沈國(guó)義 張文山 張 奕

(福建醫(yī)科大學(xué)附屬漳州市醫(yī)院心胸外科，漳州 363000)

·臨床研究·

胸腔鏡胸腺擴(kuò)大切除治療非瘤型重癥肌無(wú)力

沈國(guó)義 張文山 張 奕

(福建醫(yī)科大學(xué)附屬漳州市醫(yī)院心胸外科，漳州 363000)

目的 探討胸腔鏡胸腺擴(kuò)大切除術(shù)(video-assisted thoracoscopic extended thymectomy，VATET)治療非瘤型重癥肌無(wú)力的療效，并分析影響預(yù)后的因素。 方法 2009年12月～2014年9月我院行胸腔鏡胸腺擴(kuò)大切除術(shù)治療非胸腺瘤型重癥肌無(wú)力43例，采用三孔法，胸腔鏡下經(jīng)右胸行胸腺切除及前縱隔脂肪組織廓清術(shù)。采用Monden標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)療效，分析影響療效的因素。 結(jié)果 所有患者均完成VATET，均經(jīng)右胸行胸腺擴(kuò)大切除，手術(shù)時(shí)間75～240 min，平均115.4 min；術(shù)中出血量10～200 ml，平均42.2 ml。無(wú)圍手術(shù)期死亡。43例隨訪4～60個(gè)月，平均36.2月，緩解12例，改善18 例，無(wú)變化10例，惡化3例，有效率(緩解+改善)69.8%(30/43)。多因素logistic回歸分析顯示病理類型為胸腺增生是影響非瘤型重癥肌無(wú)力患者術(shù)后療效的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(β=0.921,95%CI：1.866～2.811，P=0.000)。 結(jié)論 VATET治療非瘤型重癥肌無(wú)力療效滿意。

胸腔鏡胸腺擴(kuò)大切除術(shù)； 重癥肌無(wú)力

重癥肌無(wú)力(myasthenia gravis，MG)是一種獲得性的自身免疫導(dǎo)致神經(jīng)肌肉傳遞障礙的慢性疾病，人群發(fā)病率約14.1/10萬(wàn)[1]。MG是一種與胸腺異常有關(guān)的自身免疫性疾病，目前，該病的治療主要包括抗膽堿酯酶藥物治療、免疫抑制劑治療、血漿置換治療、外科治療、生物治療、中醫(yī)中藥等。在多學(xué)科的綜合治療中，外科治療經(jīng)過長(zhǎng)時(shí)間的發(fā)展，已被證明能去除MG產(chǎn)生自身免疫性抗體根源的安全有效的方法。近年來，胸腔鏡胸腺擴(kuò)大切除術(shù)(video-assisted thoracoscopic extended thymectomy，VATET)已廣泛應(yīng)用于MG的外科治療。本文回顧性分析2009年12月～2014年9月我院行VATET治療非瘤型重癥肌無(wú)力(nonthymomatous myasthenia gravis，NTMG)且得到隨訪的43例臨床資料，并對(duì)NTMG術(shù)后療效做多因素分析，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本組43例，男20例，女23例。年齡16～66歲，平均36.0歲。均有活動(dòng)后加重，休息后減輕，晨輕暮重的隨意肌無(wú)力(包括眼瞼下垂33例，吞咽無(wú)力5例，構(gòu)音困難2例，四肢無(wú)力23例，呼吸困難2例)。病程2～32個(gè)月，平均11.4月。胸部增強(qiáng)CT考慮胸腺增生35例，未見異常8例。新斯的明試驗(yàn)陽(yáng)性。臨床MGFA分型[2]：Ⅰ型11例，Ⅱa型10例，Ⅱb型19例，Ⅲa型3例。術(shù)前15例口服溴比斯的明，28例服用強(qiáng)的松和溴比斯的明治療。

病例選擇標(biāo)準(zhǔn)：均有典型的肌無(wú)力癥狀，新斯的明試驗(yàn)陽(yáng)性，排除合并胸腺瘤及嬰幼兒患者，如果患者有延髓癥狀，必要時(shí)可血漿置換治療改善肌力及呼吸功能后再手術(shù)(本組2例有延髓癥狀，出現(xiàn)呼吸困難，經(jīng)血漿置換治療后癥狀好轉(zhuǎn)后再手術(shù)治療)。

