黃延芳　譚劍文

(廣州中醫(yī)藥大學(xué)第三臨床醫(yī)學(xué)院，廣東 廣州 510405)

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苦寒論究

黃延芳譚劍文

(廣州中醫(yī)藥大學(xué)第三臨床醫(yī)學(xué)院，廣東 廣州 510405)

【關(guān)鍵詞】苦寒傷陰；苦寒堅(jiān)陰；苦寒清虛熱

《素問(wèn)·臟氣法時(shí)論》云：“脾苦濕，急食苦以燥之。”《素問(wèn)·至真要大論》曰：“濕淫于內(nèi)，治以苦熱，佐以酸淡，以苦燥之，以淡泄之?！睔v代醫(yī)家從《內(nèi)經(jīng)》出發(fā)，言苦能泄能燥。病有陰陽(yáng)，藥有寒熱，苦味之藥能泄能燥，可用于濕證。是故苦溫之藥，如蒼術(shù)，多用于寒濕證；苦寒之藥，如黃連，多用于濕熱證。這是歷代醫(yī)家所公認(rèn)的。王好古在《湯液本草》中言，黃連“入手少陰，苦燥，故入心，火就燥也”。此后苦寒傷陰開(kāi)始被關(guān)注，此說(shuō)尤甚于明清時(shí)期，陳嘉謨?cè)凇侗静菝审堋氛f(shuō)：“黃連，久服之，反從火化……惟初病氣實(shí)熱盛者服之最良”?？嗪畟幰咽浅烧?，初學(xué)中醫(yī)者遇陰虛有熱更是不敢妄投苦寒。而關(guān)于苦寒堅(jiān)陰，張?jiān)卦凇墩渲槟摇分兄赋觥翱嗄茉餄駡?jiān)陰”，至朱丹溪更言黃柏除降火外，還能補(bǔ)腎水，堅(jiān)腎潤(rùn)燥。

筆者認(rèn)為，獨(dú)論苦寒傷陰不可，偏執(zhí)苦寒堅(jiān)陰亦誤，其實(shí)傷陰與堅(jiān)陰，其理一也，而程度不同。一者清熱燥濕以保存陰液是謂堅(jiān)陰。一者無(wú)熱可清，無(wú)濕可燥則耗損陰液是謂傷陰。此外，苦寒還會(huì)傷陽(yáng)敗胃。而關(guān)于苦寒藥物的運(yùn)用，在治療熱證上，筆者認(rèn)為黃連等大苦大寒之品，用于陰虛發(fā)熱亦無(wú)不可，清實(shí)熱藥與清虛熱藥除部分清虛熱藥能滋陰外，兩者只是清熱力度的差異，詳論如下。

藥性

1.苦寒能傷陽(yáng)又能傷陰。黃連苦寒，歸心、脾、胃、肝、膽、大腸經(jīng)；能清熱燥濕，瀉火解毒[1]。王好古及陳嘉謨等醫(yī)家云其苦燥化火傷陰。張?jiān)?、朱丹溪言其苦寒能?jiān)陰?！毒霸廊珪?shū)》又言：“土暖則氣行而燥，土寒則氣凝而濕。土燥則實(shí)，土濕則滑，此天地間不易之至理，黃連苦寒若此，所以過(guò)服芩連者，無(wú)不敗脾”[2]。景岳之言黃連苦寒?dāng)嘘?yáng)在《本草綱目》亦有提及：“黃連大苦大寒……豈可久服，使肅殺之令常行，而伐其生發(fā)沖和之氣乎”。是以苦寒傷陽(yáng)抑陽(yáng)，久服黃連焉有不傷中陽(yáng)之理。綜上所言，黃連苦寒之性賦予其能清熱燥濕以堅(jiān)陰，化燥成火而傷陰，又能敗傷中陽(yáng)，中陽(yáng)受傷，陰津生化乏源又能傷陰。

2.苦寒能安相火保陰精而堅(jiān)陰。黃柏苦、寒，歸腎、膀胱經(jīng)；能清熱燥濕，瀉火除蒸，解毒療瘡[1]。歷代醫(yī)家對(duì)其能否滋陰頗有爭(zhēng)議，此不論。能確定的是，苦能燥濕，寒能清熱，此能清腎中濕熱，使相火不妄動(dòng)，則精不耗瀉，故曰其能瀉火堅(jiān)陰，即苦寒堅(jiān)陰。

