曹月敏 王春城 齊利倩
(河北省人民醫(yī)院肝膽外科,石家莊 050051)
·專題論壇·
精準(zhǔn)外科時代,外科醫(yī)生應(yīng)該做些什么?
曹月敏 王春城 齊利倩*
(河北省人民醫(yī)院肝膽外科,石家莊 050051)
醫(yī)學(xué)是一門隨著人類社會進(jìn)步和科技發(fā)展而不斷進(jìn)化的科學(xué)。進(jìn)入21世紀(jì),現(xiàn)代科技和生物醫(yī)學(xué)科學(xué)的蓬勃發(fā)展、循證醫(yī)學(xué)和人文醫(yī)學(xué)的興起以及人們健康需求的日益提高,導(dǎo)致外科學(xué)理念發(fā)生深刻變革,顯著地改變著傳統(tǒng)外科的價值觀、思維模式、診療策略、技術(shù)特征乃至醫(yī)療服務(wù)行業(yè)形態(tài),以疾病為中心和技術(shù)至上的生物醫(yī)學(xué)模式正被以患者為中心的綜合醫(yī)療模式所替代,只有符合人文精神的循證決策和微創(chuàng)化手術(shù)才能代表21世紀(jì)的現(xiàn)代外科,對患者整體健康和生命內(nèi)在質(zhì)量的關(guān)懷成為外科手術(shù)的終極目標(biāo),對手術(shù)質(zhì)量的評價已由過去片面強(qiáng)調(diào)徹底清除病灶轉(zhuǎn)為“最小創(chuàng)傷侵襲、最大臟器結(jié)構(gòu)和功能保護(hù)以及最大控制醫(yī)源性損害”,以使患者取得最佳康復(fù)效果的多維度綜合考量,從而導(dǎo)致傳統(tǒng)經(jīng)驗外科模式向著現(xiàn)代精準(zhǔn)外科模式的悄然轉(zhuǎn)變。在精準(zhǔn)外科時代,我們外科醫(yī)生應(yīng)該做些什么?現(xiàn)談?wù)勛约旱目捶?,僅供同仁參考。
在精準(zhǔn)外科領(lǐng)域,中國走在了世界的前列。在新世紀(jì)初,我國黃志強(qiáng)院士等于2006年首次提出“精準(zhǔn)肝切除術(shù)”并繼而拓展為“精準(zhǔn)肝臟外科”理念(2009年)[1,2]。2015年5月董家鴻等[3,4]在上述基礎(chǔ)上,經(jīng)過系列研究和臨床實踐,凝練了現(xiàn)代外科領(lǐng)域中“精準(zhǔn)”的哲學(xué)基礎(chǔ)、核心內(nèi)涵和科技特征,進(jìn)而提出了“精準(zhǔn)外科”這一契合當(dāng)代社會需求和現(xiàn)代科技特征的外科范式。經(jīng)過近10年系統(tǒng)的臨床研究和應(yīng)用實踐,業(yè)已構(gòu)成了“精準(zhǔn)肝臟外科”的范式和技術(shù)體系。如今,在我國精準(zhǔn)外科理念已廣泛應(yīng)用于肝膽外科、神經(jīng)外科、乳腺外科、胰腺外科、骨科等諸多??频呐R床實踐[5~10]。
精準(zhǔn)外科是基于臨床實踐的高度確定性,通過準(zhǔn)確決策和精確干預(yù)達(dá)成以尋求最大化地清除目標(biāo)病灶、最大化地保護(hù)器官結(jié)構(gòu)和功能以及最大化地控制醫(yī)源性損害這三個外科要素的精確平衡為策略,系統(tǒng)優(yōu)化當(dāng)代外科實踐的全新的外科理念及技術(shù)體系,進(jìn)而實現(xiàn)外科處理的安全、高效和微創(chuàng)化的多目標(biāo)優(yōu)化,最終使患者獲益最大。這一全新的、契合當(dāng)代社會健康需求和現(xiàn)代科技特征的現(xiàn)代外科范式[3,4],就是精準(zhǔn)外科。
