姜緒平 吳慶華

陸愛(ài)國(guó) 王明亮 鄭民華

(上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院普外科，上海 200025)

①(武警上海市總隊(duì)醫(yī)院普外科，上海 201103)

·新技術(shù)·新方法·

腹腔鏡人工補(bǔ)片治療直腸前突1例并文獻(xiàn)復(fù)習(xí)

姜緒平①吳慶華*

陸愛(ài)國(guó) 王明亮 鄭民華

(上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院普外科，上海 200025)

本文報(bào)道2010年7月1例直腸前突經(jīng)腹腔鏡人工補(bǔ)片治療，并結(jié)合國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)進(jìn)行分析總結(jié)，探討經(jīng)腹腔鏡人工補(bǔ)片治療直腸前突的臨床價(jià)值。該病人經(jīng)腹腔鏡人工補(bǔ)片治療后，直腸前突癥狀消失，術(shù)后無(wú)并發(fā)癥，隨訪56個(gè)月恢復(fù)良好。該術(shù)式具有創(chuàng)傷小，操作簡(jiǎn)便，術(shù)后恢復(fù)快，并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)，臨床應(yīng)用價(jià)值較高。

腹腔鏡; 直腸前突; 人工補(bǔ)片

直腸前突(rectocele)也稱直腸前膨出，是源于直腸陰道隔薄弱，直腸前壁在壓力下呈囊袋狀向前突入陰道內(nèi)，為盆底松弛綜合征的一種表現(xiàn)，是造成女性出口梗阻性便秘的常見(jiàn)原因之一[1]。輕度的直腸前突目前臨床上多采用藥物保守治療，療效欠佳；中重度直腸前突主要采取手術(shù)治療，有經(jīng)肛門、經(jīng)陰道和經(jīng)腹多種修補(bǔ)方式[2～5]，有各自的優(yōu)缺點(diǎn)。2010年7月，我們行經(jīng)腹腔鏡人工補(bǔ)片治療直腸前突1例，隨訪56個(gè)月，效果滿意，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

患者女，33歲，有1次陰道分娩史。因排便困難3年，加重2周入院。排便時(shí)需用手指壓迫陰道后壁。查生命體征平穩(wěn)，肛門外形正常，肛門、陰道雙合指診直腸下段前壁向陰道后壁囊袋狀突出。排糞造影示直腸前壁明顯前突，深度約30 mm；結(jié)腸傳輸通過(guò)時(shí)間正常；肛門肌電圖正常。術(shù)前診斷直腸前突。于2010年7月18日手術(shù)，氣管插管全身麻醉，留置導(dǎo)尿管，膀胱截石位，頭低腳高30o，建立CO2人工氣腹，壓力約12 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)。臍部置10 mm trocar和0o腹腔鏡，左下腹2個(gè)5 mm trocar，右下腹5 mm、10 mm trocar。以無(wú)創(chuàng)抓鉗提起上段直腸及乙狀結(jié)腸，以超聲刀打開盆底腹膜，沿直腸前壁Denonvilliers筋膜前方及后壁的骶前間隙游離中、下段直腸，顯露囊狀前突的直腸前壁(圖1)，以1-0愛(ài)惜康縫線間斷縫合縮小直腸前壁囊袋(圖2)。將剪裁好的12 cm×5 cm聚丙烯網(wǎng)片(強(qiáng)生公司疝平片補(bǔ)片)置于直腸前壁與陰道后壁之間(圖3)，下端與會(huì)陰體、兩側(cè)與直腸側(cè)壁各固定2～3針，再連續(xù)縫合關(guān)閉盆底腹膜。手術(shù)時(shí)間100 min，術(shù)中出血約15 ml。術(shù)后24小時(shí)拔除尿管，進(jìn)食半流食，術(shù)后第3天自主排出成形便，出院。隨訪56個(gè)月，便秘梗阻癥狀完全消失，無(wú)性交疼痛等不適。

圖1 顯露直腸前壁 圖2 間斷縫合縮小直腸前壁囊袋 圖3 置入網(wǎng)片

2 討論

直腸前突引起的出口梗阻型便秘在臨床上越來(lái)越常見(jiàn)，趙碩等[6]報(bào)道直腸前突在女性中檢出率高達(dá)30%～71%，尤其多見(jiàn)于經(jīng)產(chǎn)婦，給患者造成極大的生理和心理痛苦。目前，國(guó)內(nèi)臨床上普遍采用1999年全國(guó)便秘診治新進(jìn)展學(xué)術(shù)研討會(huì)擬定的標(biāo)準(zhǔn)[7]，根據(jù)排糞造影檢查，將其分為3度：輕度，深度在0.6～1.5 cm；中度，深度1.6～3.0 cm；重度，深度在3.1 cm以上。中重度直腸前突保守治療效果多不理想，手術(shù)是主要手段。本例為中度直腸前突。

