黃　雷　宋　洋

(湖南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，長沙 410000)

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《金匱要略》方治療肺系疾病的體會

黃雷宋洋

(湖南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，長沙 410000)

【關(guān)鍵詞】《金匱要略》方劑；肺系疾?。环阶C

《金匱要略》是東漢末年張仲景編撰的論治雜病的一本經(jīng)典著作，被歷代醫(yī)家視為寶典。筆者就《金匱要略》方劑中治療肺系疾病談一談個人體會。

第一個方來源于《痙濕暍》篇的21條。原條文為:“病者一身盡疼，發(fā)熱，日晡所劇者，名風(fēng)濕。此病傷于汗出當(dāng)風(fēng)，或久傷取冷所致也。可與麻黃杏仁薏苡甘草湯”。此方原主治雖不屬肺系，但從組方來看是從肺系論治風(fēng)濕。麻黃不入煎僅以湯泡，不伍桂枝而用杏仁，其意不在發(fā)汗而在宣肅肺氣也，肺氣清則上焦?jié)褚嗷＾曹尤室愿实稘B下焦之濁濕,而從小便出。正如劉渡舟先生《濕證論》曰：“吳鞠通的三仁湯是從麻杏苡甘湯發(fā)展而來”。此類患者在現(xiàn)今臨床上所見不鮮，病人感受風(fēng)濕之邪或感風(fēng)之后里熱亢盛迅速熱化。風(fēng)濕熱停聚上焦，阻郁肺氣。證見咳嗽頻作，咽喉不利，咳聲不高，咯白厚之痰等。若咽喉癥狀明顯，筆者常配伍射干、郁金、枇杷葉等。若濕熱之證明顯，?？杉佑没?、通草之類。

第二個方談一談苓桂術(shù)甘湯。此方見于《痰飲咳嗽病》16條：“心下有痰飲，胸脅支滿，目眩，苓桂術(shù)甘湯主之”。“病痰飲者，當(dāng)以溫藥和之”，此句流傳甚廣，被當(dāng)作治療痰飲病的原則。許多文獻(xiàn)用此方來治療支氣管哮喘、肺氣腫等疾病，取得了非常好的效果。但此方應(yīng)該在適用范圍內(nèi)使用。首先考慮病位，“心下”中醫(yī)學(xué)應(yīng)主要指胃脘部。苓桂術(shù)甘湯中茯苓、白術(shù)、甘草三味主歸中焦。故其病位應(yīng)主要在中焦脾胃。其次考慮病性，白術(shù)、甘草健脾益氣，可知中焦脾胃虛弱，為虛證。桂枝和茯苓配伍通陽、化氣、行水，胃內(nèi)有寒水之邪。故本方適用于本虛標(biāo)實之證。筆者認(rèn)為此方治療屬于《素問·咳論》中記載的：“皮毛者，肺之合也，皮毛先受邪氣，邪氣以從其合也。其寒飲食入胃，從肺脈上至于肺則肺寒，肺寒則內(nèi)外合邪，因而客之，則為肺咳”。病機(jī)為外寒內(nèi)飲而兼脾虛?？赏浦朔街委熆人?、哮喘等疾病緩解期，外在寒邪郁閉肺氣癥狀不明顯之時。證見咳嗽不甚，痰液清稀，伴有氣虛脾弱之狀。脾虛不顯或痰飲正盛之時適宜用姜、辛之類以代白術(shù)、甘草。術(shù)草之輩甘補(bǔ)壅氣，不利痰飲之祛除。一再強(qiáng)調(diào)此方用于寒飲之邪，其痰液應(yīng)清稀易吐，正如《內(nèi)經(jīng)》云：“諸病水液，澄澈清冷，皆屬于寒”。若痰液雖白而質(zhì)黏稠，則當(dāng)慎之。王孟英言：“世人但以痰色辨寒熱，每多誤治。”東漢年間人易感寒邪，戰(zhàn)亂年間，飲食供給不足，素體偏于陽虛。而今五運(yùn)六氣有所更，世態(tài)居民有所變。飲食結(jié)構(gòu)以肉為主，烹飪方法偏嗜炙烤，陽明燥氣亢盛者不少，寒邪易從燥化。臨床過程中要隨證而變，不可膠柱鼓瑟過用溫藥。過行溫燥，不僅蒸津生痰，也恐徒傷肺之津液。在臨床使用中如果肺氣郁閉較重，筆者常合用三拗湯，若痰涎較盛可加用三子養(yǎng)親湯。