“精準(zhǔn)外科”的內(nèi)容涵蓋了包括病情評估、臨床決策、手術(shù)規(guī)劃、手術(shù)作業(yè)和圍手術(shù)期管理在內(nèi),以手術(shù)為中心的外科實踐全過程,是一種全新的外科理念及其派生出的理論和技術(shù)體系[3]。精準(zhǔn)外科的特征可概括為確定性、預(yù)見性、可控性、集成化、規(guī)范化和個體化。事實上,在現(xiàn)代醫(yī)學(xué)進(jìn)步及高科技的發(fā)展時代背景下,組學(xué)檢測系統(tǒng)、干細(xì)胞與再生醫(yī)學(xué)技術(shù)、生物材料和組織工程技術(shù)等各種先進(jìn)科技與傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)的整合應(yīng)用和集成創(chuàng)新,都顯著提高了疾病預(yù)測、防控、診斷和治療等醫(yī)療實踐過程的確定性和準(zhǔn)確性。在醫(yī)療實踐中,確定的疾病診斷、病情評估與治療方法必然導(dǎo)致確定的預(yù)期結(jié)果。確定性是精準(zhǔn)醫(yī)療尋求最佳臨床實踐的基石。精準(zhǔn)醫(yī)療的確定性涵蓋健康評估、疾病診斷、臨床決策和干預(yù)處理等醫(yī)療全過程?;诖_定性原則,若能整體把握醫(yī)療實踐中的因果關(guān)系,就能精確控制臨床干預(yù)過程來實現(xiàn)預(yù)定的診療計劃以獲預(yù)期的結(jié)局?;诟叨却_定性的精準(zhǔn)醫(yī)療是在有效控制病變與減免醫(yī)源性損害的互相制衡中,對醫(yī)療實踐進(jìn)行全要素、全流程、全局性的系統(tǒng)優(yōu)化,實現(xiàn)以病患最佳康復(fù)為終極目標(biāo)的最佳臨床實踐[4]。
這3個外科要素是:最大化地清除目標(biāo)病灶(全部要害病灶);最大化地保護(hù)器官結(jié)構(gòu)和功能;最大化地控制醫(yī)源性損害。追求3個外科要素在互相制衡中取得最優(yōu)化,是實現(xiàn)患者最佳康復(fù)這一目標(biāo)的關(guān)鍵。
3.1 如何最大化地清除目標(biāo)病灶
目標(biāo)病灶指針對消除癥狀和治愈疾病的預(yù)期目標(biāo),需要去除全部的要害病變。要做到這一點,我們外科醫(yī)生必須用好我們的第三只眼睛——醫(yī)學(xué)影像學(xué)[11]。多排CT和高場強(qiáng)MRI可較精確地確定腫瘤邊界;數(shù)字三維重建技術(shù)可精確重建器官的解剖結(jié)構(gòu),從而精確顯示病變定位及病變與血管的空間關(guān)系;術(shù)中超聲和MRI可實時確定病變的位置和邊界、脈管的位置;體內(nèi)熒光顯像等技術(shù)可以直觀顯示出腫瘤及其浸潤邊界[12];計算機(jī)輔助實時導(dǎo)航系統(tǒng)能在整個手術(shù)過程中顯示病變與重要結(jié)構(gòu)的空間關(guān)系[13]。
這些可視化技術(shù)配合精準(zhǔn)的手術(shù)規(guī)劃和精細(xì)的手術(shù)操作,可使外科醫(yī)生準(zhǔn)確控制切除范圍,最大化地清除病灶組織,提升了病灶切除的精準(zhǔn)性。對于神經(jīng)外科中低級別膠質(zhì)瘤的治療,手術(shù)醫(yī)生認(rèn)定腫瘤完全切除的部分病例,經(jīng)術(shù)中影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)仍有腫瘤殘留[14]。尤其是術(shù)中高場強(qiáng)MRI的應(yīng)用,可以在術(shù)中及時確定腫瘤的范圍,發(fā)現(xiàn)殘留腫瘤并予以精準(zhǔn)切除,以減少未來腫瘤復(fù)發(fā)和惡變可能,增加腫瘤治愈的機(jī)會。