直腸前突是直腸前壁呈囊袋狀突入陰道形成的“內(nèi)疝”。手術(shù)目的是消除突入陰道的囊袋，修補(bǔ)缺損，消滅薄弱區(qū)域，重建堅(jiān)固的直腸陰道隔，恢復(fù)直腸正常的生理解剖形態(tài)，從而緩解梗阻性便秘的臨床癥狀。目前治療直腸前突的手術(shù)方式根據(jù)入路的不同可以分為經(jīng)直腸、經(jīng)陰道、經(jīng)會(huì)陰和經(jīng)腹部四大類。手術(shù)方式眾多，但缺點(diǎn)也較明顯。經(jīng)直腸入路閉合式修補(bǔ)法只能縮小突出的囊袋，不能真正加強(qiáng)薄弱的直腸陰道隔，還存在修補(bǔ)不全、容易復(fù)發(fā)、遠(yuǎn)期治愈率低等問(wèn)題。開放式修補(bǔ)術(shù)需要切開或切除部分腸壁，創(chuàng)傷大，往往出血多，存在腸漏等嚴(yán)重并發(fā)癥。植入補(bǔ)片一旦感染即會(huì)修補(bǔ)失敗。經(jīng)陰道入路修補(bǔ)不能切除直腸內(nèi)多余的黏膜，并可發(fā)生陰道狹窄和縮短，有術(shù)后性交痛、直腸陰道瘺或黏膜壞死等并發(fā)癥。經(jīng)會(huì)陰入路缺點(diǎn)也是不能切除直腸內(nèi)多余的黏膜及創(chuàng)傷大、出血多、易感染等。經(jīng)腹部開放式手術(shù)的缺點(diǎn)是創(chuàng)傷大，出血多，且視野限制，術(shù)中顯露不清[8]。

經(jīng)腹腔鏡人工補(bǔ)片治療直腸前突有明顯的優(yōu)點(diǎn)：①手術(shù)相對(duì)簡(jiǎn)單，可操作性強(qiáng)。Wong等[9]報(bào)道經(jīng)腹腔鏡、機(jī)器人行直腸固定術(shù)治療直腸前突63例，癥狀改善明顯，但因鏡下操作復(fù)雜，手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)，費(fèi)用高，該術(shù)式開展很少。隨著腹腔鏡技術(shù)的發(fā)展及超聲刀的應(yīng)用，腹腔鏡下游離直腸已經(jīng)是非常容易、簡(jiǎn)單的操作。與開腹手術(shù)相比，不僅微創(chuàng)，而且視野清楚，只要掌握腹腔鏡技術(shù)的結(jié)直腸外科醫(yī)生都可操作。②手術(shù)并發(fā)癥少。直腸前突手術(shù)并發(fā)癥主要有出血、感染、尿潴留及直腸陰道瘺等。經(jīng)腹腔鏡手術(shù)是無(wú)菌手術(shù)，感染機(jī)會(huì)較經(jīng)直腸、陰道的術(shù)式少，因感染、黏膜壞死而致直腸陰道瘺也減少。而且打開盆底腹膜后，在骶前間隙等直腸周圍的正常組織間隙游離直腸，與經(jīng)會(huì)陰修補(bǔ)術(shù)相比出血較少。該例術(shù)中出血約15 ml，術(shù)后第2天拔除尿管，自行排尿。③近、遠(yuǎn)期療效好，復(fù)發(fā)率低。該術(shù)式縮小了直腸前壁突出的囊袋，術(shù)后便秘癥狀消失；以人工補(bǔ)片加強(qiáng)薄弱的直腸陰道隔，恢復(fù)正常的生理解剖結(jié)構(gòu)，而且人工補(bǔ)片系聚丙烯材料，術(shù)后在補(bǔ)片周圍會(huì)產(chǎn)生無(wú)菌性炎癥反應(yīng)，直腸陰道隔更加堅(jiān)固，因此有非常好的遠(yuǎn)期療效。本例隨訪56個(gè)月，無(wú)復(fù)發(fā)。