3.苦寒能用于清虛熱。胡黃連苦、寒，歸肝、胃、大腸經(jīng)；能退虛熱，除疳熱，清濕熱[2]。此為治陰虛有熱之常用藥，而《本草備要》卻言其性味功用與黃連同[3]。無(wú)獨(dú)有偶，《景岳全書(shū)》曰其味大苦大寒，性味功用大似黃連而能除骨蒸，治虛熱?？梢?jiàn)，清實(shí)熱藥與清虛熱藥并非楚河漢界，涇渭分明，很大程度上兩者只是清熱力度強(qiáng)弱不同。故用苦寒藥物治療陰液不足而熱不足為奇。

四氣五味

1.苦寒可抑陽(yáng)以傷陰。《神農(nóng)本草經(jīng)》首先提出藥有寒涼溫?zé)崴男?，且提及“治熱以寒，治寒以熱”的治則。現(xiàn)代研究認(rèn)為，一般來(lái)講，具有清熱瀉火、涼血解毒等作用、用治陽(yáng)證熱證的藥物，性屬寒涼[1]。由以上可知，寒是相對(duì)于熱的，故寒藥定能傷陽(yáng)抑陽(yáng)，而劉力紅在《思考中醫(yī)》中提出，燥是相對(duì)于濕而言的，濕是陽(yáng)氣蒸騰陰液而氤氳的結(jié)果。若陽(yáng)氣聚攏或衰弱無(wú)以蒸騰，濕不能生，故燥。三黃燥濕正是通過(guò)抑陽(yáng)來(lái)實(shí)現(xiàn)的。陽(yáng)抑則陰無(wú)以化，是故傷陰。同理，機(jī)體在無(wú)濕無(wú)火而正常狀態(tài)下，用苦寒藥物就會(huì)抑制陽(yáng)氣，尤其是脾陽(yáng)，無(wú)以蒸騰，陰液不生，如此即是苦寒傷陰。如機(jī)體有濕有火，苦寒清熱燥濕，去熱存陰，是謂苦寒堅(jiān)陰。

2.苦寒可清熱燥濕且寧心火以堅(jiān)陰。五味，一指藥物的真實(shí)滋味，另一指藥物作用基本特征的概括。所以苦味，一指味苦，另一指具有通泄、降泄和燥濕作用的性味，反過(guò)來(lái)講，即苦一定能燥濕。濕性壅滯，阻礙三焦，三焦氣化失司，陰津不能正常輸布，則燥，則傷陰。濕祛而三焦通暢，津能上承，燥自去。再者，苦味入心，苦寒能清心火，君火安則相火寧，諸火自降。如此，從五味講苦寒既能清熱瀉火燥濕以存陰液而堅(jiān)陰，又能入心安君火以寧相火，相火不妄動(dòng)則陰精不耗泄而堅(jiān)陰，即君火以明，相火以位。

苦寒藥物治療熱病運(yùn)用

筆者在此引用方劑，主要為了說(shuō)明無(wú)須因苦寒傷陰之說(shuō)而在治療陰虛發(fā)熱時(shí)忌用苦寒藥物。從醫(yī)圣張仲景之治少陰熱化、腎水不足、心火亢盛的黃連阿膠湯，用黃連、黃芩苦寒直折上亢之火，白芍、阿膠、雞子黃而求本；到李東垣治療陰虛盜汗而三黃并用，大苦大寒抑陰虛陽(yáng)亢的當(dāng)歸六黃湯；或是朱丹溪知母、黃柏同用治真陰不足的大補(bǔ)陰丸和后世的知柏地黃丸，無(wú)不是治療陰虛有熱而不禁忌苦寒之品，苦寒雖能傷陰，但亢盛的陽(yáng)熱不祛更竭陰，當(dāng)然這是在與大量的滋陰藥同用的前提下，虛火可補(bǔ)可滋，此治療陰虛有熱之本，苦寒清熱降火，此其標(biāo)，標(biāo)本兼顧而能事半功倍。非不能用清虛熱藥，而是大苦大寒效專(zhuān)力宏，有熱清熱不怕傷陰，此“有病病受之，無(wú)病人受之”，人受之才會(huì)苦寒傷陰。且治療陰虛有熱加苦寒藥物使火速祛則陰不傷，亦是苦寒堅(jiān)陰。有火則苦寒堅(jiān)陰，無(wú)火則苦寒傷陰。