除各種診斷方法顯示的病灶本身外,目標(biāo)病灶還包括潛在受累組織,如惡性腫瘤在細(xì)胞水平上浸潤轉(zhuǎn)移所形成的現(xiàn)有物理診斷方法不能檢出的微轉(zhuǎn)移病變。外科醫(yī)生在借助影像學(xué)方法等評估病灶數(shù)量、大小、分布及脈管受累情況時,還應(yīng)考慮到病變性質(zhì)及浸潤轉(zhuǎn)移行為,據(jù)此推斷病灶的病理邊界。例如肝門部膽管癌病灶具有軸向、輻向浸潤及區(qū)域性淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和神經(jīng)浸潤的生物學(xué)特性,因此,應(yīng)對病灶涉及的膽管、血管、淋巴、神經(jīng)組織和遠(yuǎn)隔器官等病理要素進(jìn)行全面評估。其標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)方式可采取以圍肝門切除為基礎(chǔ)聯(lián)合受累肝段切除的精準(zhǔn)根治術(shù),區(qū)域性淋巴結(jié)、神經(jīng)叢廓清術(shù)等。當(dāng)腫瘤侵犯肝臟重要脈管結(jié)構(gòu)時,聯(lián)合血管切除重建可顯著提高治愈性切除率和總體生存率。對進(jìn)展期肝門部膽管癌,肝切除術(shù)聯(lián)合門靜脈、肝動脈切除及重建可將R0切除率和5年生存率分別提高至66%和30.3%[15,16]。
3.2 如何最大化地保護(hù)器官結(jié)構(gòu)和功能
近年來,高場強(qiáng)術(shù)中磁共振系統(tǒng)逐漸成為臨床應(yīng)用的主流。在精準(zhǔn)外科的理念下,可借助高分辨影像學(xué)技術(shù)及三維立體重建等手段,量體裁衣式地設(shè)計手術(shù)方案,精確實施規(guī)則性大范圍肝切除,并通過脈管重建保留正常肝實質(zhì),使剩余功能性肝體積最大化。例如方馳華等為一例35歲患者進(jìn)行3D腹腔鏡肝切除右肝巨塊型占位(10.6 cm×11.7 cm×12.4 cm),將自主研發(fā)的腹部醫(yī)學(xué)圖像三維可視化系統(tǒng)(medical imaging three dimensional visual system,MI-3DVS)[17]重建的肝臟3D圖像文件導(dǎo)入到快速成型軟件中,隨后打印出1∶1的3D打印模型制作。將此模型與術(shù)中實時手術(shù)比對,通過調(diào)整3D打印模型并置于最佳解剖位置,為關(guān)鍵步驟提供直觀的實時導(dǎo)航,對關(guān)鍵部位快速識別和定位,實現(xiàn)了病灶完整切除,術(shù)中將肝臟切除部分減少到42.8%,成功保留肝臟組織57.2%,對患者術(shù)后康復(fù)起到非常重要的作用。
精準(zhǔn)外科范式在肝臟外科中倡導(dǎo)基于肝臟儲備功能量化評估和肝實質(zhì)體積精確測量的定量肝切除。依據(jù)肝實質(zhì)病變情況、Child-Pugh分級、吲哚氰綠15 min潴留率等作為關(guān)鍵參數(shù),已構(gòu)建了安全肝臟切除決策系統(tǒng)。
3.3 如何最大化地控制醫(yī)源性損害
醫(yī)療過程中,在保證疾病控制效果的前提下,實施最優(yōu)化醫(yī)源性控制策略,最大程度減免患者遭受肉體和精神上的損害是實現(xiàn)精準(zhǔn)外科的重要途徑。對于醫(yī)源性損害的控制有3個重要環(huán)節(jié)[18]。
3.3.1 診療入路損傷控制 入路損傷是指將治療措施送達(dá)體內(nèi)目標(biāo)病灶而造成路徑上正常組織器官的無辜損傷??刂迫肼窊p傷造成的醫(yī)源性損害可加速患者恢復(fù),甚至提高治療效果。進(jìn)入21世紀(jì),乳腺癌的治療策略已由“最大耐受性根治治療”向“最小有效治療”的精準(zhǔn)外科范式轉(zhuǎn)變。包括選擇最佳手術(shù)時機(jī)、選擇恰當(dāng)?shù)氖中g(shù)方式和圍手術(shù)期輔助治療。目前常用的乳腺癌手術(shù)方式有乳腺癌擴(kuò)大根治術(shù)、乳腺癌根治術(shù)、乳腺癌改良根治術(shù)、保留乳房的乳腺癌局部擴(kuò)大切除術(shù)等。保乳手術(shù)經(jīng)過長期臨床研究證實,在適應(yīng)證恰當(dāng)和包括放射治療在內(nèi)的綜合治療保障下,患者的總生存率和無瘤生存率與改良根治術(shù)相當(dāng),而生存質(zhì)量得到明顯改善[19]。