該術(shù)式的要點(diǎn)是打開直腸陰道隔，顯露并縮小突出的直腸前壁，再以人工補(bǔ)片修補(bǔ)加強(qiáng)。難點(diǎn)在于完整打開直腸陰道隔而不要分破。我們的經(jīng)驗(yàn)是：術(shù)中分離直腸陰道隔時(shí)，可由助手以食指深入肛門，指示顯露直腸前壁薄弱處；以超聲刀替代電鉤準(zhǔn)確沿著組織間隙分離，避免分破。理論上病程長(zhǎng)，排糞造影顯示前突深度較大的病例，直腸陰道隔往往有粘連，較難分開。有人認(rèn)為直腸前突有漸進(jìn)性，只要有直腸前突存在，哪怕是輕度的，也應(yīng)該手術(shù)治療[10,11]。我們認(rèn)為直腸前突是盆底松弛綜合征的一種，出口梗阻性便秘的原因很多，而臨床排糞造影檢查中直腸前突的檢出率很高。為避免術(shù)后癥狀改善不明顯，建議術(shù)前行排糞造影檢查，排除先天性巨結(jié)腸、直腸內(nèi)脫垂及慢傳輸性便秘；行肛門肌電圖檢查排除恥骨直腸肌綜合征等，并選擇中重度病例手術(shù)治療；術(shù)后指導(dǎo)科學(xué)合理的生活飲食習(xí)慣，并輔以心理疏導(dǎo)，加強(qiáng)手術(shù)療效。

總之，經(jīng)腹腔鏡人工補(bǔ)片治療中重度直腸前突，具有微創(chuàng)、操作簡(jiǎn)便、術(shù)后恢復(fù)快、并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)，只要選擇合適的病例，術(shù)后指導(dǎo)養(yǎng)成合理飲食習(xí)慣等，該術(shù)式臨床應(yīng)用價(jià)值較高。

1 任相海，江從慶，張廷濤，等.TST STARR+：治療出口梗阻型便秘的一項(xiàng)新術(shù)式.中華胃腸外科雜志，2015，18(1)：72-73.

2 王留珍，劉瀏榮，袁勛佇.經(jīng)陰道入路聯(lián)合PPH治療重度直腸前突13例.中國(guó)實(shí)用醫(yī)刊，2013，40(21)：125-126.

3 劉持旺，劉愛(ài)榮.經(jīng)會(huì)陰橫切口橫縫肛提肌治療直腸前突性功能性便秘.中國(guó)微創(chuàng)外科雜志，2014，14(5)：410-412.

4 周 亮，洪流東，陳 富,等.經(jīng)陰道修補(bǔ)術(shù)治療直腸前突48例.中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合外科雜志，2014，20(1)：69-70.

5 王永彬，趙士彭，趙 發(fā),等.經(jīng)會(huì)陰巴德補(bǔ)片植入治療直腸前突的臨床觀察.疑難病雜志，2014，13(2)：177-179.

6 趙 碩，王榮華.直腸前突的臨床治療進(jìn)展.醫(yī)學(xué)綜述，2013,19(7)：1250-1252.

7 劉少瓊，李春花.直腸前突的手術(shù)治療概況.湖南中醫(yī)雜志，2012,28(1)：119-121.

8 喬峰妮，楊向東，曹暫劍，等.直腸前突的手術(shù)治療及其存在的問(wèn)題與展望.結(jié)直腸肛門外科，2008,14(1)：53-57.

9 Wong MT,Meurette G,Rigaud J,et al.Robotic versus laparoscopic rectopexy for complex rectocele:a prospective comparison of short-term outcomes.Dis Colon Rectum,2011,54(3):342-346.

10 Block IR.Transrectal repair of rectocele using obliterative suture.Dis Colon Rectum，1986,29(11)：707-711.

11 Vamdam JH,Ginai AZ,Gosselink MJ,et al.Role of defecography in predincting clinical outcome of rectocele repair.Dis Colon Rectum，1997,40(2)：201-207.

(修回日期：2015-07-05)

(責(zé)任編輯：王惠群)

WuQinghua,E-mail:wqh007_007@sohu.com

Laparoscope; Rectocele; Artificial mesh

①(武警上海市總隊(duì)醫(yī)院普外科，上海 201103)

B

1009-6604(2016)01-0079-03

10.3969/j.issn.1009-6604.2016.01.022

2015-04-25)

*通訊作者，E-mail：wqh007_007@sohu.com

Laparoscopic Artificial Mesh Repair for Rectocele: Case Report and Literature ReviewJiangXuping,WuQinghua*,LuAiguo*,etal.*DepartmentofGeneralSurgery,RuijinHospitalAffiliatedtoShanghaiJiaotongUniversitySchoolofMedicine,Shanghai200025,China

【Summary】 This paper reported one case of rectocele treated with laparoscopic artificial mesh repair in July 2010. Along with domestic and foreign literature review, the clinical value of laparoscopic artificial mesh repair for rectocele was investigated. After treatment the rectocele symptoms disappeared, without postoperative complications. A follow-up for 56 months showed good result. The operation has advantages of minimal invasion, simple performance, fast recovery, and few complications, being worthy of clinical application.