1.2 方法

采用全身麻醉，雙腔管氣管插管，左側(cè)單肺通氣。左側(cè)30°后臥位。取右側(cè)腋中線第5或6肋間長(zhǎng)1～2 cm切口作為胸腔鏡入口，以探查胸腺狀況及確定第2、3切口位置。另外，分別取右腋前線第3肋間、右鎖骨中線第5或6肋間長(zhǎng)約 2 cm切口作為胸腔鏡手術(shù)器械入口(女性可設(shè)在乳腺下沿)，置入電凝鉤、卵圓鉗、吸引器、超聲刀等器械進(jìn)行操作。胸腔鏡入胸后先仔細(xì)探查胸膜腔及肺、特別是縱隔，了解胸腺外觀、形態(tài)及邊界。從胸腺右下極開始，分別沿膈神經(jīng)前0.5 cm及胸骨后0.5 cm，至下而上，用電凝鉤切開縱隔胸膜，以充分顯露胸腺。以鈍性、銳性結(jié)合方式，按胸腺右下極、左下極、右上極、左上極順序游離直至將胸腺完整切除。在游離胸腺上極背面時(shí)應(yīng)避免損傷胸腺靜脈，胸腺靜脈多為2～3根，注入左右無(wú)名靜脈或甲狀腺下靜脈，一般需用鈦夾鉗夾后切斷或使用超聲刀直接切斷。胸腺切除后尚應(yīng)清除胸腺周圍的脂肪組織，特別是雙側(cè)心膈角脂肪組織，清除左側(cè)心膈角脂肪組織時(shí)，可剪開縱隔胸膜，以保證清除完全。手術(shù)范圍上自頸部甲狀腺下極，下至膈肌，兩側(cè)達(dá)肺門膈神經(jīng)前緣。手術(shù)完畢后常規(guī)在胸腔鏡探查口處放置胸腔引流管并關(guān)胸。

1.3 療效標(biāo)準(zhǔn)

術(shù)后4個(gè)月評(píng)價(jià)療效，采用Monden等[3]標(biāo)準(zhǔn)：①緩解，不用藥，無(wú)癥狀或癥狀輕微能勝任日常工作和生活；②改善，用藥減少或活動(dòng)時(shí)用少量藥或臨床癥狀改善Ⅰ級(jí)以上；③無(wú)變化，臨床癥狀無(wú)改善；④惡化，藥物用量增加或癥狀惡化，或二者兼有及死亡。

2 結(jié)果

43例均完成VATET，均經(jīng)右胸切除胸腺，手術(shù)時(shí)間75～240 min，平均115.4 min；術(shù)中出血10～200 ml，平均42.2 ml；留置胸管時(shí)間1～6 d，平均2.8 d；住院時(shí)間4～13 d，平均6.4 d。術(shù)后病理：胸腺增生36例，胸腺萎縮7例。5例肺部感染，經(jīng)抗感染處理后好轉(zhuǎn)；3例肌無(wú)力危象，經(jīng)呼吸機(jī)輔助呼吸及激素、膽堿酯酶抑制劑、丙種球蛋白應(yīng)用后好轉(zhuǎn)；胸腔積液3例，胸腔穿刺抽液后好轉(zhuǎn)；2例出現(xiàn)快速型心房纖顫，胺碘酮控制心律后轉(zhuǎn)律；切口感染2例，換藥后再次清創(chuàng)縫合后愈合良好。無(wú)圍手術(shù)期死亡。43例隨訪4～60個(gè)月，平均36.2月，其中25例>36個(gè)月，緩解12例，改善18 例，無(wú)變化10例，惡化3例；有效率(緩解+改善)69.8%(30/43)。以是否有效為因變量，可能影響療效的6個(gè)因素為自變量，單因素分析顯示病理類型有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05)，多因素logistic回歸分析顯示病理類型為胸腺增生是影響非瘤型重癥肌無(wú)力患者術(shù)后療效的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，見表1、2。

表1 NTMG患者術(shù)后療效的單因素分析

*以本組平均病程來劃分

表2 非瘤型重癥肌無(wú)力患者術(shù)后療效的多因素分析

3 討論

3.1 胸腺切除治療MG的療效

關(guān)于胸腺切除治療MG的療效，報(bào)道結(jié)果不一：劉會(huì)平等[4]2005年報(bào)道107例MG行VATET，有效率為83%，平均隨訪29個(gè)月；李劍鋒等[5]2006年報(bào)道19例VATET治療MG 有效率為83.3%，平均隨訪26.4月；馬錚等[6]2007年報(bào)道286例MG行胸腺切除，平均隨訪72個(gè)月，有效率為82.17%；張青平等[7]2008年報(bào)道26例MG行VATET，有效率為76.92%，與胸骨劈開差別無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，平均隨訪11.6月。胸腺切除治療MG具有良好療效雖然報(bào)道文獻(xiàn)眾多，但由于存在缺乏前瞻性的隨機(jī)對(duì)照研究、患者的狀況評(píng)測(cè)、療效評(píng)估指標(biāo)差異以及療效數(shù)據(jù)分析使用的方法不當(dāng)?shù)戎T多缺陷，影響了它們?cè)诏熜гu(píng)測(cè)中的價(jià)值。本組有效率為69.8%(30/43)，由于我們的平均隨訪時(shí)間偏短，相信隨著時(shí)間的延長(zhǎng)，療效會(huì)進(jìn)一步提高。

