● 程佳偉 李 平 溫躍財

小建中湯析疑

● 程佳偉 李 平 溫躍財

小建中湯源于經(jīng)方，目前認為其主治中焦虛寒證。本文試從《金匱要略》條文解析和方藥分析等方面來論述小建中湯，認為其主治病機為津液虧損主，虛寒與虛熱夾雜為次，可兼有營衛(wèi)不合。

小建中湯 經(jīng)方 病機

小建中湯源于經(jīng)方，首載于《傷寒論》和《金匱要略》，目前認為本方主治中焦虛寒證，如教材《方劑學》將小建中湯歸為溫里劑，主治中焦虛寒、肝脾不和證[1]；《傷寒論選讀》認為其病機為中焦虛寒，氣血虧虛，復被邪擾[2]。筆者對此存有不同看法，認為小建中方主治并非中焦虛寒，而是以津液虧損為主，虛寒與虛熱夾雜為次，可兼有營衛(wèi)不合。本文試從以下幾個方面進行討論。

1 《金匱要略》條文存疑

小建中湯主治中焦虛寒證的認識始于成無己的《注解傷寒論》[3]，他在解析“傷寒，陽脈澀，陰脈弦，法當腹中急痛者，先與小建中湯；不瘥者，與小柴胡湯主之”條文時指出：“脈陽澀、陰弦，而腹中急痛者，當作里有虛寒治之，與小建中湯，溫中散寒；若不瘥者，非里寒也，必由邪氣自表之里，里氣不利所致，與小柴胡湯，去黃芩加芍藥，以除傳里之邪?！?/p>

若按成無己注解《傷寒論》條文思路，認為小建中湯溫中補虛散寒，于理似通，但殊不知《金匱要略·血痹虛勞病》中亦有關于小建中湯的描述：“虛勞，里急，悸，衄，腹中痛，夢失精，四肢酸疼，手足煩熱，咽干，口燥，小建中湯主之?！睏l文中鼻衄、夢遺、手足煩熱、咽干口燥癥狀，為一派熱燥之像，若小建中湯的功效果為溫中補虛散寒，豈不犯寒寒熱熱之弊？

2 膠飴解

小建中湯方中膠飴用量最大，筆者認為，正確解讀膠飴的功效，有助于理解本方的主治。膠飴又稱飴糖、麥芽糖，由米、大麥、粟或玉蜀黍等糧食經(jīng)發(fā)酵糖化制成，首載于《名醫(yī)別錄》，載其功效為“味甘，微溫。主補虛乏，止渴，去血”?！肚Ы鹨健酚涊d其功效：“味甘，微溫，無毒。補虛冷，益氣力，止腸鳴咽痛，除唾血，卻卒嗽?！薄肚Ы鹨矸健酚涊d同《名醫(yī)別錄》。飴糖為糧食經(jīng)發(fā)酵糖化而制成，味道比糧食本身更甜，糧食為人類長期食用，多不寒不熱，或稍稍有寒熱差異，總體為平性，而發(fā)酵多會增加藥物的溫性。

《方劑學》教材認為飴糖甘溫質(zhì)潤，溫補中焦，為不妥。飴糖味甘屬土，“土曰稼穡”，能增加中焦化源，大補胃中津液，故能補中焦；飴糖性微溫，本為平性糧食，經(jīng)發(fā)酵變微溫，能有利于機體的吸收利用，故溫中之力并不明顯，過服飴糖，主要出現(xiàn)腹脹壅滯中焦的表現(xiàn)，而不是出現(xiàn)溫熱“上火”的表現(xiàn)。有學者總結(jié)飴糖的功效為“滋潤而非溫補”[4]，筆者深表贊同，雖飴糖四氣為“微溫”，但飴糖大補津液，能夠祛除因津液虧損導致的燥熱、浮熱，所以總體主治無明顯寒熱之別，重在甘滋補虛。

后世本草記載飴糖“大溫”，筆者認為可能是受《千金要方》記載飴糖“補虛冷”的影響，此處“補虛冷”為描述臨床癥狀而非病機，亦即“治虛乏、寒冷”，“寒冷”可能具體為四肢發(fā)涼，或腹中寒冷。飴糖之所以能治虛乏和寒冷，是因為它具有滋補津液的作用。津液是陽氣的載體，若寒證伴有津液不足，單使用溫陽藥物而無滋補津液藥物，則陽氣無所依附而很快耗散，寒證難以解除?？蓞⒖肌督饏T要略》大建中湯主治即可很好理解飴糖“補虛冷”的功效。另外，《千金要方》也記載飴糖為“微溫”而非“大溫”。