微創(chuàng)入路手術(shù)在現(xiàn)代外科領(lǐng)域中扮演著不可或缺的角色。內(nèi)鏡及腔鏡技術(shù)已在越來越多的甲狀腺、胸腹盆腔器官手術(shù)中發(fā)揮重要作用。如95%的膽囊切除術(shù)可在腹腔鏡下完成,梗阻性黃疸的內(nèi)支架術(shù)、急性化膿性膽管炎的內(nèi)鏡引流等也使眾多患者得到有效治療。針對體內(nèi)實體瘤的治療,對適當(dāng)選擇的病例,介入治療可以取代外科手術(shù),腹腔鏡手術(shù)可以取代開放手術(shù),在減輕手術(shù)創(chuàng)傷的同時獲得與開放手術(shù)相同的效果。但是,入路的微創(chuàng)化必須以目標(biāo)病灶的精確處理和靶器官的充分保護(hù)為前提。
機(jī)器人外科的誕生與發(fā)展更是突破了傳統(tǒng)腔鏡手術(shù)操作精度及可控性欠佳的局限,可在狹小深在的空間進(jìn)行良好暴露、精細(xì)解剖和微細(xì)吻合,在肝膽外科、胰腺外科、泌尿外科、心臟外科及骨科手術(shù)中優(yōu)勢明顯,有效減少術(shù)中出血量,降低并發(fā)癥發(fā)生率及中轉(zhuǎn)手術(shù)率,實現(xiàn)微創(chuàng)與精準(zhǔn)的統(tǒng)一。例如:①上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院普外科吳志翀等[20]回顧總結(jié)該院358例達(dá)芬奇機(jī)器人系統(tǒng)輔助胰腺微創(chuàng)手術(shù)患者的臨床資料,包括胰十二指腸切除術(shù)105例、胰中段切除術(shù)61例、胰體尾切除術(shù)145例、Beger手術(shù)18例、腫瘤局部切除術(shù)29例,術(shù)后病理良性腫瘤258例、惡性腫瘤100例,中轉(zhuǎn)開腹8例(2.23%),術(shù)后出血二次手術(shù)10例(2.79%),胰體尾良性腫瘤保脾率83.81%,由此得出結(jié)論:機(jī)器人輔助下各部位的胰腺良、惡性微創(chuàng)手術(shù)都是安全、可行、有效的,對提高胰體尾良性腫瘤的保脾率有顯著優(yōu)勢,有利于控制術(shù)中出血和增加術(shù)者的操作信心,無論在減少患者術(shù)中暴露,還是在提高醫(yī)務(wù)人員工作效率方面都有獨特的價值,機(jī)器人輔助胰腺微創(chuàng)手術(shù)對醫(yī)患雙方都是雙贏的。②我國機(jī)器人泌尿外科手術(shù)技術(shù)發(fā)展迅速,在孫穎浩的帶領(lǐng)下,截至2015年4月,共完成機(jī)器人泌尿外科手術(shù)5333例,占機(jī)器人手術(shù)總量的37%,部分手術(shù)技術(shù)已躋身國際先進(jìn)水平[21]。機(jī)器人外科除了真實的三維視野、靈活的雙手、消除顫抖、高倍放大、能在狹小的空間里施行精細(xì)的吻合之外,機(jī)器人系統(tǒng)還是一個信息系統(tǒng),可以融進(jìn)手術(shù)前和手術(shù)中所用的儀器界面[11],可極大地控制醫(yī)源性損害。
3.3.2 靶器官的損傷控制 靶器官的結(jié)構(gòu)和功能保護(hù)是減輕醫(yī)源性損傷的重要途徑。針對靶器官的保護(hù),外科治療策略已從最大可耐受切除逐漸轉(zhuǎn)變?yōu)樽钚∮行е委?。基于對腫瘤邊界的精確影像定位以及肝臟儲備功能的精確量化評估,定量化的保守根治性肝切除已成為肝細(xì)胞肝癌治療的主流術(shù)式。適形調(diào)強(qiáng)技術(shù)的出現(xiàn)使放療也呈精準(zhǔn)定位、靶向照射的趨勢,避免無關(guān)組織損傷。機(jī)器人輔助下,外科醫(yī)生可將實時三維掃描圖像重疊于手術(shù)屏幕上,或者說使人體組織透明化,可避免損傷內(nèi)部結(jié)構(gòu)[11]。