再談一談麥門冬湯，此方見于《肺痿肺癰咳嗽上氣病脈證并治》的第十條，原文：“火逆上氣,咽喉不利,止逆下氣者,麥門冬湯主之”。肺胃之氣當(dāng)以通降為順，大氣上逆，咽喉不利，出現(xiàn)氣機(jī)逆行向上，必有其原因。《內(nèi)經(jīng)》曰：“諸逆沖上，皆屬于火?！痹凇督饏T要略論注》《金匱懸解》等著作中均作“火逆”，適宜從之。本方重用麥冬，甘寒滋潤，清肺胃之虛熱，少佐半夏辛開痰結(jié)，通降逆氣?！端貑枴そ?jīng)脈別論》中言：“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾。脾氣散精，上歸于肺?！庇纱丝芍⑽笧榻蛞荷芍?。故仲景在方中運(yùn)用了人參、甘草、大棗、粳米，寓“培土生金”之意?！督饏T要略》肺痿有頻頻咳吐涎沫一證，此證宜與苓桂術(shù)甘湯中的咳吐痰液一證鑒別。此證病因既是虛火，虛火熬煉胃中之津，津液必厚濁量少而咳吐頻頻。《素問·至真要大論》病機(jī)十九條：“水液渾濁，皆屬于熱”。從病機(jī)可推知氣火上逆常常導(dǎo)致咽癢、咽干，肺胃陰傷常常導(dǎo)致咳嗽、咯血等癥。據(jù)筆者臨床觀察，某些慢性咽炎患者在使用半夏厚樸湯不效之后轉(zhuǎn)以此方進(jìn)退往往收效滿意。

最后談一談薯蕷丸在肺系疾病中的運(yùn)用體會。此方來源于《虛勞病篇》，因其條文十分簡要，組方又較為龐雜，臨床運(yùn)用很少。筆者在臨床中常常見到一些高齡之人久患慢性支氣管炎、哮喘等疾病。冬季稍感寒必引動其痼疾，經(jīng)過對患者情況的分析，辨證屬于《金匱要略》薯蕷丸證。薯蕷丸中以山藥為君藥，可補(bǔ)脾胃療虛損，配以參、術(shù)、苓、草、姜、棗，坐鎮(zhèn)中州，山藥與干姜一潤一燥，相互制約。中焦健運(yùn)則營衛(wèi)之氣充足，正氣存內(nèi)故可御邪祛邪。脾為生痰之源，脾胃健運(yùn)，痰則無以生。地黃與當(dāng)歸、阿膠相配，補(bǔ)益肝腎精血。此兩組藥先后天兼顧，寓“攘外必先安內(nèi)”之意，更有防止肺病下傳脾腎之“先安未受邪之地”之意。配伍柴胡、防風(fēng)、杏仁、桔?？伸畛庑?，宣暢肺氣。桂、芍相配調(diào)和營衛(wèi)，使衛(wèi)氣外固。全方共奏扶正祛邪、精血共養(yǎng)、氣血同調(diào)之功。筆者常在冬季將此方配成丸方，令患者久久服之，?？商岣呋颊唧w質(zhì)，減少疾病發(fā)生頻率。此方中筆者常以前胡代柴胡，取其下氣之功。常加入蛇床子一味，可有效緩解咽癢一證。

《金匱要略》中很多方劑在肺系疾病治療中都有較好的療效，以上四方是筆者臨床有感之方，僅談及個人體會，希望同道不吝賜教。

(收稿日期2016-02-24)