黃清泉

（莆田市涵江醫(yī)院普通外科，福建 莆田 351111）

老年人普通外科急診手術的圍手術期處理體會

黃清泉

（莆田市涵江醫(yī)院普通外科，福建 莆田 351111）

目的探討老年人普通外科急診手術圍手術期的處理。方法 通過回顧性分析我院普外科于2012年1月至2015年12月3年間收治的70歲以上老年人普外科急診手術患者92例的住院資料及復習相關文獻。結果 全組術后治愈90例，占97.8%，死亡2例，占2.2%。發(fā)生心功能不全2例，肺部感染15例，腦梗死1例，切口裂開2例，切口感染10例。結論 加強老年人普外科急診手術圍手術期的監(jiān)測，采取正確的治療措施，可有效降低手術風險，減少并發(fā)癥的發(fā)生，降低病死率。

老年患者；普外手術；急診；圍手術期

隨著社會進步，人民平均壽命的提高，醫(yī)療技術的進步，老年人的普外急診手術日益增多，但隨著年齡的增加，一些重要的器官功能發(fā)生退行性改變，對手術創(chuàng)傷和應激的承受能力減弱，而且大多數(shù)患者都伴有一些慢性疾病，如30%～45%的老年人患有高血壓病，5%～10%患冠心病，20%～30%患慢性阻塞性肺部疾病，20%～30%患糖尿病，約有50%的老年人患隱性糖尿病，貧血和營養(yǎng)不良者亦較常見[1]。而且急診手術的患者，術前無充裕的時間等待患者各器官功能的改善，患者可能在短時間內出現(xiàn)多器官功能衰竭甚至死亡，導致手術治療失敗，因此，老年人急診手術并發(fā)癥較多，手術風險較大，術前對患者的全面診斷、對各重要臟器功能的評價和維護，以及術后的積極維護和正確處理與手術治療具有同等重要的地位，圍手術期的處理將直接影響手術成敗。因此應加強對老年患者普外科急診手術圍手術期的監(jiān)測治療，糾正患者圍手術期病理狀態(tài)，改善患者各系統(tǒng)器官功能，以減少圍手術期各種并發(fā)癥發(fā)生，降低病死率。我院2012年1月至2015年12月3年間收治70歲以上老年普外科急診手術患者92例，現(xiàn)將其圍手術期的治療方法詳細報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：我院2012年1月至2015年12月3年間收治的92例老年普外科急診手術患者，其中男48例，女，44例，年齡70～89歲，平均年齡76歲。92例患者中急性結石性膽囊炎6例，膽總管結石8例，闌尾炎32例，十二指腸球部潰瘍穿孔10例，大腸癌伴梗阻10例，大腸穿孔6例，嵌頓疝20例。其中患者伴有糖尿病22例，呼吸系統(tǒng)疾病25例，心血管疾病38例，肝腎功能障礙10例，腦梗死后遺癥3例，其中12例患者有2種及2種以上合并癥。術前根據(jù)需要對患者進行血常規(guī)、血生化、血壓、血氣分析、尿液、心電圖、CT等項目檢查，全面評估患者健康情況，以了解其慢性基礎疾病情況以及隱藏的病癥，尤其要對重要的合并癥進行術前緊急檢測、評估，并且給予積極措施做好術前準備。

1.2 方法：本組92例患者中采用靜脈+椎管內麻醉50例，采用氣管插管進行全身麻醉42例，術中依情況給予對各種生理指標進行監(jiān)測，手術盡量采取簡單安全有效的方法，力求小創(chuàng)傷、短時間內完成手術。手術結束后根據(jù)情況必要時進入ICU監(jiān)護，對其進行有效供氧、止痛、抗感染、營養(yǎng)支持等治療，動態(tài)監(jiān)測患者的生命征、血糖、肝腎功能、尿量、心電圖等，加強對合并癥及并發(fā)癥的治療。