3.3.3 全身性損傷控制 精準(zhǔn)醫(yī)療呈現(xiàn)出從全身到局部,非選擇性到選擇性乃至靶向性的趨勢,以減輕診療活動直接導(dǎo)致的全身性損害和間接的生理和心理應(yīng)激性損害。例如,腫瘤內(nèi)科的治療正在由選擇性差、毒副反應(yīng)大的細(xì)胞毒性藥物治療轉(zhuǎn)變?yōu)獒槍€體對藥物的敏感性而制定,使患者在正確的時間獲得正確藥物和劑量,達(dá)到療效最佳、不良反應(yīng)最小、生活質(zhì)量最優(yōu)。采取加速康復(fù)外科理念減輕圍手術(shù)期的應(yīng)激反應(yīng)及其傷害效應(yīng),有助于加速患者恢復(fù)。
進(jìn)入21世紀(jì),當(dāng)今是精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)時代,也是精準(zhǔn)外科時代,我們外科醫(yī)生應(yīng)該做些什么?在黃志強(qiáng)院士撰寫的《黃志強(qiáng)肝膽外科講義》[11]一書中《普通外科的昨日與今日:普通外科向何處去》一章中寫道:“21世紀(jì)的特點是信息科學(xué)技術(shù)迅猛發(fā)展,信息科學(xué)時代的視覺革命,如多層CT和MRI、3D重建、虛擬現(xiàn)實技術(shù)的出現(xiàn),使以人體為對象的醫(yī)學(xué),特別是外科學(xué)進(jìn)入到一個嶄新的時代,21世紀(jì)的外科已從2D到3D,從手術(shù)臺到遙控,從腹腔鏡到機(jī)器人。外科醫(yī)生在當(dāng)前這個時代必須用好他的‘第三只眼睛’,即影像學(xué)。人體器官的三維可視化已成為當(dāng)今外科發(fā)展的基石,像肝臟那樣的‘龐然大物’我們都可以將其內(nèi)部一覽無余了。有人說,‘21世紀(jì)影像學(xué)將與外科學(xué)平分秋色’,外科醫(yī)生‘獨霸天下’的日子快結(jié)束了。外科醫(yī)生怎么辦?外科醫(yī)生只能與影像醫(yī)生密切合作,別無選擇!與信息科學(xué)發(fā)展同時出現(xiàn)的還有微創(chuàng)外科和外科微創(chuàng)化思潮,這體現(xiàn)著外科向人性化的轉(zhuǎn)變。不可否認(rèn),外科微創(chuàng)化和微創(chuàng)外科已成為現(xiàn)時代的最強(qiáng)音,病人對手術(shù)治療疾病的外科要求是希望手術(shù)盡量創(chuàng)傷小一點,即做小一點,做好一點,提高生存質(zhì)量,幸福地活著是第一位,這就是以人為本?!秉S志強(qiáng)院士認(rèn)為:“處在變革的時代,傳統(tǒng)外科正在承受新一輪的審視和新的挑戰(zhàn),如對肝癌的治療,過去無疑是開刀解決問題,‘獨步一時’;如今外科治療只是多種可供選擇的治療手段之一?!┺摹慕Y(jié)果,很可能今后的某一天,外科醫(yī)生會‘刀槍入庫,馬放南山’?!如小肝癌的治療,介入醫(yī)學(xué)能解決的問題,又何必選擇手術(shù)治療呢。信息化時代給外科醫(yī)生提供了優(yōu)良的環(huán)境,眼見為‘實’的虛擬影像、提高技能訓(xùn)練的外科模擬器、三維重建的影像資料等,似乎可以彌補(bǔ)當(dāng)前年輕外科醫(yī)生的不足。然而,事實表明情況并非如此簡單,普遍認(rèn)為信息化時代的外科醫(yī)生,特別是住院醫(yī)生訓(xùn)練趕不上時代的進(jìn)步,常表現(xiàn)為訓(xùn)練不足,臨床上‘泡’的不夠。臨床上‘泡’有其特殊含義,你在病房里‘泡’了,你才能熟悉病人,了解病人,當(dāng)病人需要時你會在第一時間出現(xiàn)在病人面前?,F(xiàn)在的外科醫(yī)生沒有‘泡’夠,表現(xiàn)在外科醫(yī)生的‘技術(shù)’與‘智慧’(即處理臨床復(fù)雜問題的決斷能力)不相稱,當(dāng)遇到問題時常常不知所措,甚至有時犯低級的錯誤”。