張劍偉 311100 趙齊羽 胡 瑛 朱少明 徐 金 張其昌 韓 磊 倪 澤

(南京鼓樓醫(yī)院集團(tuán)宿遷市人民醫(yī)院耳鼻喉科，宿遷 223800)

·臨床研究·

單極電刀凝切術(shù)與傳統(tǒng)剝離切除術(shù)在兒童扁桃體手術(shù)中的比較

張劍偉*311100 趙齊羽 胡 瑛 朱少明 徐 金 張其昌 韓 磊 倪 澤

(南京鼓樓醫(yī)院集團(tuán)宿遷市人民醫(yī)院耳鼻喉科，宿遷 223800)

目的 比較兒童雙側(cè)扁桃體手術(shù)中單極電刀凝切與傳統(tǒng)剝離切除的優(yōu)劣。 方法 選擇需行雙側(cè)扁桃體切除術(shù)的患兒，2014年1～7月24例行傳統(tǒng)剝離加雙極電凝止血，2015年6～8月24例行單極電刀凝切術(shù)，手術(shù)均由同一術(shù)者完成，記錄手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后貧血、白膜完全脫落時(shí)間。 結(jié)果 與剝離組相比，凝切組手術(shù)時(shí)間短[(13.4±7.8) min vs. (27.9±11.0)min，t=-5.254，P=0.000]，出血量少[(8.7±9.0)ml vs. (70.2±21.0)ml，t=-13.174，P=0.000]，術(shù)后3天貧血少[0例 vs. 20例(83%)，P=0.000]，但白膜脫落時(shí)間長(zhǎng)[(18.4±1.5)d vs. (15.5±1.5)d，t=6.511，P=0.000]。結(jié)論 單極電刀凝切手術(shù)時(shí)間短，出血少，術(shù)后無(wú)貧血，值得推廣。

扁桃體切除術(shù)； 凝切術(shù)； 剝離法； 貧血； 兒童

扁桃體切除術(shù)是慢性扁桃體炎、扁桃體肥大的主要治療方法，常用方法包括剝離術(shù)和電刀凝切術(shù)等。單極電刀是手術(shù)室常規(guī)配置的器械，具有操作簡(jiǎn)單、價(jià)格低廉及可反復(fù)使用等優(yōu)點(diǎn)。傳統(tǒng)的扁桃體剝離術(shù)難度不高，操作技術(shù)已相當(dāng)成熟，是耳鼻喉科醫(yī)生必須掌握的基本臨床技能，但出血多，僅行壓迫止血往往不徹底，術(shù)后患兒哭鬧可致再次出血，故我科對(duì)創(chuàng)面再予雙極電凝止血?，F(xiàn)將我科2014年1～7月24例傳統(tǒng)剝離切除雙極電凝止血與2015年6～8月24例單極電刀凝切行雙側(cè)扁桃體切除術(shù)的手術(shù)資料進(jìn)行比較，以探討2種術(shù)式的優(yōu)劣。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

病例選擇標(biāo)準(zhǔn)：因扁桃體炎反復(fù)急性發(fā)作或扁桃體過(guò)度肥大妨礙呼吸，有雙側(cè)扁桃體切除手術(shù)指征[1]，無(wú)手術(shù)禁忌。2014年1～7月24例采用傳統(tǒng)剝離方法并雙極電凝止血(剝離組)，2015年6～8月24例采用單極電刀凝切術(shù)(凝切組)。出血時(shí)間、凝血時(shí)間及血常規(guī)、肝腎功能均正常，術(shù)前均無(wú)貧血。2組一般資料比較見表1，年齡、性別、扁桃體肥大程度、病種均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。

表1 2組一般資料比較(n=24)

1.2 手術(shù)方法

所有手術(shù)由同一醫(yī)師完成。均在氣管插管全身麻醉下進(jìn)行手術(shù)，取仰臥位、墊肩，戴維氏開口器暴露口咽部。均采用南京三贏科技責(zé)任有限公司高頻電刀。