2 結 果

2.1 治療效果：92例高齡患者中治愈90例。無術中死亡病例，術后因腹膜炎、感染性休克導致死亡1例，肺部重癥感染導致死亡1例。

2.2 患者術后并發(fā)癥情況：發(fā)生心功能不全2例，肺部感染25例，腦梗死1例，切口裂開2例，切口感染10例。

3 討 論

3.1 老年患者容易有的呼吸系統(tǒng)疾病主要有慢性支氣管炎、肺氣腫、慢性阻塞性肺疾病、哮喘，術后的常見并發(fā)癥有肺部感染、肺不張、胸腔積液、肺栓塞、呼吸衰竭、成人呼吸窘迫綜合征等，是普外科急診手術老年人圍手術期死亡的重要因素。普外科急診手術后老年患者的肺部并發(fā)癥發(fā)病率平均高達30%左右，主要是由于急診手術術前準備時間較短，無法進行常規(guī)戒煙、術前練習深呼吸及正確咳嗽排痰等術前準備。手術本身也能抑制呼吸功能，急診手術及手術時間＞3 h都會增加呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥的發(fā)生，不同的麻醉方式也是影響呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥發(fā)生率的因素，薈萃分析顯示：運用神經阻滯技術聯(lián)合或不聯(lián)合全身麻醉相比單純全身麻醉而言，其肺炎及呼吸抑制的發(fā)生率均明顯下降[2]。本組術后發(fā)生肺部感染15例中，有10例行氣管插管全身麻醉。術后疼痛會限制肺的換氣功能及痰液排出，增加肺不張及肺部感染的發(fā)生率。故術后予有效鎮(zhèn)痛、有效吸氧、早期下床活動、鍛煉深呼吸及咳嗽咳痰、選擇性胃腸減壓、及早進行祛痰治療可有效預防圍手術期呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥。

3.2 老年手術患者常見心血管問題有心力衰竭、高血壓、心律失常、低血壓休克、心肌梗死，如伴有心血管疾病，行急診手術將會十分困難，甚至因高風險而放棄手術治療。術前應利用有限時間及時糾正心力衰竭、休克、快速型心律失常，控制血壓在180/100 mm Hg以下。對要進行危及生命的急診手術的患者在術前要嚴格檢查心臟儲備功能，嚴密監(jiān)測心電圖，預防心肌供血供氧不足及穩(wěn)定冠狀動脈粥樣斑塊?？傊夏耆擞捎谛募±匣?、心臟電搏異化、血管老化及微血管功能障礙，對急診手術創(chuàng)傷的耐受性差，危險性大，醫(yī)者提高老年患者手術成功率的方法是準確評估老年患者耐受手術危險的能力，實時監(jiān)測，嚴格把握老年人手術適應證和手術時機，并全程給予心血管系統(tǒng)的功能保護及支持[3]。

3.3 糖尿病在老年患者普外科急診手術中是常見合并癥，低血糖或高血糖均對患者有危害，圍手術期高血糖是術后感染的重要危險因素，本組10例切口感染中有7例伴有糖尿病，低血糖也會導致嚴重后果?；加刑悄虿〉募痹\手術患者，會在原有代謝異常的基礎上出現(xiàn)急性應激反應，因此老年患者急診手術前要進行常規(guī)檢查血糖、尿糖、電解質、酮體、血氣分析等進行術前評估，明確術前血糖水平及電解質和酸堿平衡情況，要注意有無并發(fā)糖尿病酮癥酸中毒及高滲性昏迷，如有，原則上先行降血糖，糾正酮癥酸中毒及高滲狀態(tài)。對于切實需緊急手術的患者，則應根據(jù)情況謹慎處理[4]?？伸o脈應用普通胰島素，邊控制血糖邊急診手術。術中使血糖維持在8.0～10.0 mmol/L范圍內較為安全，血糖過高可導致酸中毒，過低會增加手術的風險性。術后對血糖、尿糖進行動態(tài)監(jiān)測，應用微量泵持續(xù)靜脈泵入胰島素控制血糖較為安全方便。對于術后恢復正常飲食的患者，控制血糖的方法有多種選擇，可請內科專家會診，共同制定控制血糖的方案，有利于患者的術后恢復及血糖的長期控制。