3.2 手術(shù)適應(yīng)證、時(shí)機(jī)及方式

對(duì)于未合并胸腺瘤MG患者的手術(shù)指征，我們認(rèn)為全身型(除Ⅰ型)MG，服用藥物效果不佳或無(wú)法承受藥物的副作用的Ⅰ型MG，需要手術(shù)治療，但嬰幼兒手術(shù)應(yīng)慎重考慮，因部分患兒可自愈。我們主張?jiān)瓌t上選擇患者癥狀最輕，服藥量最少時(shí)的最佳時(shí)機(jī)進(jìn)行手術(shù)。手術(shù)療效的關(guān)鍵在于完整切除胸腺[8]。Jaretzki等[9]將1970～1996年49個(gè)研究通過meta分析得出結(jié)論，手術(shù)切除越徹底，術(shù)后MG癥狀的緩解率越高。對(duì)于手術(shù)方式的選擇，美國(guó)重癥肌無(wú)力基金會(huì)(MGFA)1997年對(duì)MG進(jìn)行了重新分類，并將手術(shù)方法概括為4大類共7種。目前，經(jīng)胸部正中切口進(jìn)行胸腺切除及前縱隔脂肪組織廓清的胸腺擴(kuò)大切除術(shù)(即MGFA分類中的T3b)是評(píng)價(jià)其他手術(shù)效果的“金標(biāo)準(zhǔn)”[9]。但是隨著腔鏡技術(shù)的成熟，我們采取胸腔鏡輔助胸腺切除標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式(即MGFA分類中的T2a)，其切除范圍可以達(dá)到開胸的范圍，而且手術(shù)微創(chuàng)、降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、療效與T3b術(shù)式相當(dāng)[4，5]，越來越被患者接受，隨著技術(shù)成熟及大宗研究數(shù)據(jù)的支持，極有可能成為標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式。

3.3 影響療效的因素

MG胸腺切除術(shù)后療效的影響因素，目前尚無(wú)統(tǒng)一的結(jié)論。黃志勇等[10]報(bào)道不同年齡、術(shù)前病程、Osserman分型、胸腺病理的患者預(yù)后有所不同，但與性別無(wú)關(guān)。Remes-Troche等[11]認(rèn)為年齡、術(shù)前病程、Osserman分型、術(shù)前使用激素治療、胸腺病理等均與預(yù)后有關(guān)。本組結(jié)果表明NTMG的病理類型與患者預(yù)后有關(guān)，胸腺增生患者緩解率較高，性別、年齡、MGFA分型、術(shù)前病程及術(shù)前用藥等與預(yù)后無(wú)關(guān)。因此，CT顯示胸腺增生者可能手術(shù)獲益更多，建議及早手術(shù)治療。由于本組為回顧性研究，病理類型僅胸腺增生(36例)和胸腺萎縮(7例)，2種病理類型例數(shù)相差懸殊，可能會(huì)對(duì)結(jié)果產(chǎn)生偏倚。另外，未能將抗Ach抗體等影響因素納入研究，可能對(duì)結(jié)果產(chǎn)生影響，尚需要多中心、大宗病例的前瞻性研究進(jìn)一步證實(shí)。