典型病例

患者，女，67歲，2015年3月15日就診。主訴：睡覺(jué)時(shí)口干無(wú)津2個(gè)月而就診?，F(xiàn)病史：患者2個(gè)月來(lái)睡覺(jué)時(shí)自覺(jué)口干無(wú)唾液，難以入眠，若服穿心蓮片或含服西瓜霜片則能緩解，干渴伴心煩，每天僅能睡三四個(gè)小時(shí)，飲不解渴而又尿多?？淘\：精神疲倦，面部烘熱，無(wú)寒熱，小便黃大便干，納佳，舌干紅少苔，脈細(xì)數(shù)。

西醫(yī)診斷：植物神經(jīng)紊亂。中醫(yī)診斷：不寐。辨證：陰虛火旺。治法：滋陰清熱，生津潤(rùn)燥。

處方：當(dāng)歸10 g，熟地黃15 g，生地黃10 g，黃連10 g，黃芩10 g，黃柏10 g，天花粉15 g，茯神10 g，酸棗仁10 g。共7劑，每日1劑，水煎服，早晚分服。

2015年3月23日復(fù)診：口干大減，已能入眠，大便潤(rùn)，舌紅潤(rùn)苔薄白，脈細(xì)。守原方去茯神、酸棗仁，加沙參15 g，并服成藥知柏地黃丸，囑患者自備知柏地黃丸日常服用，以鞏固療效。

討論：患者口干而夜甚，自服清熱藥能緩解而不能痊愈，結(jié)合年齡舌脈，應(yīng)是陰虛于內(nèi)，火旺于上，灼傷津液，清熱藥能抑其亢盛之陽(yáng)熱，故能緩解，但陰虛不滋，火無(wú)以滅，是以用當(dāng)歸六黃湯，三黃直折其熱，二地滋陰求本，標(biāo)本兼顧，事半功倍。若只清熱則能緩解而不能痊愈，猶如揚(yáng)湯止沸，只滋陰療效慢，不如苦寒直折以得萬(wàn)全。在治療陰虛有熱時(shí)，清熱滋陰二者都要兼顧，不得因苦寒傷陰之說(shuō)而忌用苦寒。

小結(jié)

苦寒可傷陰，一者，苦能泄能燥，若人體正常，無(wú)濕熱則耗傷陰液。二者，寒傷中陽(yáng)，中陽(yáng)之氣受伐，運(yùn)化失司，則不能“脾氣散精”，陰液也無(wú)以化生。三者，苦寒傷陽(yáng)抑陽(yáng)，陽(yáng)氣受損無(wú)以蒸騰陰液則不能上騰下達(dá)，滋養(yǎng)周身。

苦寒可堅(jiān)陰，一者，苦寒之藥能瀉火除濕，火祛則陰液得保，即“釜底抽薪”。二者，腎中相火最易受濕熱之邪擾動(dòng)而妄動(dòng)，相火妄動(dòng)則陰精耗泄，是故苦寒清熱燥濕能使相火安以保陰精。三者，苦入心，苦寒能清心火，君火安諸火寧。

關(guān)于苦寒藥物的運(yùn)用，在人體正常無(wú)實(shí)火時(shí)，長(zhǎng)期、大量或者單用苦寒不加滋陰藥的情況下，則耗傷陰液而傷陰，有濕有火則能祛火存陰，所以傷陰與堅(jiān)陰，其理一也。再者，大苦大寒既能清實(shí)火，又能清虛火，但要配伍滋陰藥，清實(shí)熱藥與清虛熱藥除部分清虛熱藥能滋陰外，兩者只是清熱力度的差異。寒能治熱，而熱證是感受熱邪或陽(yáng)盛陰虛，人體功能活動(dòng)亢進(jìn)所表現(xiàn)的證候[4]。治虛熱證時(shí)用苦寒直折其亢熱，滋陰以求其本，有熱清熱且保陰津就是苦寒堅(jiān)陰，無(wú)熱枉投苦寒則傷陰，無(wú)論虛熱實(shí)熱，有熱不怕用苦寒。

參考文獻(xiàn)

[1]陳蔚文.中藥學(xué)[M].2版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2002:79.

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[4]鄧鐵濤.中醫(yī)診斷學(xué)[M].2版.上海：上海科學(xué)技術(shù)出版社，2012:82.

(收稿日期2015-11-19)