3.4 老年手術患者常伴有肝腎功能受損，各種原因均有可能導致肝功能異常，如術前肝功能異常、手術創(chuàng)傷、麻醉、應激及嚴重感染，術前進行肝功能檢查，如有肝功能異常，應進行肝儲備功能評估，術中保持適當?shù)母喂嘧?，采用適當?shù)氖中g方案，縮短手術時間，盡量避免出血和輸血，術后應及時給予護肝治療，避免使用肝毒性藥物。慢性肝功能不全患者要注意有無伴有凝血障礙。若有凝血功能異常，須及時應用新鮮血漿或補充冷沉淀等改善凝血功能[5]。慢性腎功能不全會提高手術并發(fā)癥的發(fā)生率。術前應對患者的尿量、血肌酐、尿素氮進行檢測，并動態(tài)監(jiān)測患者術中術后的各項指標，同時避免腎毒性藥物的應用，對于高風險患者，可予應用血管活性藥物和液體復蘇，可減少腎損傷，改善預后。

3.5 其他合并癥、并發(fā)癥的圍術期治療。老年患者多伴有貧血、營養(yǎng)不良、低蛋白血癥等，免疫力低下，圍手術期容易并發(fā)肺部感染、切口感染等，因手術緊急，術前來不及糾正，可在術后酌情予少量多次輸血、應用白蛋白制劑等使血紅蛋白量＞9 g/L，白蛋白量＞30 g/L。手術中應考慮患者的營養(yǎng)狀況、疾病創(chuàng)傷的嚴重程度以及手術對患者的影響，手術按照損傷控制外科的原則，如果患者存在營養(yǎng)風險，應在處理外科急癥的同時建立腸內營養(yǎng)途徑如胃腸造瘺，以便于術后進行腸內營養(yǎng)支持[6]。對有深靜脈血栓形成高風險患者，應及早下床活動，如無禁忌，術后應予抗凝藥物應用，預防深靜脈血栓形成。老年患者術后長時間臥床容易發(fā)生便秘、尿潴留及壓瘡，圍手術期要采用簡便有效的方案進行預防及處理。

總之，對老年患者實施普外科急診手術時由于老年人各系統(tǒng)的生理功能減退，伴有各種慢性基礎疾病成為圍手術期的主要危險因素。在圍手術期治療時，術前主要解決危及生命或阻礙手術、嚴重影響手術安全疾病，同時也要加強其他合并癥的處理[7]。術中采取適當麻醉方法，密切監(jiān)測并及時糾正各項生理指標，同時手術應遵循簡單有效原則，選擇合適術式。術后采取有效措施，消除患者疼痛，控制輸液，拔除非必要引流管，盡快下床活動，及早恢復腸內營養(yǎng)，提高機體免疫力，盡快使患者恢復生理功能，早日康復。因此加強老年患者普外科急診手術圍手術期管理可有效地提高手術成功率，減少并發(fā)癥，降低病死率。

[1] 黃志強.實用臨床普通外科學[M].北京:科學技術文獻出版社, 2009:99-100.

[2] 吳國豪.重視圍手術期呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥的預防和處理[J].中國實用外科雜志,2011,31(2):110.

[3] 謝曉華.高齡老人圍手術期心血管疾病臨床特征與處理[J].中華保健醫(yī)學雜志,2011,13(3):182.

[4] 趙春臨,袁甲翔.圍手術期病人的血糖調控[J].腸外與腸內營養(yǎng), 2011,18(2):115.

[5] 欒正剛,馬曉春.圍手術期肝功能障礙類型及處理[J].中國實用外科雜志,2014,36(2):124.

[6] 朱維銘.腹部外科病人圍手術期營養(yǎng)支持適應證與手術時機[J].中國實用外科雜志,2012,32(2):166.

[7] 劉明強.高齡患者腹部外科急診手術96例圍術期治療[J].基層醫(yī)學論壇,2013,17(34):4570.

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1671-8194（2016）36-0032-02