3.4 圍手術(shù)期處理及并發(fā)癥防治

圍手術(shù)期出現(xiàn)的醫(yī)療與護(hù)理問題與手術(shù)時(shí)MG的嚴(yán)重程度是密切相關(guān)的。主要的風(fēng)險(xiǎn)是術(shù)前吞咽與呼吸肌的無(wú)力，使術(shù)后可能出現(xiàn)口腔分泌物增多、不能有效咳嗽及呼吸衰竭等。因此，良好的術(shù)前準(zhǔn)備是手術(shù)成功的關(guān)鍵。吞咽和呼吸肌乏力均必須在術(shù)前得到充分糾治，血漿置換和靜脈滴注免疫球蛋白得到廣泛推薦，而單純使用抗膽堿酯酶藥物則應(yīng)該盡量避免，因?yàn)檫@只是癥狀的暫時(shí)掩蓋，而且較大劑量的抗膽堿酯酶藥物會(huì)造成術(shù)后肺部并發(fā)癥明顯增加。MG患者在行胸腺切除術(shù)后，應(yīng)常規(guī)在具備及時(shí)插管和呼吸機(jī)輔助呼吸的重癥監(jiān)護(hù)病房觀察至穩(wěn)定。由神經(jīng)科、胸外科、呼吸科、麻醉科醫(yī)師組成的綜合管理組能顯著改善術(shù)后結(jié)果[12～14]。我們認(rèn)為圍手術(shù)期應(yīng)重視以下3點(diǎn)：①常規(guī)使用氣管內(nèi)插管，靜脈復(fù)合全麻，麻醉期間盡可能不使用肌松劑等對(duì)神經(jīng)肌肉傳導(dǎo)影響的藥物，因?yàn)镸G患者對(duì)非去極化肌松劑極為敏感，使用后可致部分患者術(shù)后呼吸肌長(zhǎng)期麻痹，而對(duì)去極化肌松劑可能有拮抗，特別是患者在術(shù)前因服用抗膽堿脂酶藥而改變了對(duì)肌松藥的敏感性，其劑量較難掌握。②術(shù)中應(yīng)注意對(duì)膈神經(jīng)的保護(hù)，膈神經(jīng)損傷可導(dǎo)致患側(cè)膈肌運(yùn)動(dòng)消失，易引起下肺不張、肺部感染和胸腔積液，而這些會(huì)影響藥物對(duì)肌無(wú)力的療效。③術(shù)后合理使用機(jī)械通氣及藥物是預(yù)防肌無(wú)力危象的保證。盡早拔除氣管插管，減少機(jī)械呼吸的時(shí)間，對(duì)部分重癥病例適當(dāng)延長(zhǎng)氣管插管時(shí)間，更甚者行氣管切開術(shù)。對(duì)于累及吞咽肌患者，術(shù)前應(yīng)留置胃管，保證術(shù)后藥物的應(yīng)用及腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持。慎用鎮(zhèn)靜類藥物，及時(shí)行痰培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)，針對(duì)性選用抗生素，禁用氨基甙類等藥物，防止肺部并發(fā)癥，以免加重肌無(wú)力癥狀。注意鑒別“三危象”(肌無(wú)力危象、膽堿能危象、反拗性危象)，一旦MG危象確診，盡早氣管插管支持呼吸功能，重新調(diào)整藥物劑量。同時(shí)排除誘因，如肺不張、肺部感染 、胸腔積液、電解質(zhì)特別是鉀離子紊亂、用藥不當(dāng)?shù)?。?yīng)用血漿置換療法及大劑量丙種球蛋白可提高搶救成功率。難于判斷危象類型時(shí)，干涸療法3～5 d后，從小劑量開始使用恢復(fù)膽堿酯酶抑制劑，直至病情改善。

MG不是單純外科疾病，多學(xué)科的綜合治療是提高治療效果的重要手段。把握手術(shù)指征，選擇合適手術(shù)時(shí)機(jī)，加強(qiáng)圍手術(shù)期管理，減少手術(shù)的創(chuàng)傷，提高手術(shù)的安全性和療效是外科治療的重要發(fā)展方向。

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(修回日期：2015-10-19)

(責(zé)任編輯：李賀瓊)

Video-assisted Thoracoscopic Extended Thymectomy for Nonthymomatous Myasthenia Gravis

ShenGuoyi,ZhangWenshan,ZhangYi.

DepartmentofCardiothoracicSurgery,ZhangzhouAffiliatedHospitalofFujianMedicalUniversity,Zhangzhou363000,China

Correspondingauthor:ZhangWenshan,E-mail:zws559@126.com

Objective To investigate curative effects and prognostic factors of video-assisted thoracoscopic extended thymectomy (VATET) for nonthymomatous myasthenia gravis (NTMG). Methods Clinical records of 43 patients with an established diagnosis of NTMG who underwent VATET from December 2009 to September 2014 were reviewed. Three-port thoracoscopic right thymectomy with resection of fat tissue in anterior mediastinum was conducted. The curative effects and prognostic factors were evaluated and analyzed with the Monden standard. Results The VATET was successfully completed in all the 43 patients. The operation time was 75-240 min (mean, 115.4 min). The intraoperative blood loss was 10-200 ml (mean, 42.2 ml). No peri-operative death occurred. Follow-ups for 4-60 months (mean, 36.2 months) showed 12 cases of remission, 18 cases of improvement, 10 cases of unchanged disease, and 3 cases of deterioration. The effective rate was 69.8% (30/43). Multivariate logistic regression analysis showed that pathological type of thymic hyperplasia was the independent risk factor for NTMG postoperative outcomes (β=0.921,95%CI: 1.866-2.811,P=0.000). Conclusion Video-assisted thoracoscopic extended thymectomy is effective in most myasthenia gravis patients.

Video-assisted thoracoscopic extended thymectomy; Myasthenia gravis

A

1009-6604(2016)02-0140-04

10.3969/j.issn.1009-6604.2016.02.012

2015-02-05)

**通訊作者，E-mail：zws559@126.com