張 亮 陳子賢 王毅超

(復旦大學附屬中山醫(yī)院骨科，上海 200032)

·臨床研究·

微波止血分離器在大腿軟組織肉瘤(直徑>10 cm)切除術中的應用效果

張 亮 陳子賢 王毅超*

(復旦大學附屬中山醫(yī)院骨科，上海 200032)

目的 探討直徑>10 cm大腿深部軟組織肉瘤切除術中應用微波止血分離器的有效性和可行性。 方法2009年1月～2014年8月，行大腿深部軟組織肉瘤切除術33例，腫瘤直徑10～37 cm。2012年12月前15例使用高頻電刀(電刀組)，2013年1月后18例使用微波止血分離器(微波組)。比較2組術中出血量、手術時間、輸血例數、住院時間和術后引流量。 結果 與電刀組相比，微波組術中出血量明顯減少[(175.0±129.8) ml vs. (356.7±238.2) ml,t=-2.645,P=0.015]。電刀組3例因術中出血較多，分別輸注少漿血200、400和400 ml，微波組無一例輸血。2組手術時間、住院時間和術后引流量無顯著性差異(P>0.05)。 結論 微波止血分離器在大腿深部軟組織肉瘤切除術中具有良好的應用價值，可以明顯減少術中出血量，避免輸血。

大腿深部； 軟組織肉瘤； 止血； 微波止血分離器

軟組織肉瘤是威脅人類生命健康的惡性腫瘤之一。約29%的軟組織肉瘤發(fā)生于下肢，大腿是下肢最常見的好發(fā)部位(約占62%)[1]。大腿軟組織肉瘤往往位置較深，體積較大，緊鄰重要的血管神經，術中難以使用止血帶，因而術中容易出血。在重要血管神經可以保留的情況下，軟組織肉瘤能否順利切除主要取決于術中有效止血。傳統的單極電刀受限于接觸面積小、肌肉收縮反應劇烈等因素，止血效果不理想。微波止血分離器的優(yōu)勢是剝凝合一，凝固面積大，凝固速度快，可以用于外科手術中3 mm以下血管凝固、止血和富血管實質性臟器切除，目前在肝臟腫瘤等外科手術中應用效果良好[2，3]。我們將微波止血分離器應用于大腿深部軟組織肉瘤手術中，獲得了較好的臨床效果。本研究回顧性分析2009年1月～2014年8月我院行大腿深部軟組織肉瘤切除術33例資料，其中應用高頻電刀15例，微波止血分離器18例，旨在探討微波止血分離器在此類手術中使用的有效性及可行性。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

病例選擇標準：術中和術后病理診斷大腿深部軟組織肉瘤，直徑>10 cm，排除皮膚皮下淺表軟組織肉瘤、轉移性腫瘤、凝血功能障礙和近期服用抗凝藥物者。

2012年12月前15例采用高頻電刀作為止血分離器(電刀組)，2013年1月后18例使用微波止血分離器(微波組)。2組一般資料見表1，年齡、性別及腫瘤直徑無顯著性差異(P>0.05)，具有可比性。

表1 2組一般資料比較

*Fisher檢驗

1.2 方法

1.2.1 手術器械 電刀組采用傳統的高頻電刀(Force FX-8C，美國Valleylab公司)，功率0～300 W。微波組采用北京恒福思特科技發(fā)展有限責任公司HeSetor M120型微波止血分離器[國食藥監(jiān)械(準)字2013第3251054號](圖1)，刀頭型號為ZS8-8(圖2)，刀頭寬8 mm，主機工作頻率915 MHz，最大輸出功率120 W，功率連續(xù)可調。

1.2.2 手術方法及術后處理 氣管插管靜吸復合麻醉，常規(guī)消毒鋪巾。沿腫瘤長軸做縱行皮膚切口，逐層分離。進入肌肉內或肌間隙內以后，微波組使用微波止血分離器對腫瘤進行鈍性剝離，剝離過程中同步對瘤周組織及高出血風險血管進行凝固，如創(chuàng)面或肌肉斷面滲血，使用微波止血分離器直接止血，腫瘤完整切除后，沖洗創(chuàng)面，并對瘤床再次進行凝固止血，逐層關閉切口，加壓包扎。電刀組使用高頻電刀切割及止血。2組術中均未使用止血帶。2組均置引流管接負壓球，術后24 h記錄引流量后拔除。2組手術標本皆送病理檢查確認切緣有無腫瘤組織累及。多形性未分化肉瘤術后行常規(guī)化療，脂肪肉瘤未行放化療。術后2年內每3個月隨訪一次，進行相關體檢和影像學檢查，2年后每6個月隨訪一次。