黃志強(qiáng)院士在撰寫的《黃志強(qiáng)肝膽外科講義》[11]一書中的《3D時代的肝膽胰外科:從“阿童木”到“阿凡達(dá)”》一章中寫道:“21世紀(jì)外科新的形式,即以微創(chuàng)觀念為基礎(chǔ),計算機(jī)為中介,可能出現(xiàn)人體影像的立體可視化-介入影像學(xué)-內(nèi)鏡-非自然通道腔鏡-NOTES(經(jīng)自然通道內(nèi)鏡外科)-手術(shù)機(jī)器人-虛擬現(xiàn)實外科模擬器-微創(chuàng)外科的新聯(lián)盟。外科將進(jìn)入數(shù)字化外科時代。外科將不是單純切除組織和器官,而是以恢復(fù)人體生理功能為目的。外科進(jìn)入生理外科時代。傳統(tǒng)的外科方法與觀念將重新受到評議。在精準(zhǔn)微創(chuàng)外科時代,外科醫(yī)生需要用好‘第三只眼睛’(影像信息)、‘第三只手’(機(jī)器人)、‘第六個感官’(鏡像觀念和空間定位)。然而,傳統(tǒng)外科并不會消亡,經(jīng)驗的價值是永存的。”
董家鴻等[3]認(rèn)為:“盡管現(xiàn)代科學(xué)為實現(xiàn)精準(zhǔn)外科奠定了堅實的基礎(chǔ)和技術(shù)支撐,但面對結(jié)構(gòu)和功能極為復(fù)雜的人體及復(fù)雜多變的疾病,即使在科技高度發(fā)達(dá)的今天,我們?nèi)匀粺o法完全消除外科實踐中的不確定性并保證理想的外科治療效果。為了獲得外科實踐更高的確定性,我們還需要深入研究和認(rèn)識人體和器官的復(fù)雜功能及人體系統(tǒng)器官間功能整合精密調(diào)控的細(xì)胞分子機(jī)制,全面獲取、解讀各種疾病相關(guān)的分子信息并將患者個體特異性的分子信息和臨床病理特征進(jìn)行整合,為患者提供量體裁衣式的外科服務(wù)。我們還需要針對腫瘤、心腦血管病等重大疾病外科治療的核心問題,進(jìn)行系統(tǒng)研發(fā),以可量化、可視化和可控化為特征的現(xiàn)代外科技術(shù),提升外科的確定性和精準(zhǔn)性。”我們對以上黃志強(qiáng)院士和董家鴻的新觀點、新理念完全贊同。
21世紀(jì)的外科將帶有時代特點,有人將20世紀(jì)外科定位為“最大限度的侵襲外科”,21世紀(jì)的外科將出現(xiàn)分子外科、微創(chuàng)外科(迷你外科)。這是20世紀(jì)與21世紀(jì)的外科分水嶺。傳統(tǒng)的20世紀(jì)外科醫(yī)生是在解剖學(xué)、生理學(xué)、病理學(xué)、麻醉學(xué)、無菌術(shù)、抗生素的支撐下成長起來的;而進(jìn)入21世紀(jì),外科學(xué)在分子生物學(xué)、遺傳學(xué)、機(jī)器人、光導(dǎo)纖維、影像技術(shù)、計算機(jī)等高科技支撐下,最小侵襲外科(迷你外科)將能造就新一代外科醫(yī)生。當(dāng)前,在新觀念、新技術(shù)、新需求和新社會環(huán)境下,對外科醫(yī)生的要求與以往完全不一樣了。時代要求外科醫(yī)生應(yīng)是技術(shù)上極其優(yōu)秀,學(xué)問上極其精深,感情上極其深厚。在這個“山雨欲來風(fēng)滿樓”的時代,每個外科醫(yī)生都可能面臨新形勢下的挑戰(zhàn)[11]。
最后,我們期待借助第三次醫(yī)學(xué)革命興起及醫(yī)療改革的契機(jī),通過構(gòu)建“精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)”產(chǎn)學(xué)研一體化的聯(lián)盟,實現(xiàn)生命科學(xué)、生物醫(yī)學(xué)工程和信息技術(shù)的融合,大力推動精準(zhǔn)外科的實踐向完美外科的目標(biāo)不斷邁進(jìn)[3]。
1 董家鴻,黃志強(qiáng).精準(zhǔn)肝切除——21世紀(jì)肝臟外科新理念.中華外科雜志,2009,47(21):1601-1605.