凝切組：電刀設(shè)置為單極凝模式，功率20～25 W[2，3]。沿扁桃體被膜外凝切，分離出扁桃體上極，用彎鉗均勻用力向內(nèi)下方拉開扁桃體，自扁桃體上極被膜向下持續(xù)用電凝模式凝切，直至扁桃體完整切除。對(duì)出血?jiǎng)?chuàng)面采用直接或間接電凝止血。

剝離組：采用鐮狀刀切開腭舌弓，剝離子分離扁桃體至其下極后圈套器套切，滲血處用棉球壓迫。電刀設(shè)置為雙極凝模式，功率35～45 W，雙極電凝止血。

1.3 術(shù)后治療及隨訪

術(shù)后常規(guī)靜脈給予五水頭孢唑啉抗炎3～5 d和白眉蛇毒血凝酶2 d，復(fù)方黃芩漱口液含漱6～7 d。術(shù)后3天復(fù)查血常規(guī)，白細(xì)胞正常后停用五水頭孢唑啉，5天左右出院。術(shù)后2周門診檢查扁桃體窩創(chuàng)面恢復(fù)情況，白膜未脫落者繼續(xù)冷半流質(zhì)飲食，每隔3天復(fù)診，直到白膜完全脫離，隨訪1個(gè)月以上。

1.4 觀察項(xiàng)目

①手術(shù)時(shí)間，指從切除扁桃體開始至切除完畢徹底止血的時(shí)間。②術(shù)中出血量，以吸引器吸出的血量及壓迫止血的棉球數(shù)量估算(小棉球大小一樣，2 ml可浸透但不滴血)。③術(shù)后貧血，以術(shù)后3天復(fù)查的血常規(guī)為標(biāo)準(zhǔn)，血紅蛋白90～110 g/L屬輕度，60～89 g/L為中度，30～59 g/L為重度，0～29 g/L為極重度[4]。④白膜完全脫落時(shí)間，門診復(fù)診見白膜完全脫落，創(chuàng)面愈合好。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2組結(jié)果見表2，與剝離組相比，凝切組手術(shù)時(shí)間短，術(shù)中出血量少。凝切組術(shù)后無(wú)貧血，剝離組術(shù)后輕度貧血17例，中度貧血3例。但凝切組白膜脫落時(shí)間長(zhǎng)。術(shù)后患者均恢復(fù)良好，未出現(xiàn)繼發(fā)出血及感染。

表2 2組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后貧血、白膜完全脫落時(shí)間的比較(n=24)

*Fisher檢驗(yàn)

