要向近子宮一側(cè)延伸，且要接近輸卵管系膜區(qū)域而不是系膜對側(cè)，因為輸卵管管壁血供是由系膜內(nèi)沿著系膜區(qū)域逐漸延伸，系膜區(qū)域血供較輸卵管管壁其他區(qū)域血供豐富，電凝系膜區(qū)域輸卵管壁可以明顯減少病灶血供，常常切開后病灶區(qū)域無明顯出血或少量滲血，滲血往往也是管壁或系膜基底，此時也適宜暴露出血點，達到點狀止血。②切開后鉗夾切口兩端稍擠壓病灶大多可排出，然后對其進行反復(fù)低壓沖洗，以避免有殘留滋養(yǎng)細(xì)胞出現(xiàn)PEP。③術(shù)后應(yīng)徹底清理盆腹腔，以避免腔內(nèi)積血、積液及組織的遺漏，避免造成術(shù)后腹腔內(nèi)粘連。

本研究顯示經(jīng)改良的腹腔鏡下輸卵管線形切開治療輸卵管妊娠利于暴露病灶及出血點，能有效、徹底地清出妊娠組織, 更好地保留輸卵管功能, 維護卵巢血供和功能, 減少術(shù)后PEP及創(chuàng)面出血等風(fēng)險，對育齡期婦女十分有益，值得臨床推廣應(yīng)用。

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(修回日期：2015-11-04)

(責(zé)任編輯：李賀瓊)

Comparison of Different Salpingian Incisions in Laparoscopic Salpingotomy for Tubal Ampullary Pregnancy

ZengYuhua,ZhouHonggui,LiXue,etal.

DepartmentofObstetricsandGynecology,AffiliatedHospitalofNorthSichuanMedicalCollege,Nanchong637000,China

Correspondingauthor:ZhouHonggui,E-mail:hongguizhou@163.com

Objective To explore the value of linear incision near the tubal mensengtary in laparoscopic salpingotomy for the treatment of tubal ampullary pregnancy. Methods Two different salpingian incisions were utilized in conservative surgery for ampullary tubal pregnancy. The control group (n=63) was given traditional salpingotomy with a linear incision over the tubal mensentary, and the research group (n=98) was given a salpingotomy with linear incision near the tubal mensentary. The operating time, hospitalization day, blood loss during and after operation, time of hCG value decreasing to normal, rate of persistent ectopic pregnancy and tubal unobstructed rate were retrospectively analyzed. Results All the operations were accomplished under laparoscopy. There were 2 failed cases in the control group. One developed a massive hemorrhage in tubal lesion and required a salpingectomy; another suffered from persistent ectopic pregnancy and was given systematic treatment. No failure occurred in the research group. The research group had significantly shorter operative time, less intraoperative blood loss, faster decreasing of serum β-hCG on the first day of postoperation and higher unobstructed percentage of salpinx [(42.1±9.6) min vs. (68.2±12.5) min,t=-14.933,P=0.000; (15.3±5.8) ml vs. (61.2±11.2) ml,t=-34.111,P=0.000; (89.06±1.93)% vs. (80.58±3.96)%,t=18.132,P=0.000; 83.7% (82/98) vs. 66.67% (42/63),χ2=6.266,P=0.012]. Conclusion Improved laparoscopic salpingotomy with linear incision near the tubal mensentary is safe, effective, easy, and valuable.

Laparoscopy; Tubal pregnancy; Conservative surgery

A

1009-6604(2016)02-0114-04

10.3969/j.issn.1009-6604.2016.02.005

2015-06-09)

*通訊作者，E-mail:hongguizhou@163.com