3 組方解析

小建中湯由桂枝、甘草、大棗、芍藥、生姜、膠飴6味藥物組成，方中膠飴用量最大，配伍大棗、甘草均為甘味，大補津液，主治津液虧損；芍藥用量6兩，在方中用量亦頗大，芍藥氣味酸苦涼，能祛“邪氣腹痛，除血痹，破堅積，寒熱疝瘕，止痛”(《神農(nóng)本草經(jīng)》)，具有去除腹中實邪、通暢營分和兼清微熱的作用，對治因津液不足引起的血痹與腹中積聚；方中桂枝、生姜各3兩，桂枝辛甘溫，能“補中益氣、利關節(jié)”(《神農(nóng)本草經(jīng)》)，生姜辛溫，能“溫中”(《神農(nóng)本草經(jīng)》)、健胃。

綜上所述，本方以膠飴等甘味藥物滋補津液為主，配伍酸苦涼的芍藥祛除因津液虧損導致的血痹、腹中邪氣積聚及虛熱，并選用辛溫的生姜、桂枝，溫中健胃，同時增強脾胃對甘滋藥物的消化吸收能力，促進津液的化生。另外芍藥通暢營分，生姜、桂枝宣發(fā)和通暢衛(wèi)分，有助于脾胃生成的津液布散至周身，并可調(diào)和營衛(wèi)。所以以方測證，小建中湯的主治病機以津液虧損主，虛寒與虛熱夾雜為次，可兼營衛(wèi)不和。

4 經(jīng)典條文解

《金匱要略·血痹虛勞病脈證并治第六》云：“虛勞，里急，悸，衄，腹中痛，夢失精，四肢酸疼，手足煩熱，咽干，口燥，小建中湯主之?！碧搫诓∈侵敢蜻^勞(勞神、勞力、房勞)而大量消耗氣血津液，甚至傷及陰、陽的一種疾病。本條所描述的癥狀較多，看似復雜，卻可以津液虧虛一線貫穿：“悸、咽干、口燥、四肢酸疼”，為津液虧損不能濡養(yǎng)四肢、口咽部及心神；“衄、夢失精、手足煩熱”為津虧產(chǎn)生虛熱，虛熱內(nèi)擾，出現(xiàn)鼻衄、夢遺與手足煩熱；“里急、腹中痛”為津液不足，腹中血痹內(nèi)生，及津虧陽氣耗散產(chǎn)生虛寒，不通、不榮、不溫煦導致腹中疼痛、腹直肌緊張。針對條文所描述的病癥，仲景選用小建中湯對治，小建中湯大量甘味藥物滋補津液除虛熱，芍藥除血痹止腹痛，兼以生姜、桂枝溫中健胃，確為正治之方。亦或有疑問，條文描述虛熱之像明顯，虛寒不明顯，是否桂枝、生姜過量，需要減量？不用。津液的滋補需要溫熱藥物促進津液的化生，桂枝、生姜不單單為溫陽散寒所設。

《傷寒論·辨太陽病脈證并治中第六》：“傷寒，陽脈澀，陰脈弦，法當腹中急痛，先與小建中湯，不差者，與小柴胡湯主之?！北緱l腹中急痛，并非中焦虛寒導致，小建中湯中芍藥用量頗大，具有良好的止腹痛的效果，而芍藥所治療的腹痛為津虧大量虧損，產(chǎn)生血痹，不榮不通而痛。若中焦虛寒導致的腹痛，芍藥則需減量或不用，仲景明言“設當行大黃芍藥者，宜減之，以其人胃氣弱，易動故也”。

5 臨床應用

根據(jù)小建中湯以津液虧損主，虛寒與虛熱夾雜為次的病機，臨床加減大致可分為三種。一為增加溫性藥物，如加黃芪、高良姜、干姜、蜀椒等，這樣會增強小建湯溫中散寒的作用，目前臨床中對于中焦虛寒的治療多為這種加減法。二為增加甘滋藥物，或因飴糖不易購買而調(diào)整為其他藥物，如加黃精、山藥、蜂蜜等。三為增加清熱藥物，如加黃芩、石膏、知母、生地黃等，以治津虧虛熱嚴重，或夾有實熱，具體可結(jié)合桂枝白虎湯、炙甘草湯、竹皮大丸方證參考，目前受小建中湯治療中焦虛寒證的影響，這種加減應用不多，臨床上值得重視。

[1]賈 波，李 冀.方劑學[M].北京：中國中醫(yī)藥出版社，2014：82.

[2]王慶國.傷寒論選讀[M].北京：中國中醫(yī)藥出版社，2012：56.

[3]成無己.注解傷寒論[M].北京：中國醫(yī)藥科技出版社，2016：126.

[4]閆志新，葛鳳琴.小建中湯“溫中”質(zhì)疑[J].山東中醫(yī)雜志，2003，22(1)：51-52.

安徽省立醫(yī)院中醫(yī)科(230000)