3 討論

扁桃體分內(nèi)側(cè)面和外側(cè)面，外側(cè)面包膜與咽上縮肌處附著不緊密，形成一潛在間隙，稱扁桃體周圍間隙，手術(shù)時(shí)易分離[5]，尤其在外側(cè)面上方，因此在剝離時(shí)扁桃體上極易分離并暴露，扁桃體中下極因炎癥往往粘連比較重，且三角襞中含有淋巴組織，因此不易剝離。扁桃體組織血運(yùn)豐富，反復(fù)感染者還可與周圍組織緊密粘連。傳統(tǒng)扁桃體剝離術(shù)往往剝離困難，容易損傷甚至剝離咽縮肌，還增加損傷頸內(nèi)動(dòng)脈導(dǎo)致大出血的風(fēng)險(xiǎn)。傳統(tǒng)扁桃體剝離術(shù)切開黏膜后用鈍性分離，且術(shù)中易出血。出血多常要縫扎止血，因術(shù)野深、窄，縫扎較難，耗時(shí)較長(zhǎng)；壓迫止血、反復(fù)吸引對(duì)周圍組織有擠壓傷及撕裂傷，增加感染及瘢痕增生機(jī)率；出血多時(shí)視野不清，扁桃體三角襞不易完全切除，術(shù)后窩底淋巴組織殘留增生[6]。單極電刀行扁桃體剝離時(shí)，黏膜采用常規(guī)切口，避免電刀對(duì)懸雍垂、腭舌弓、腭咽弓的熱燒傷，剝離時(shí)可采用電刀邊分邊凝，遇到出血點(diǎn)可直接電凝止血，粘連處電凝切除，術(shù)中出血較少，解剖層次清楚，可以看清扁桃體周圍間隙，避免傷及周圍肌肉及大血管，能清楚地暴露扁桃體下極，可將三角襞完整切除，減少術(shù)中、術(shù)后出血，縮短手術(shù)時(shí)間，避免遺留扁桃體殘?bào)w及三角襞中淋巴組織。本研究中，單極電刀切除扁桃體組與傳統(tǒng)扁桃體剝離組相比在手術(shù)時(shí)間、出血量及術(shù)后出現(xiàn)貧血情況方面均具有明顯優(yōu)越性(P<0.05)。另外，常規(guī)剝離組術(shù)后出血多為動(dòng)脈出血，且很難止血，在活動(dòng)性出血處予以雙極電凝止血，雖同樣存在熱損傷，但創(chuàng)面由于不是全部予以電凝止血，大部分創(chuàng)面是機(jī)械性剝離所致，故術(shù)后白膜脫落時(shí)間凝切組時(shí)間稍長(zhǎng)，這與熱損傷使組織部分膠原變形，形成薄膜覆蓋于扁桃體窩上，延遲了炎性細(xì)胞的浸潤(rùn)和纖維組織形成有關(guān)[7]。

單極電刀切除扁桃體注意事項(xiàng)：①全麻氣管插管下手術(shù)。②嚴(yán)格控制輸出功率為20～25 W，磨賓宇[2]、劉亞昕[3]等報(bào)道該功率對(duì)組織的熱損傷最小，疼痛輕。全程使用電凝模式緊貼扁桃體被膜面邊分離邊凝切，在做切口時(shí)助手持吸引器吸煙，術(shù)者右手持單極電刀，左手持剝離子，剝離子分開舌腭弓與扁桃體邊緣，較易切透黏膜，在間隙中剝離而不會(huì)損傷外側(cè)的咽上縮肌[5]，電凝時(shí)可大大減少熱損傷，無(wú)出血時(shí)可用刀頭冷剝離，減少熱損傷。③對(duì)于咽縮肌上的出血點(diǎn)可用止血鉗輕夾后間接電凝，避免電刀直接接觸咽縮肌。如兩次電凝后仍不能控制，需縫扎止血，避免一味電凝導(dǎo)致局部組織碳化嚴(yán)重，出血增多。對(duì)于大的血管出血要縫扎止血，可采用8字形縫合。④扁桃體周圍無(wú)需注射腎上腺素生理鹽水，保持術(shù)野干燥，否則會(huì)降低切割效率。⑤電刀刀頭以塑料管套絕緣保護(hù)，暴露3～4 mm即可，避免誤傷周圍組織[8，9]。

綜上所述，單極電刀扁桃體切除術(shù)是在傳統(tǒng)剝離扁桃體的基礎(chǔ)上以電刀電凝切除，可有效減少術(shù)后患者痛苦[10]，相比傳統(tǒng)剝離切除扁桃體損傷小，出血少，并發(fā)癥少，且手術(shù)器械簡(jiǎn)單，值得推廣。局麻手術(shù)因電流及煙霧刺激等原因，患者難以較好地張口配合，不利于操作，因此不建議使用電刀，這也是單極電刀的最大不足之處。

1 孔維佳，許 庚，周 梁，等.耳鼻咽喉頭頸外科學(xué).北京：人民衛(wèi)生出版社，2013.361-363.