2 董家鴻,楊世忠,段偉東,等.精準(zhǔn)肝臟外科技術(shù)在肝臟占位性病變切除中的應(yīng)用.中華外科雜志,2009,47(21):1610-1615.
3 董家鴻,張 寧.精準(zhǔn)外科.中華外科雜志,2015,53(5):321-323.
4 董家鴻,黃志強(qiáng).倡導(dǎo)精準(zhǔn)肝臟外科,重現(xiàn)普羅米修斯神話.中華消化外科雜志,2010,9(1):4-5.
5 董家鴻,唐茂盛,張文智,等.精準(zhǔn)肝臟外科理念和技術(shù)對大范圍肝切除圍手術(shù)期安全性的影響.中華消化外科雜志,2013,12(5):344-351.
6 賴彥華,董家鴻,段偉東,等.精準(zhǔn)肝臟外科技術(shù)在活體肝移植供肝切取中的應(yīng)用.中華外科雜志,2015,53(5):328-334.
7 許白男,陳曉雷.精準(zhǔn)神經(jīng)外科:術(shù)中成像和功能神經(jīng)導(dǎo)航.中國臨床神經(jīng)外科雜志,2010,15(4):193-194,203.
8 姜 軍,唐 鵬.乳腺癌精準(zhǔn)診療臨床決策支持系統(tǒng)的關(guān)鍵技術(shù).中華醫(yī)學(xué)雜志,2015,95(31):2503-2505.
9 楊尹默.精準(zhǔn)理念在胰腺癌外科治療中的應(yīng)用與實踐.中華醫(yī)學(xué)雜志,2015,95(31):2506-2507.
10 王 巖.骨科精準(zhǔn)醫(yī)療:應(yīng)用與思考.中華醫(yī)學(xué)雜志,2015,95(31):2512-2514.
11 黃志強(qiáng).黃志強(qiáng)肝膽外科講義.第1版.北京:人民軍醫(yī)出版社,2013.1-4,18,91-94.
12 Ishizawa T,Fukushima N,Shibahara J,et al.Real-time identification of liver cancers by using indocyanine green fluorescent imaging.Cancer,2009,115(11):2491-2504.
13 Beller S,Hunerbein M,Eulenstein S,et al.Feasibility of navigated resection of liver tumors using multiplanar visualization of intraoperative 3-dimensional ultrasound data.Ann Surg,2007,246(2):288-294.
14 許百男,陳曉雷.精準(zhǔn)神經(jīng)外科:微侵襲神經(jīng)外科新理念.解放軍醫(yī)學(xué)雜志,2011,36(7):687-689.
15 Nagino M,Nimura Y,Nishio H,et al.Hepatectomy with simultaneous resection of the portal vein and hepatic artery for advanced perihilar cholangiocarcimoma:an audit of 50 consecutive cases.Ann Surg,2010,252(1):115-123.
16 Soares KC,Kamel I,Cosqrove DP,et al.Hilar cholangiocarcinomar:diagnosis,treatment options,and management.Hepatobiliary Surg Nutr,2014,3(1):18-34.
17 方馳華,陳青山,方 程,等.三維可視技術(shù)輔助的肝切除術(shù)治療原發(fā)性肝癌的療效分析.中華外科雜志,2015,53(8):574-579.
18 董家鴻.構(gòu)建精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)體系,實現(xiàn)最佳健康效益.中華醫(yī)學(xué)雜志,2015,95(31):2497-2499.
19 姜 軍.乳腺癌的精準(zhǔn)治療:臨床發(fā)展新趨勢.中華乳腺病雜志:電子版,2014,8(2):78-80.
20 吳志翀,沈柏用,彭承宏.機(jī)器人輔助胰腺微創(chuàng)手術(shù)使醫(yī)患受益的新探討.肝膽外科雜志,2015,23(2):87-90.
21 孫穎浩.機(jī)器人泌尿外科手術(shù)學(xué).中華泌尿外科雜志,2015,36(7):518-522.
(修回日期:2015-12-10)
(責(zé)任編輯:王惠群)
A
1009-6604(2016)01-0001-04
10.3969/j.issn.1009-6604.2016.01.001
2015-09-17)
*通訊作者,E-mail:cym700908@hotmail.com