1.2.3 觀察指標 手術時間：切開皮膚至切口關閉所用時間；術中出血量：紗布稱重浸血量(按血液比重1.05 g=1 ml換算)加吸引瓶中血量；住院時間(術前住院1～2天，出院標準為術后體溫正常，引流管和導尿管拔除，傷口愈合良好)；術后24 h引流量；術后并發(fā)癥。

2 結果

見表2。與電刀組相比，微波組術中出血量明顯減少(P<0.05)。電刀組3例因術中出血較多(600、800、800 ml)，分別輸注少漿血200、400和400 ml，微波組無一例輸血。微波組手術時間較電刀組有減少的趨勢，但無統計學差異(P=0.051)。2組住院時間和術后引流量無顯著性差異(P>0.05)。術后2組均無傷口感染和血管神經方面并發(fā)癥。術后病理診斷脂肪肉瘤21例(圖3)，多形性未分化肉瘤12例(圖4)，切緣無腫瘤組織累及，腫瘤切除徹底。33例均得到隨訪，電刀組隨訪28～69個月，平均44.7月，4例局部復發(fā)；微波組隨訪5～23個月，平均13.2月，1例局部復發(fā)。2組均無遠處轉移。手術前后MRI影像見圖5。

表2 2組觀察指標比較

*Fisher檢驗

圖1 微波止血分離器主機 圖2 微波止血分離器刀頭 圖3 脂肪肉瘤病理切片(HE染色，×200) 圖4 多形性未分化肉瘤病理切片(HE染色，×200) 圖5 微波組患者，術前MRI T2加權圖像(A)和增強圖像(B)提示右大腿外側巨大惡性軟組織腫瘤，術后病理提示脂肪肉瘤，術后6個月復查MRI，T2加權圖像(C)和增強圖像(D)顯示原手術區(qū)域未見腫瘤復發(fā)跡象

3 討論

大腿深部軟組織肉瘤往往位置深，體積大，與血管神經的關系較為密切，術中難以使用止血帶，因此術中容易出血，嚴重影響手術視野并增加術中術后輸血幾率。目前，在四肢軟組織腫瘤的手術中仍廣泛采用傳統單極電刀切割止血。電刀以高頻電弧放電的形式將電能轉化為熱能，從而實現對組織的切割和凝固。電刀在肌肉內操作時會引起肌肉劇烈收縮，影響止血效果，同時所產生的碳化組織易于脫落，這些都會造成術中止血效果不佳和反復出血。超聲刀雖然在腹腔臟器手術中有其獨特優(yōu)勢[4，5]，但在四肢手術特別是對肌肉斷端和骨膜的止血效果并不理想，使這種器械在四肢手術中的應用受到一定限制，相關報道并不多見[6，7]。近年來，雙極電凝(bipolar sealer, Aquamantys)也應用于骨科手術中。它通過電極將射頻能量傳導至流注的生理鹽水，從而起到創(chuàng)面止血的效果。這種雙極電凝作用溫度不足100 ℃，可以避免組織碳化和煙霧形成，初期的臨床報告提示可以減少圍手術期出血量和輸血幾率，縮短住院時間[8，9]。但近期一些隨機對照研究和薈萃分析研究[10～12]認為，與傳統電刀相比，雙極電凝在這些方面并沒有明顯的優(yōu)勢。

微波止血分離器是一種新型的手術器械，可集中能量于局部組織，產生90 ℃左右的高溫，造成組織瞬間凝固，具有不碳化、損傷小、無肌肉刺激和快速高效止血等特點，在腫瘤切除手術中具有一定優(yōu)勢?？紤]到大腿部位難以使用止血帶，解剖結構較為復雜，肌肉血供豐富，因此我們將微波止血分離器作為主要止血設備，獲得了較好的結果。本研究結果顯示，相比傳統電刀，應用微波止血分離器可以明顯減少術中出血量(P<0.01)，同時有減少術中輸血和縮短手術時間的趨勢，有利于患者術后的康復。

在實際操作中，我們體會在有少量積血積液的情況下微波止血分離器仍能發(fā)揮良好的止血效果，而電刀必須在吸引器的輔助下吸盡積血積液才可能達到同樣的止血效果。我們還觀察到，電刀組中電刀的燒灼對于組織造成的創(chuàng)傷更明顯，局部碳化和組織壞死有可能不利于術后康復。此外，微波止血分離器刀頭寬大，單次作用面積大，止血效率高，有利于縮短術中止血時間。