2 磨賓宇，戴文斌，孫文忠，等.高頻電刀對(duì)扁桃體組織熱損傷的研究.實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志，2013,29(21)：3556-3558.

3 劉亞昕，張 幸.高頻電刀對(duì)扁桃體組織熱損傷的特點(diǎn)分析.中國(guó)社區(qū)醫(yī)師，2014,30(20)：66-67.

4 鐘權(quán)昌，袁利娟，梁燦林，等.東莞市寮步鎮(zhèn)部分中學(xué)生血紅蛋白檢測(cè)及貧血狀況分析.中國(guó)衛(wèi)生檢驗(yàn)雜志，2013，23(6)：1594-1595.

5 黃選兆，汪吉寶，孔維佳.實(shí)用耳鼻咽喉頭頸外科學(xué).北京：人民衛(wèi)生出版社，2005.335.

6 龔梓明，陳嗣銘，李 健.傳統(tǒng)扁桃體剝離術(shù)與高頻電刀電凝扁桃體切除術(shù)的療效比較.海南醫(yī)學(xué)，2012，23(4)：41-42.

7 Liboon J，F(xiàn)unkhouser W，Terris DJ.A comparison of mucosal incisions made by scalpel，CO2 laser，electrocautery，and constant-voltage electocautery.Otolaryngol Head Neck Surg，1997，116(6)：379-385.

8 黃繼章，邱前輝，李志堅(jiān)，等.全麻下應(yīng)用高頻單極電刀切除扁桃體的臨床療效觀察.中國(guó)醫(yī)藥指南，2012，10(12):403-404.

9 霍 紅.單極電刀剝離法扁桃體切除術(shù).中國(guó)耳鼻咽喉頭頸外科，2009，16(4)：214.

10 吳允剛，劉黎明，宋健梅，等.全麻下單極電刀切除扁桃體90例療效觀察.山東大學(xué)耳鼻喉眼學(xué)報(bào)，2013,27(6)：74-76.

(修回日期：2015-11-27)

(責(zé)任編輯：王惠群)

Comparison Between Monopole Electrocoagulation and Conventional Tonsillectomy in Children

ZhangJianwei,XuJin,ZhangQichang,etal.

DepartmentofOtolaryngology,SuqianPeople’sHospitalofNanjingDrumTowerHospital,Suqian223800,China

Correspondingauthor:ZhangJianwei,E-mail:zjw480614@sohu.com

Objective To compare the advantages and disadvantages between monopole electrocoagulation and conventional tonsillectomy in children. Methods All the patients enrolled in this study had surgical indications of bilateral tonsillectomy. Conventional tonsillectomy with bipolar coagulation was performed in 24 patients between January and July 2014 (dissection group), whereas monopole electrocoagulation was performed in another 24 patients between June and August 2015 (monopole electrocoagulation group). All the surgeries were preformed by the same surgeon. Parameters including operation time, intraoperative blood loss, postoperative anemia and time of albuginea shedding were compared. Results As compared to dissection group, the monopole electrocoagulation group had shorter operation time [(13.4±7.8) min vs. (27.9±11.0) min,t=-5.254,P=0.000], less intraoperative blood loss [(8.7±9.0) ml vs. (70.2±21.0) ml,t=-13.174,P=0.000], and less anemia on the third day after surgery [0 case vs. 20 cases (83%),P=0.000]. But the time of albuginea shedding in the monopole electrocoagulation group was longer than that in the dissection group [(18.4±1.5) d vs. (15.5±1.5) d,t=6.511,P=0.000]. Conclusion Monopole electrocoagulation tonsillectomy can shorten the operation duration and reduce intraoperative blood loss, without postoperative anemia, being worthy of clinical promotion.

Tonsillectomy; Electrocoagulation; Dissection; Anemia; Children

A

1009-6604(2016)02-0158-03

10.3969/j.issn.1009-6604.2016.02.017

2015-09-10)

**通訊作者,E-mail：zjw480614@sohu.com