由于工作原理的特性，微波止血分離器在操作中不會引起神經的電流刺激從而產生肢體的反應，這種情況有可能導致術中難以及時發(fā)現神經的存在而導致誤傷。但微波止血分離器的作用深度僅0.5～2 mm，直接損傷神經的機會較小。本研究中微波組無神經損傷病例。

利用微波止血分離器快速凝固、剝凝同步的特點，可實現術中對腫瘤周圍組織離斷區(qū)進行止血消融(瘤周消融)，腫瘤整塊切除后可對瘤床進行二次凝固(瘤床消融)。瘤周消融的優(yōu)點是將傳統的被動止血變?yōu)橹鲃拥奶崆爸寡晟屏藢Ω叱鲅L險組織的預處理操作。本研究結果證實微波止血分離器瘤周消融的止血效果。術中瘤周消融不僅減少出血量，同時由于對離斷面的兩邊進行了消融，一定程度上殺滅了切緣殘留的腫瘤細胞。瘤周消融聯合腫瘤切除后的瘤床消融進一步減少切緣殘留。此外，一些研究表明微波在滅活腫瘤的同時還可以產生免疫效應，使機體的細胞免疫功能得到增強，從而獲得特異性的抗腫瘤作用[13，14]。因此，微波止血分離器的使用有可能在降低腫瘤原位及周邊的復發(fā)率方面起到一定的作用。

在使用微波止血分離器時，我們認為有幾個問題值得注意：①微波止血分離器在手術中主要作為鈍性剝離及止血設備使用，其切割效率不高，在術中不能強求其用于肌腱、筋膜等粗纖維的離斷，可以聯合使用組織剪進行銳性分離加以彌補。②鈍性剝離的過程中，應執(zhí)行凝固-推進-再凝固-再推進的操作方法，以降低意外出血的風險。③靠近需保留的重要解剖結構時，應慎用止血分離器，由于其對神經無刺激，無法提供預警，謹防神經、血管損傷。④對于創(chuàng)面較大的瘤床，在關閉切口前需進行二次凝固，防止由于凝固不徹底而導致術后滲血。

本研究將微波止血分離器應用于肢體軟組織肉瘤的手術中，初步結果表明在止血效果方面有一定優(yōu)勢，具有一定的安全性。鑒于目前全國各地頻發(fā)的“血荒”和輸血帶來的不良反應[15，16]，從減少圍手術期輸血的角度可以預見微波止血分離器在臨床手術中具有較高的使用價值。

1 Brennan MF,Antonescu CR,Maki RG.Management of soft tissue sarcoma.New York:Springer,2012.4-7.

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(修回日期：2015-11-13)

(責任編輯：王惠群)

Application Effects of Microwave Hesetor in the Resection of Soft Tissue Sarcoma of Thigh (Over 10 cm in Diameter)

ZhangLiang,ChenZixian,WangYichao.

DepartmentofOrthopedics,ZhongshanHospitalofFudanUniversity,Shanghai200032,China

Correspondingauthor:WangYichao,E-mail:yichaow@126.com

Objective To explore the effectiveness and feasibility of microwave Hesetor in resection of soft tissue sarcoma of deep thigh. Methods From January 2009 to August 2014, 33 patients underwent tumor resection of soft tissue sarcoma of deep thigh (10-37 cm in diameter). The high frequency electroscalpel was used in 15 cases before December 2012 (electroscalpel group) whereas the microwave Hesetor was used in 18 cases after January 2013 (microwave group). The intraoperative blood loss, operation time, transfusion proportion, length of hospital stay and postoperative drainage volume were compared between the two groups.Results The intraoperative blood loss was significantly decreased in the microwave Hesetor group as compared with that in the electroscalpel group [(175.0±129.8) ml vs. (356.7±238.2) ml,t=-2.645,P=0.015]. Three patients in the electroscalpel group were given blood transfusion of 200 ml, 400 ml and 400 ml, respectively, due to a massive intraoperative hemorrhage, while none in the microwave group required blood transfusion. There was no statistical difference between the two groups regarding to the operation time, length of hospital stay and postoperative drainage volume (P>0.05). Conclusion Microwave Hesetor is of great value in the resection of soft tissue sarcoma of thigh for significantly reducing intraoperative bleeding and obviating blood transfusion.

Deep thigh; Soft tissue sarcoma; Hemostasis; Microwave Hesetor

A

1009-6604(2016)02-0147-04

10.3969/j.issn.1009-6604.2016.02.014

2015-07-23)

*通訊作者，E-mail：yichaow@126.com